类风湿关节炎的康复进展

类风湿关节炎康 复 治 疗 进 展,河南中医学院一附院,病例：刘某，女，55岁，农民，诉：双手指近端指间关节和腕关节疼痛、僵硬，10年余，膝关节肿痛6年。患者10年前夏季常睡在潮湿的地板上，固受风寒潮湿，而致全身酸困乏力，膝关节发凉疼痛、肿胀，6年来膝关节活动障碍，不能下蹲，行走困难，经服多种中医药，效果不佳，来我院诊治。证 见：身体虚弱，体型消瘦，膝关节肿大、变形，舌质暗淡，舌薄白腻，脉炫紧，无家族遗传史没过敏史。化 验：RF阳性，ESR48（20）mm/L，CRP（10）10mm/L。X拍片：双膝关节炎，骨质疏松，双指间关节炎。,概 述,美国风湿病学会（ACR）分类,I 弥漫性结缔组织病类风湿性关节炎系统性红斑狼疮硬皮病弥漫性筋膜炎多肌炎系统性血管炎干燥综合征,II 血清阴性脊柱病强直性脊柱炎赖特综合征银屑病性关节炎炎性肠病性关节炎,ACR 分类,III 感染风湿征骨感染关节感染骨关节结核肌肉感染感染后风湿病,IV 骨软骨疾病骨关节病骨质疏松佝偻病与骨质软化增生性骨关节病缺血性骨坏死髌骨软化肋软骨炎致密性骨炎先天性髋发育不良,ACR 分类,V 合并代谢、内分泌、血液病的风湿病 VI 合并遗传、先天、代谢缺陷的风湿性综合征痛风血友病性关节病马方（Marfan）综合怔高脂质血症糖尿病甲亢、甲减艾滋病进行性骨化性肌炎,ACR 分类,VII 肿瘤样疾病原发性：骨囊肿、血管肉瘤、滑膜肉瘤、骨软骨瘤骨髓瘤性关节病继发性：骨转移瘤白血病性关节病癌肿性关节炎,VIII 神经血管疾病半身不遂性关节病胸、腰椎椎管狭窄怔肋间神经痛坐骨神经痛神经源性关节炎挤压综合征反射性交感神经营养不良综合怔闭塞性脉管炎雷诺病,ACR 分类,IX 关节外疾病滑囊炎肌腱病肌腱末端病-附着点炎跟腱炎半月板损伤颈椎病椎间盘突出症慢性腰背痛肌筋膜炎纤维肌痛综合征,X 有关节表现的 风湿性病复发性风湿病间歇性关节积水大骨结病创伤性关节炎,类风湿性关节炎（RA）,定义：是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫病。,发病特点,低死亡率,2年50% 3年70%,高发病率高致残率,一低,二高,1/5 每5个卧床者就有1个关节炎2/3 成人RA功能障碍1/5 幼年RA成年后畸形140亿/年美国初步统计,流行病学,中国患病率：0.32-0.36%欧美国家患病率：1%25-55岁常发生是我国人群丧失劳动力和致残的主要病因之一,病理,特征性的病理变化：非特异性滑膜炎症。滑膜细胞释放白介素和生长因子所介导的由巨噬细胞、单核细胞所产生的白介素 促进花生四烯酸代谢为白三烯、前列腺素和血管胺等炎症介质 从而促使滑膜炎症发生。,类风湿关节炎RA,是以慢性对称性多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病 病因不明主要累及任何有滑膜的关节、韧带、肌腱、骨骼、心、肺及血管,关节病理过程：滑膜炎软骨破坏骨破坏关节强直、畸形和运动功能障碍。发病率由0.1%-5.7%不等男女比1:4.58,临 床 特 征,以腕、手、膝关节受累最常见1.局部症状：关节疼痛、肿胀、僵硬、活动受限，多为对称性。晨僵为其突出特点。2.全身症状：发热，乏力、食欲不振，体重减轻、肌肉酸痛。3.关节外表现：皮下结节、类风湿血管炎、心包炎、胸膜炎等。,诊 断 标 准,1、晨僵持续1小时以上2、客观见有关节肿胀或积液（3个以上）3、手关节（掌指、近指关节或腕关节）的炎症肿胀4、受累关节至少有一处呈左右对称5、类风湿性皮下结节6、血清类风湿因子阳性7、X片检查见关节面有侵蚀和骨质疏松 符合4项者即可诊断,病例：刘某，女，55岁，农民，诉：双手指近端指间关节和腕关节疼痛、僵硬，10年余，膝关节肿痛6年。患者10年前夏季常睡在潮湿的地板上，固受风寒潮湿，而致全身酸困乏力，膝关节发凉疼痛、肿胀，6年来膝关节活动障碍，不能下蹲，行走困难，经服多种中医药，效果不佳，来我院诊治。证 见：身体虚弱，体型消瘦，膝关节肿大、变形，舌质暗淡，舌薄白腻，脉炫紧，无家族遗传史没过敏史。化 验：RF阳性，ESR48（20）mm/L，CRP（10）10mm/L。X拍片：双膝关节炎，骨质疏松，双指间关节炎。,炎症活动性评定,临床指标晨僵关节压痛或运动痛关节肿胀（滑膜肥厚除外）体温握力 实验室指标血沉值 类风湿因子免疫乳胶法测定,康复评定,美国风湿病协会的病残评估标准,级：功能完好，各种活动无困难级：虽有单个或多个关节不适或功能受限，但仍能完成日常生活活动级：功能受限，部分或不能完成正常工作或仅能完成部分生活活动级：大部分或完全功能丧失，需卧床或仅限于依靠轮椅行动，生活自理能力丧失或仅保留极少部分。,类风湿性关节炎病活动性标准,轻度活动 中度活动 明显活动晨僵（小时） 0 1.5 5关节疼痛数 2 12 34关节肿胀数 0 7 23握力男kPa 33.33 18.66 7.33女kPa 23.99 13.33 5.9916.5m（50尺）步行秒数 9 13 27血沉率mm/h 11 41 92,关节活动范围（ROM）评定肌力、耐力评定,RA早期因韧带和关节囊组织的松弛和其他软组织挛缩而关节活动度减小。晚期因骨性或纤维性强直所致关节活动范围受限。因此要对ROM进行评定，以了解ROM是否已影响日常生活动作的完成，从而确定康复治疗的内容。因受累关节多为指间、掌指、跖趾等，一般的检查难以适用，通常采用握力计法或血压计法评定。一般男低于25.59kPa（192mmHg），女低于19.46kPa（146 mmHg）为握力低下。,疼痛评定（Fuchs定量关节指数）,压痛5级：0：无压痛1：轻微压痛2：按压时肢体有退缩现象3：按压时肢体有躲闪现象4：拒绝按压,肿胀4级 ： 0：正常1：轻微2：局限关节区域3：超出正常关节范围,活动受限5级：0：正常1：活动受限达25%2：活动受限达50%3：活动受限75%4：关节强直,环枢关节半脱位颈椎前屈、短缩、斜颈肩内旋、内收、前屈 肘关节屈曲畸形垂腕、桡偏、尺 偏天鹅颈、纽扣花、垂指髋关节内收外展障碍膝关节内外翻踝内外翻、腓侧偏,畸形分析,心理评定 了解患者焦虑、抑郁、情感冲突等心理及情绪障碍的情况，针对性的进行心理疏导也是康复治疗的一个重要方面。,职业能力/患者家庭/社会经济状况的评定职业能力评定能适时的调整患者工作中的环境和心态，延长工作寿命，有利于患者保持良好心态并缓解经济上的紧张。,生存质量（QOL）评定关节炎影响测定量表 (AIMS）,活动度 体力活动 灵巧度 家务劳动,社会活动 ADL能力 疼痛 抑郁 焦虑,康复治疗,影响RA康复治疗的问题,疼痛多关节受累 对训练耐受性差病情常有反复,个体差异较大，缺少统一的康复模式判定预后困难,康复治疗目的,缓解疼痛消炎退肿保存肌力及关节功能预防及矫正畸形改善生活自理能力增强自信心，缓解心理压力使临床恶化率低于5%提高就业能力，经济改善率提高25%提高生活质量,康复治疗原则 ONE,临床情况病情稳定无全身症状关节无肿胀晨僵小于1小时血沉小于30mm/h粘蛋白值正常停用激素3个月,康复措施加强运动疗法有畸形采用矫形器无畸形预防畸形针对性进行作业治疗多种物理治疗DMARDs,康复治疗原则TWO,临床情况 病情较稳定全身症状不明显关节有或无肿胀晨僵1-2小时血沉60-100mm/h,康复措施在康复医师监护下，保护关节活动范围增强肌力、防止/矫正畸形缓解肌痉挛NSAID+DMARDs选择性物理因子治疗,临床情况 康复措施病情活动 系统抗风湿药物治疗 全身症状明显 卧床休息 常有各种关节外表现 肿胀关节制动晨僵3-4h 适时的关节活动训练血沉大于100mm/h 避免畸形出现C反应蛋白大于30mg 选择性物理治疗（冷疗粘蛋白升高 紫外线、低中频等）,康复治疗原则THREE,康复治疗技术,休息与体位/制动能量技术教育心理治疗物理治疗运动疗法作业治疗-矫形器应用,针灸治疗外科治疗放射治疗生物学治疗疗养地疗法,休息与体位,卧位枕头不宜过高 床垫不宜用软床垫膝下置枕不可时间过久双足避免下垂 站立 头部中位，下颌微收，肩取自然位，腹肌内收，髋、膝、踝均取自然位 坐位 硬垫直角靠椅，椅高为双足平置地面膝呈900屈曲，保持伸屈肌力的平衡,休息与制动,护膝弹力绷带和普通绷带夹板用于急性炎症渗出的关节 起到对局部关节固定和保温的作用,*利 *弊 消肿止痛 关节强直 保持关节功能 功能丧失 解决方法 定时ROM训练,制动的利弊,休息与能量节省技术,每活动或工作30min左右后，短暂的休息，并记录有无关节不适、疲劳等。如在活动中出现关节疼痛或疲劳时，立即调整其活动以减轻症状。 这种方案与完全休息组相比，发现症状改善较明显。,教 育,与临床医师加强联络，向患者宣教有关疾病的知识药物治疗与非药物治疗并举的重要性能量节省技术：1.多个关节受累时，尽可能使用最大的病变关节；2.手指受累尽可能不作强力的抓握或提捏物件；3.尽可能避免常时间保持同一体位不变；4.带重物时，采用带轮小车或滑行，推行不拉行；5.避免作弯腰、牵拉工作，减少常时间步行；6.采取水平位休息，避免长久持续性休息引起关节僵硬；7.避免出现超重、肥胖。,物理疗法,自然界物理疗法 日光浴疗法 空气浴疗法 森林浴疗法海水浴疗洞穴疗法气候疗法矿泉疗法,传统物理疗法针刺疗法温灸：艾条、温针手法：推拿、点穴、捏脊拔罐：火罐、竹罐、药罐医疗体育：气功、五禽戏、八段锦中药外治：药浴、热熨、贴敷、填塞,人工物理疗法,电疗法光疗法声疗法磁疗法热疗法水疗法力学疗法,牵引疗法冷疗法热疗法空气负离子疗法高压氧疗法,物理疗法-冷疗法,冷空气治疗（-200、-300） 用于急性期，降低皮肤和肌肉温度，抑制滑膜中胶原酶活性，提高痛阈，缓解疼痛。 冰袋、冰水浸浴、冷喷等,物理疗法-热疗法,内生热 辐射热 传导热 皮肤及皮下 肌肉浅层 肌肉深层及骨骼,蜡.泥.砂.湿热敷.中药熏蒸,红外线部分可见光,短 波超短波微 波,传导热,蜡疗：适用于亚急性期和稳定期 单一关节：蜡饼 手足：蜡浴，30-40min/1-2d 湿热敷：急性期短时间应用 （少于30min/次/1-2/d）中药熏蒸,辐射热,红外线、红光适用于亚急性、慢性期局部关节照射电光浴20-30-40min/1-2/d,内生热,短波、超短波、微波（高频电疗）急性期：无热量、脉冲形式亚急性、慢性期：II-III临床应用：关节局部透热 肾上腺区透热,物理疗法 -光线疗法,紫外线疗法红外线疗法可见光疗法激光疗法,紫外线（UV）疗法,UVA色素沉着作用 UVB改善局部血液循环、紫外线 镇痛、调节免疫能力 促进VD3的形成 UVC消炎、杀菌、消毒,760nm 400 320 280 180nm IR VL UVA B C,紫外线临床应用,局部照射 关节局部 血管炎（慢性溃疡） 急性期或疼痛较重时全身照射 骨质疏松,物理治疗-牵引疗法,膝关节牵引法适用：膝关节伸屈曲障碍牵引重量： 2-3KG 8-12小时/日中间可休息,手关节的运动,1 手指并拢直立2 掌指关节曲9003 近、末指屈曲9004 分指运动5 对指运动6 握拳揉面团、揉泥团橡皮圈、铁球等,趾关节的运动,综合动作训练,卧位上下肢伸屈运动 手拉床栏行引体向上动作 下肢蹬车动作、直腿伸髋动作等坐位双手叉腰，交替侧弯 手置枕后，上体和头左右旋转 屈膝900，双下肢交替抬起、外展站位上体下弯、伸直，反复,肌力和耐力训练,在不引起疼痛的范围内进行短时间的轻柔的抗阻练习，并和休息交替进行。任何活动不应引起疲劳，若出现疲劳则需要较长时间的休息。在类风湿关节炎III、IV时，为防止肌肉萎缩应练习抗阻运动。,作业疗法-矫形器的应用,手指制动器用于关节变形的初期，可防止指关节继续屈曲变形,矫形器的应用,固定性腕部矫正器,矫形器的应用,手尺侧偏矫正器,下肢矫形器,据统计80%的RA患者有明显的脚病，主要表现足外翻、跖趾关节半脱位、脚趾上翘等。足外翻的矫行器,外科治疗 放射治疗,常用手术方法 滑膜切除术 关节形成术 软组织松解术 关节融合术 关节镜下微创手术,Smyth“金字塔”方案,强直性脊柱炎,定义：以中轴关节包括骶髂关节、肋椎关节及周围组织的慢性、进行性炎症为主的全身性自身免疫病。流行病学：HLA-B27 90% 正常人 4-8% 15-35岁男青年好发；男女 9:1,临床特点,特点：先侵及骶髂关节，再逐渐侵犯腰椎、胸椎、颈椎表现及诊断：1）初起时下腰部疼痛不