手术相关AKI

手术相关急性肾损伤,急性肾损伤（AKI） 的定义、分期及流行病学围手术AKI 的影响因素常见手术相关AKI围手术AKI的综合防治,AKI综合征：肾功能突然减退或少尿、无尿增加患者短期或长期的病死率进展为慢性肾脏病（CKD）,2013肾脏病日防治急性肾损伤,全球发病率,加强认识,近年来，随着外科手术数量的提升和危重患者的增加，术后各种并发症的发生概率也在随之增加。急性肾损伤（AKI）是心肺旁路（CPB）术后最为严重并发症之一发生率约为医院获得性AKI患者的18%-47%其中主要是肾前性，占90%围手术期仍是AKI最常见的发病期心脏外科手术后AKI透析患者死亡率可高达 60%,发生AKI取决于,外科手术的类型患者本身手术的实施情况,中国AKI的发生率和死亡率,2008-2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共 51 篇,手术类型与AKI发病率和死亡率,实用临床医药杂志,2003,7:131-134.,各种原因所致AKI比例,Uchino S, Kellum J, Bellomo R, et al.: Acute renal failure in critically ill patients: A multinational, multicenter study. JAMA 2005; 294:813-818.,Taber SS, Mueller BA. Drug-associated renal dysfunction. Crit Care Clin 2006;22:357374.,高居第二位,各种手术合并AKI的发病率和死亡率,ANZ J Surg,2003;73:144-153.,在这种情况下：外科手术入球小动脉降低GFR其他损伤：感染、重复手术、败血症、 易发生AKI肾毒性药物、循环容量缺乏、心力衰竭,符合以下情况之一者即可被诊断为AKI：48小时内Scr升高超过26.5mol/L(0.3mg/dl)；Scr升高超过基线1.5倍确认或推测7天内发生；尿量0.5ml/（kgh），且持续6小时以上。 单用尿量改变作为判断标准时，需要除外尿路梗阻及其它导致尿量减少的原因,采用KDIGO推荐的定义和分期标准,Guideline：AKI的定义与分期,2012年KDIGO AKI 指南,AKI的RIFLE诊断标准,2004年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工作组制定按急性肾损伤的程度分层进行分类 危险（Risk） 损伤（Injury） 衰竭（Failure） 肾功能丧失（Loss of kidney function） 终末期肾脏病（End-stage kidney disease）,Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R204,AKI的RIFLE分类标准,Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R204,修订的RIFLE标准AKIN（2007）,有资料报告，既便很小（0.3mg/dl）幅度的血清肌酐值增高也会影响预后为了增加诊断敏感性，Acute Kidney Injury Network 对RIFLE作了修订，制定了AKIN标准,Mehta RL, et al. Crit Care 2007； 11：R31,Modified RIFLE as Proposed by AKIN,RIFLE & AKIN,围手术期 AKI,相关概念：围手术期：是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，术前57天至术后712天。手术后急性肾损伤（PO-AKI）： 指术后72小时Scr50%，Ccr50%。 若伴有CRF者Ccr15%也可确诊。 PO-AKI结局 ：住院周期延长；死亡率增高50%； 许多患者需维持性肾脏替代治疗,麻醉、手术操作的影响，血流动力学不稳定。手术期间是肾脏遭受缺血打击的高峰时期。肾脏极为特殊的血管结构，使其受缺血性打击较其他重要器官发生早。,围手术期AKI启动的病理生理,Prowle, J. R. et al. Nat. Rev. Nephrol. 6, 107115 (2010),肾血流分布： 皮质94%，外髓层5%，内髓层不到1%组织氧分压呈瀑布式下降： 皮质层-内髓层组织氧分压： 皮质层100mmHg，外髓层50mmHg，内髓层仅10 mmHg（细胞线粒体生产ATP的工作氧分压为58mmHg）,内髓层的肾小管上皮细胞 处于易受缺氧打击的边缘！,围手术AKI的影响因素,术前因素,术后因素,术中因素,术前危险因素,Pre-operative RF高龄糖尿病慢性阻塞性肺疾病心功能衰竭心脏手术病史慢性肾脏病外周血管病变,水电解质紊乱有效循环血量不足低蛋白血症低血压恶性肿瘤肾毒性药物,术中危险因素,Intra-operative RF麻醉药物血流动力学不稳定血成分破坏微血栓形成有效循环血量不足 横纹肌溶解综合征缺氧、肾组织水肿血管造影剂使用,麻醉药物：吸入麻醉药：对肾功能有不同程度影响（甲氧氟烷损伤肾小管细胞）静脉麻醉药：硫喷妥钠（心输出量肾血流量 ） 氯胺酮（交感神经肾血管收缩） 氯丙嗪（利尿作用）肌松药：去极化肌松药(琥珀胆碱)，血钾 非去极化类药物（经肾脏排泄）,术后危险因素,Post-operative RF心血管疾病并发症心脏术后低心排脓毒血症肾血管痉挛药物稀释性利尿作用肾毒性药物器官移植后,常见手术相关AKI肝移植术后AKI,定义：术前肾功能正常者，术后Scr132umol/L 和（或 ）BUN18mmol/L； 术前肾功能异常者，术后Scr和（或）BUN升高50% 以上。原因：术前肾功能已经有损害 术中肾脏低灌注 术后急性疾病状态（移植物衰竭、脓毒血 症、肾毒性药物）,肝移植术后AKI,预防措施避免低血压维持围手术期尿量减少CsA/FK506浓度升高对肾脏影响避免肾毒性抗生素,常见手术相关AKI体外循环术后发生的AKI,心肺手术所常用的体外循环术后AKI 较多，发生率约1-5%，死亡率可达40-80%。肾缺血和ATN 仍然是主要机制。,体外循环术后发生的AKI,体外循环术后发生的AKI,诊断标准尿量减少:50mg/L或持续25mg/L ,Scr升高0.5mg/L或持续2mg/L ; 电解质和酸碱平衡紊乱:高钾、低钠、低钙血症,代谢性酸中毒; 尿糖、- 微球蛋白的出现提示肾功能损害。,体外循环术后AKI影响因素多，进展迅速；超早期诊断与处理对患者预后十分重要；须适当放宽诊断标准。,围手术AKI的综合防治,由于目前没有特异性治疗措施可以逆转AKI，所以，早期的识别和管理至关重要实际上，识别处于AKI风险的或有前期临床表现的AKI患者，比已经确诊为AKI患者有更好的临床结局,AKI早期诊断的生物标志物研究,NGAL：中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白； KIM-1：肾损伤分子-1； CystatinC：光抑素 C；,目前关于AKI生物标志物的研究,Coca SG. Kidney International 2008,73: 10081016,AKI和AKI高风险患者总的管理原则,KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则,KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138,围手术AKI治疗,监测肌酐、尿量合理补液、利尿 非失血性休克：等张晶体，非胶体 血管收缩性休克：补液加升压 围手术期和脓毒血症休克：血流动力学和氧合参数管理 方案营养管理：保证热量和蛋白摄入限制肾毒性药物：如抗生素必要时行肾脏替代治疗（RRT）,AKI其它治疗原则-扩容与利尿,存在AKI风险或已经发生AKI的病人，在没有失血性休克的证据时，建议使用等张晶体液而不是胶体液（白蛋白或淀粉类液体）作为扩张血容量的起始治疗 推荐不要使用利尿剂预防AKI除治疗高容量负荷外，建议不要使用利尿剂来治疗AKI,KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138,AKI其它治疗原则-药物治疗,推荐不使用低剂量多巴胺预防或治疗AKI建议不使用非诺多泮来预防或治疗AKI建议不使用心房钠尿肽预防或治疗AKI 推荐不使用重组人胰岛素样生长因子（rhIGF-1）预防或治疗AKI 建议对低血压的重症病人不要使用乙酰半胱氨酸（NAC）来预防AKI,KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138,围手术AKI的营养,循证医学证据：负氮平衡不利于AKI预后； 肠内营养能改善预后； 建立中央静脉营养补给。,肾脏替代治疗,RRT开始指征 (1B),生化指标适应症,临床适应症,KDIGO.Kidney Int 2012,2(1):1-138,当AKI作为多脏器功能衰竭的一部分，需要提前进入肾脏替代治疗(1C)AKI患者临床症状改善并出现肾功能恢复的早期征象应适当推迟RRT(1D)过早行RRT带来的问题静脉血栓的形成导管相关