心电监护的临床应用

心电监护的临床应用,一、心电监护的发展二、心电监护的重要性三、心电监护的效益四、心电监护的使用方法五、心电监护的对象六、心电监护的临床意义,一、心电监护的发展及设施,早年冠心病监护（CCU）及外科手术后加强观测病房（ICU）的经验证明，经过监护加强治疗，使危重病人存活率大大提高，从而促进了其他各专业专科病种监护病房的发展，如：心电监护、呼吸监护、脑卒中监护、创伤疾病的监护、中毒疾病的监护、肾脏疾病的监护、烧伤监护、新生儿监护及休克监护等。监护病房可以做为一个独立的一户单位，也可附设在有关科室的病房内，监护内容要根据所监护的病种要求而定。 现有床旁监护、遥测监护、中央监护及远程监护等。,监护病床床位不易过多，一般一至四张，有利于观测病人，监测病房同时设有办公室、治疗室及抢救复苏设施。如：除颤器、人工呼吸机、吸痰器、抢救车、吸氧等设施。 各项监护设施必须确保良好的接地，否则，微小的陋电及可通过连接病人的导线、导管进入人体，造成致命的心室颤动。（不需接地线者例外）,医师主持监护病房工作，护士无疑担负着主要监护工作及第一线抢救，医护合作，因此，监护病房护士必须经过严格训练，有良好的理论基础，掌握监护技术及实际工作能力，应懂得识别各种异常监护信号，如：心电图的改变、呼吸改变、血压变化、血氧饱合度的变化。懂得分析它们的临床意义，做出第一步治疗决定，应能正确的操作各种设施。如：电除颤、心肺复苏的抢救等。,二、心电监护的重要性,心血管系统监测及各种重症监测在诊疗过程中是非常重要的，有利于疾病的早发现、早诊断、早治疗，不至于造成漏诊及延误治疗，如：我科一病人患急性心肌梗塞，在遥测心电监护中发现，病人心率成室颤，随即开展抢救，心肺复苏，电除颤三次，病人心跳恢复，经过后期治疗，病人全愈出院。受到患者家属及在场人员的好评。如无监护，不能早期发现病情，就会延误治疗，造成死亡。这样，还有多例等。,总结：早发现 早诊断 早治疗 早治愈 早出院,三、心电监护的效益,因心电监护临床应用的优点会对医生及患者及家属带来重视，因治疗的及时病人会要求监护，医师会重视应用监护，如不应用会造成病情的延误治疗，会引起医疗纠纷。 因心电监护的应用同时会增加了社会效益及经济效益，望广大医护人员要重视监护的应用，同时要会用。如：专项监护等。,四、心电监护的使用方法,1核对病人，解释目的。2安置舒适体位。3连接监护仪电源，打开主机开关。4无创血压监测：选择合适的部位，绑血压计袖带；有标志的箭头指向肱动脉搏动处。按测量键（NIBPSTART）；设定测量间隔时间（TIME INTERVAL）。5心电监测：暴露胸部，正确定位（必要时放置电极片处用材林5%乙醇清洁），粘贴电极片；连接心电导联线；,正确安放电极位置：（1）三电极（综合导联）负极（红）：右锁骨中点下缘；正极（黄）：左腋前线第四肋间；接地电极（黑）：剑突下偏右。（2）五电极右上（RL）：胸骨右缘锁骨中线第一肋间；左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第一肋间；右下（RL）：右锁骨中线剑突水平处；左下（LL）：左锁骨中线剑突水平处；胸导（C）：胸骨左缘第四肋间。选择P、QRS、T波显示较清晰的导联；调节振幅。,6.监测SpO2：将SpO2传感器安放在病人身体的合适部位。红点照指甲，与血压计袖带相反。 7.其它监测：呼吸、体温等。 8.根据病人情况，设定各报警限（ALARM），打开报警系统。 9.调至主屏。监测异常心电图并记录。 10.停止监护： 向病人解释； 关闭监护仪； 撤除导联线及电极、血压计袖带等； 清洁皮肤，安置病人。 11、终末处理,心电监护仪使用中易忽略的问题,随着监护仪器的普遍应用，监护技术的日益提高；大部分护理人员在操作中均会按照厂家所规定的程序使用。但有几点需引起同行注意，避免使用中的不妥；使监护仪更好地服务于临床。,1 血压监测中易忽略的方面 1.1 袖带应多备，数量充足，型号齐全且消毒备用。做到专人专用。即使仪器不足，相邻床位之间共用一台监护仪，袖带也需固定应用，测量时更换袖带接头部分即可。可有效避免交叉感染，且防止由此给患者及其亲属造成的心理上的不适。 1.2 连续监测的患者，必须做到每班放松1-2次。病情允许时，最好间隔6-8h更换监测部位一次。防止连续监测同一部位，给患者造成的不必要的皮肤损伤。,1.3 连续使用3天以上的病人，注意袖带的更换、清洁、消毒。既可防止异味又可增加舒适度。 1.4 袖带尼龙扣松懈时，应及时更换、补修。以防增加误差。 1.5 成人、儿童测量时，注意袖带、压力值的选择调节，避免混淆。 1.6 病人在躁动、肢体痉挛时所测值有很大误差勿过频测量。严重休克、心率小于每分40次；大于每分200次时；所测结果需与人工测量结果相比较，结合临床观察。,2 血氧饱和度、心率测量中易忽略的方面 2.1 尽可能专人专用，每班用75酒精棉球消毒一次；每1-2h更换一次部位；防止指(趾)端血循环障碍引起的青紫、红肿现象发生。尽量测量指端，病情不允许时测趾端。血压监测与探头不在一侧肢体为佳，否则互有影响。 2.2 注意爱护探头；用胶布固定；以免碰撞、脱落、损坏；造成不必要的浪费。,3 体温监测中易忽略的方面 3.1 肛温探头应用时病人颇感不适；非必须时可用水银体温计。 3.2 不用时，与监护仪及时分离。严格清洁消毒。,4 心电导联监测中易忽略的方面 4.1 电极片长期应用易脱落，影响准确性及监测质量。3-4d更换一次；并注意皮肤的清洁、消毒。 4.2 监护中发现严重异常时，最好请专业心电图室人员复查、诊断；提高诊断准确率。,5 做好患者、亲属的解释工作,5.1 大部分患者、亲属对监护仪均会有很大程度的好奇心、神秘感、依赖感。监护仪的丝毫变化都会引起其不安、恐慌。重症病人更是如此。在应用之始最好就做好充分、必要的解释。避免引发纠纷，干扰紧张、有序的护理工作，影响护患关系。专业性强，又很难解释清的，不妨婉转拒绝，有问必答并不适合此时。,5.2 嘱咐患者、亲属不应擅自应用、调节监护仪，造成仪器的损坏。 总之，监护仪以其准确性高、方便、实用日益受到医护人员及其患者、亲属的喜爱、依赖。只要应用中注意正确操作，细微方面的保养、使用、爱护，相信会给医护人员带来吏多的方便。,心电监护仪使用常规,( 一 ) 使用对象： 凡是病情危重需要进行持续不间断的监测心搏的频率、节律与体温、呼吸、血压、脉搏及经皮血氧饱和度等患者。,( 二 ) 心电监护操作程序。,1. 准备物品。主要有心电监护仪、心电血压插件联接导线、电极片、生理盐水棉球、配套的血压袖带。 2. 操作程序如下： 3. 连接心电监护仪电源。 4. 将患者平卧式半卧住。 5. 打开主开关。 6. 用生理盐水棉球擦拭患者胸部贴电极处皮肤。 7. 贴电极片 ( 巳有导电糊 ) 连接心电导联线，屏幕上心电示波出现，按 ECG( 心电图 ) 一菜单栏 LEAD( 连接导联 ) 按 ALARM( 报警 ) 。,( 三 ) 通常使用心电监护仪时用的电极以及各电极安放的位置：,有五个电极安放位置如下。 右上 (RA) ：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。 右下 (RL) ：右锁骨中线剑突水平处。 中间 (C) ：胸骨左缘第四肋间。 在上 (LA) ：胸骨左缘锁骨中线第一肋间， 左下 (LL) ：左锁骨中线剑突水平处。,( 四 ) 监护系统临监测心电图时主要观察指标。,1. 定时观察并记录心率和心律。 2. 观察是否有 P 波， p 波的形态、高度和宽度如何。 3. 测量 p 一 R 间期、 QT 间期。 4. 观察 QRS 波形是否正常，有无“漏搏”。 5. 观察 T 波是否正常。 6. 注意有无异常波形出现。,( 五 ) 注意事项,1. 若存在规则的心房活动，则应选择 P 波显示良好的导联。 2. QRS 振幅应 0.5mV ，以能触发心率计数。 3. 心电监护只是为了监测心率、心律变化，若需分析 ST 段异常式更详细地观察心电图变化，应做常规导联心电图。,血压监测：,1. 主要功能：它分为自动监测，手动监测和持续监测及报警装置。手动监测是随时使用随时启动 START 键；自动监测时可定时，人工设置同期，机器可自动按设定时间监测；设置持续监测时，机器持续监测数分钟，一般为 5 分钟。机器在这 5 分钟内不断充气、放气，直至测出结果。,2. 使用血压监测仪时应注意以下： 首先，应注意每次测量时应将袖带内残余气体排尽，以免影响测量结果。 第二，选择好合适的袖带。,经皮血氧饱和度监测：,1.用经皮血氧饱和度监测仪红外线探头固定在患者指 ( 趾 ) 端，监测到患者指 ( 趾 ) 端小动脉搏动时的氧合血红蛋白占血红蛋白的百分比。 2. 注意事项：第一，使用时应固定好探头，尽量使患者安静，以免报警及不显示结果。第二，严重低血压、休克等末梢循环灌注不良时，可影响其结果的准确性。,( 六 ) 注意事项,1. 在监护中出现报警如示波屏上显示一条线或血氧饱和度不显示可考虑： 2. 是否电源线发生故障，或是患者心跳停止。 3. 是否电极或探头脱落。 4. 护士首先观察病人的情况，心率过快是否与液体速度过快，发热或全身燥动有关；心率过慢是否与呼吸暂停，呼吸浅有关。 5. 要排除干扰： _ 6. 患者要静卧，电极板要贴紧。 7. 监护仪要离墙放置。 8. 病床及病员要离开墙壁。 9. 其他电器与监护仪要有一定距离。 10. 地线必须完全接地，避免机器漏电，影响人身安全。 11. 监护仪屏幕每周用 95% 酒精棉球擦拭。,五、监测对象,急性心肌梗塞及疑似病人 急性冠脉综合症 心律失常 心力衰竭 各种休克 术后病人(麻醉后病人) 各种中毒性疾病 不明原因的昏迷等 及各种疾病,六、临床意义,1、心电监护 心电活动可形成连续波形，以准确的评估病人当时的生理状态，不仅可以获得有关心律失常信息而且通过监护仪的某些心电图特征表现，可以发现心肌缺血、心内膜下缺血、ST段水平性或下斜性压低0.1mv,如:发现ST段抬高,则是透壁性心肌梗塞的特征，在监护过程中，一旦发现心肌缺血的改变，若无禁忌症，即可给予小剂量硝酸甘油，以改善冠脉的供血。同时，可给予低分子肝素抗凝，从而早期挽救缺血及坏死心肌。这就是生命，生命来源于时间，来源于监护。,2、动脉血压 动脉血压主要反映心排血量和外周血管总阻力，还间接反映组织器官的灌注，心脏的氧供需平衡及微循环等，而反映循环的标准血压为平均动脉动压。收缩压与舒张压之差为脉压差，其与每搏量、血管顺应性相关，正常范围为：（40+10）mmHg,脉压减小常见于低血容量、心动过速、心包填塞、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄、胸腔积液、腹水等；脉动压增加常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、主动脉狭窄、甲状腺功能亢进、运静脉瘘等。,无创血压监测 包括手动测压法和监护仪自动间断测压法，后者主要采用振荡原理，可定时测定并显示收缩压、舒张压和平均动脉压。收缩压小于60mmHg时，振荡测压仪将失去准确性，故监护仪自动间断测压法不适用于严重的低血压患者。,3、呼吸监测 监护仪从两个电极的胸廓阻抗值测定呼吸，两个电极间的阻抗变化（由于胸廓的活动），在屏幕上产生一道呼吸波。,4、血氧饱和度 血氧饱和度也就是氧和血红蛋白总数的百分比，例如：如在动脉血的红细胞中，占总数百分之九十七的血红蛋白分子与氧结合，则此血液就有百分之九十七的血氧饱和度，监护仪上的血氧饱和度值多数应为百分之九十七。血氧饱和度值显示出形成氧和血红蛋白的携氧血红蛋白分子的百分率。,在临床上，血氧饱和度降低的常见原因包括心排血量减少，血红蛋白氧结合力降低、贫血和组织氧耗增加。在严重感染和感染性休克早期，患者全身组织灌注已发生改变，即使血压、心率、尿量和中心静脉压仍处于正常范围，也可能出现血氧饱和度降低，提示血氧饱和度能较