问诊

,健康评估问诊 谭 丽 玲,诊 断 学,基础医学知识临床医学知识,诊 断 学,物理诊断学实验诊断学,问 查 写,检 验 分 析,物理诊断学,病史采集体格检查病历书写,问诊,为什么问怎么问问什么,问诊inquiry,采集病史检查分析什么诊断如何治疗,为病人解除病痛,问诊学习方法,勤学苦练 学习 体会 学习 练基本功 练习 纠正练习,学习目的,掌握问诊方法与技巧问诊的内容，特别是主诉及现病史问诊的重要性了解特殊情况的问诊技巧,问诊概念,医生通过对患者或相关人员的系统询问获取病史资料，经过综合分析而做出临床判断的一种诊疗方法,问诊概念,全面系统的问诊住院病人重点问诊急诊、门诊病人,问诊重要性,诊治病人的第一步建立良好的医患关系的重要时机为选择相关检查提供线索依据必须掌握的基本功,问诊内容,一般项目 姓名、性别、年龄、婚否、籍贯、民族、工作单位、职业、住址、入院日期、记录日期、病史叙述者、可靠程度（13）主诉（CC，chief complaints） 1.概念:最主要症状或体征 及持续时间（3） 2.书写主诉的注意事项：主要症状或体征 + 持续时间简明扼要多个主诉时，按时间先后顺序书写.,判断主诉书写正误,发热3天，咳嗽1月关节痛10年，心悸5年，双下肢水肿糖尿病3年反复上腹痛2年，黑便1天体检发现肺部包块1周,现病史（history of present illness）,起病情况与患病时间主要症状的特点病因与诱因病情的发展与演变伴随症状诊治经过病程中的一般情况,既往史（past history）,既往健康情况传染病史外伤手术史预防接种史食物药物过敏史输血史系统回顾 systems review,既往史举例,平素体健，否认其他系统疾病史；无肝炎、结核、菌痢等传染病史；1980年行阑尾手术切除术，术后恢复好；无外伤史；幼年按计划接种疫苗；有青霉素皮试过敏史；无食物过敏史；无输血史。,系统回顾,按机体各系统疾病的主要症状询问有循序的询问，避免遗漏医学生对各个系统可能出现的症状和体征的病理生理意义要有清晰的理解,个人史 personal history,社会经历职业与工作条件习惯与嗜好情志状态与冶游史、吸毒史婚姻史月经及生育史,家族史 family history,双亲、兄弟姐妹健康情况有无同类疾病、遗传有关疾病,住院病例示范,住院病历姓名：花 出生地：山东省宁阳县性别：女 职业：退休会计年龄：65岁 入院日期：20021012,10:00民族：汉 记录日期：20021012,15:30婚姻：已 病史陈述人:患者本人主诉：上腹部持续性疼痛15小时，胸骨后闷痛5小时。现病史：病人于昨晚因口渴生吃西红柿一个，约2小时后突感上腹部疼痛，呈烧灼样，不放射，伴有恶心，呕吐56次，呕出物为所进食物和少量黄色苦味液体。自以为是“胃痛”，服胃舒平2片，疼痛无缓解。随又用热水袋局部热敷，自觉疼痛稍有减轻。至今晨4点许仍感上腹部痛，有便意。排便一次，为少量黄色软便。便后突感上腹痛加重，胸骨后持续性刀割样剧痛，伴胸闷难忍，并向左肩背部放射，但无出汗、心悸和呼吸困难，也无呕吐及发热。又自服胃舒平和止痛片，均无效。于上午9点送来我院急症室。心电图示急性前壁心肌梗死。即在急症室静脉推注利多卡因50mg后收住内科病房监护室。内容包括发展情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 既往史：平素身体健康。无高血压病史。无痢疾、病毒性肝炎及结核病史，无肝炎、结核病密切接触史。预防接种史不详。无外科手术史。无输血及药物过敏史。,系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛及呼吸困难。循环系统：无心悸、气短、头晕、心前区痛及下肢水肿史。消化系统：无反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹胀、腹泻及黑便史，无黄疸皮 肤瘙痒史。泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，无夜尿增多以及颜面浮 肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血点，无鼻衄、齿龈出血等。内分泌代谢系统：无食欲亢进、多汗、心悸、手足搐搦史，无烦渴、多饮、多尿、多 食史。运动骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。神经系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干黏膜多发溃疡等。个人史：原籍出生，20年前随丈夫来济南工作。因公去过长春、哈尔滨等地，均为短 暂停留。有吸烟（每日约10支）和饮茶嗜好已15年。不饮酒。1997年2月退休，生活 规律，很少体育锻炼，平时喜食禽蛋、肥肉等。婚姻家庭关系和睦。月经及婚育史：月经1751，经量中等，婚前有痛经史。25岁结婚。丈夫健康。顺产二男一女，长 子及女儿身体健康。次子29岁，3年前曾患“嗜伊红细胞增多症”，现已痊愈。家族史：父母均已病故，父于15年前因患“高血压病并脑溢血”病故；母5年前患“食管癌”， 在当地医院手术治疗,1年后因癌肿复发病故。,体格检查T 37 P 84次/分 R 20次/分 BP 148/102mmHg一般情况尚好，发育正常，营养良好，超力型，自主体位，精神忧郁，痛苦表情，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜：无水肿、黄染及蜘蛛痣，无疤痕、皮疹、皮下结节、出血点及淤斑。浅表淋巴结：全身前表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分部均匀，两鬓发白。眼：眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄 染，角膜透明，瞳孔正常大小，等大形圆，对光反射存在，无视野缺损。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：通气良好，无分泌物，鼻窦无压痛。口腔：口唇无紫绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊黏膜无出血点，咽部无充血， 两侧扁桃体无肿大，悬壅垂居中，声音无嘶哑。颈部：对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸部：胸廓对称，胸式呼吸，两侧乳房未触及包块。肺脏:望诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙无增宽。触诊：胸骨无压痛，两侧语颤无差别，无胸膜摩擦感。,叩诊：两肺呈清音,肺下界正常。听诊: 两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音，两侧语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，无弥散性搏动。触诊：心尖搏动位置与视诊相同，无震颤及心包摩擦感。右（cm） 肋间 左（cm） 2.5 4 6 9锁骨中线距正中线8.5cm叩诊：心浊音界正常，如右表。听诊：心率84次/分，心率规整，心尖第一心音减弱，在心尖区和主动脉瓣区可听到2/6吹风样收缩期杂音，不传导，无心音分裂，无心包摩擦音，A2P2。血管检查：桡动脉：脉率84次/分，脉率规整，血管壁中等硬度。周围血管征：无毛细血管搏动征，无股动脉枪击音。 腹部：望诊：平坦，对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：柔软，无压痛及反跳痛，未触及肝、脾、肾及其他包块，无移动性浊音。叩诊：呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，未听到血管杂音。外生殖器：未发现异常。肛门及直肠：无疤痕及溃疡，无痔核。脊柱：无畸形，无叩压痛，运动正常。四肢：无畸形，肌力、肌张力正常，关节无红肿，运动自如。双下肢无水肿、静脉曲张。,神经系统：痛、温、触觉、关节位置觉正常。肌肉无萎缩、无瘫痪，无共济失调。腹壁反射、跖反射正常。二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常存在。Hoffmann氏征、Babinski氏征、脑膜刺激征阴性。辅助检查检查日期 项目 结果20021012 血常规 Hb 126gL，RBC 471012L，WBC 112109L,N 081，L 016，M 002。同上 血沉 30mm/h。同上 尿常规 正常同上 心电图 电轴-300，低电压，V1V5呈QS波,ST抬高0203mV。病历摘要病人花，女，65岁，退休会计。因持续性上腹痛15小时，胸骨后刀割样痛并向左肩背部放射和伴胸闷5小时，于2002年10月12日上午10点急症入院。查体：BP l48102mmHg，心率84次分，律整，心尖第一心音减低。血沉30mmh。心电图示急性前壁心肌梗死。初步诊断： (1)急性前壁心肌梗死。（心功能killip分级） (2)高血压病(3期)。 （危险分层） 高史,问诊方法及技巧,友善举止礼节性交谈开始有耐心、善启发、忌诱导、会整理危重、意识不清、小儿等由最了解病情者代述,特殊情况问诊技巧,危重或晚期者：高度精炼、亲切真诚、恰当中肯、详情后补老年人：简单易懂、仔细重复、注意判断儿童：亲切和蔼、注意细节、边谈边查（察）多话唠叨：限定主题、巧妙打断、礼貌