胰岛素泵指南需更新

中国胰岛素泵治疗指南 沈阳军区总医院 梁琳琅,胰岛素泵疗法（CSII)的临床获益,胰岛素泵治疗（CSII）作为强化治疗的一种，无论对于1型患者还是2型患者，可以带来以下临床获益：强效降糖，推动血糖达标安全降糖，减少低血糖发生平稳降糖，降低血糖波动提高患者生活质量，帮助患者回归正常生活节省胰岛素用量,CSII 模拟生理性胰岛素分泌曲线,Weisberg-Benchell et al. Diabetes Care 2003; 26: 1079-1087,胰岛素泵灵活多变的基础率分段设置,灵活的基础胰岛素输注波形有助于调整基础血糖,胰岛素泵的大剂量输注设置,常规大剂量,方波大剂量,双波大剂量,灵活的餐后胰岛素输注波形有助于调整餐后血糖,平稳降糖 降低血糖波动,CSII治疗下，患者的血糖波动明显小于MDI.,Hoogma RP, et al. Diabet Med. 2006 Feb;23(2):141-7.DeVries JH ,et al. Diabetes Care. 2002 Nov;25(11):2074-80. Hanaire-Broutin H, et al. Diabetes Care. 2000 Sep;23(9):1232-5.,短期胰岛素泵治疗的适应症,1. 1型糖尿病患者（包含LADA ）和长期强化2型DM，控制血糖波动、缩短治疗天数，并为优化胰岛素注射的方案提供参考数据。2型初发患者的短期强化治疗。糖尿病患者围手术期血糖控制。应激性高血糖患者的血糖控制。妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠者。,早期胰岛素强化治疗长期缓解率更高,停药后时间（天）,缓解率（%）,中国新诊断2型糖尿病患者,研究目的：比较短期胰岛素强化治疗（CSII、MDI）和OHA治疗对初诊2型糖尿病患者细胞功能和糖尿病缓解率的影响研究方法：n=382，BMI 25.0 kg/m，FPG 11.2 mmol/L，随机接受CSII、MDI和OHA治疗达到血糖控制目标：FPG6.1、PPG 8.0 （mmol/L）后继续治疗2周后停药在治疗开始前、停药后2天分别检测空腹血糖、胰岛素并进行IVGTT检测10分钟内血浆胰岛素停药后仅饮食运动治疗，并每3个月随访一次，1年后重复IVGTT,Jianping Weng et al. Lancet 2008; 371: 17531760,短期胰岛素泵治疗的适应症,1. 1型糖尿病患者（包含LADA ）和长期强化2型DM，控制血糖波动、缩短治疗天数，并为优化胰岛素注射的方案提供参考数据。2型初发患者的短期强化治疗。糖尿病患者围手术期血糖控制。应激性高血糖患者的血糖控制。妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠者。,短期胰岛素泵治疗的适应症,1. 1型糖尿病患者（包含LADA ）和长期强化2型DM，控制血糖波动、缩短治疗天数，并为优化胰岛素注射的方案提供参考数据。2型初发患者的短期强化治疗。糖尿病患者围手术期血糖控制。应激性高血糖患者的血糖控制。妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠者。,长期胰岛素治疗的适应症,胰岛素泵治疗（CSII）广义上适用于所有需要胰岛素治疗的患者。以下患者可以从胰岛素泵治疗中最大获益：1型糖尿病患者2型糖尿病患者中传统胰岛素治疗无法满意控制血糖者2型糖尿病患者中多次胰岛素注射（MDI）治疗无法满意控制血糖者频发低血糖或具有无感知性低血糖的患者血糖波动大的患者具有黎明现象或苏木杰现象的糖尿病患者不愿意接受多次胰岛素注射的患者由于生活和饮食习惯，无法使用多次胰岛素注射满意控制血糖的患者追求更好的生活质量的患者,目标血糖的设定原则,基本无低血糖发生，糖化血红蛋白6.5%应侧重于安全、灵活的原则,糖化血红蛋白在7.0%-7.5%，甚至7.5%，存在并发症并反复出现低血糖应侧重于安全、稳定的原则,糖化血红蛋白7%应侧重于安全、有效的个体化原则,儿童青少年患者,老年患者,一般人群,12,中国2型糖尿病防治指南(2007版)中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识（征求意见稿）,胰岛素泵的 个体化血糖控制目标,普通糖尿病患者的血糖控制目标,13,中国2型糖尿病防治指南(2010版),计划妊娠的糖尿病妇女的血糖控制目标妊娠期间糖尿病妇女的血糖控制目标,胰岛素泵的 个体化血糖控制目标,14,中国2型糖尿病防治指南(2010版),胰岛素泵的 个体化血糖控制目标,儿童青少年1型糖尿病患者的血糖控制目标儿童青少年2型糖尿病患者的血糖控制目标保持正常生长发育，避免肥胖或超体重FBG7.0mmol /L， HbA1c7.0%,15,中国2型糖尿病防治指南(2010版),胰岛素泵的 个体化血糖控制目标,老年糖尿病患者的血糖控制目标对于身体机能健全，神智清楚，期望寿命超过15年的老年人来说，血糖的控制目标同普通人群标准如果患者合并有其他脏器疾病，身体状况尚可，低血糖较少发生，预期寿命在5-15年间，可放宽至HbA1c8.0%当患者合并重要脏器功能不全，期望寿命少于5年，且有严重或无感知低血糖现象时，HbA1c不超过9.0%即可,16,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识（征求意见稿）,胰岛素泵的 个体化血糖控制目标,住院糖尿病患者的血糖控制目标对于病情稳定，无生命威胁时，空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖10.0mmol/L较合适当患者病情较重，存在生命威胁时，如监护病房的患者，任何时间点的血糖在7.8-10.0mmol/L之间波动即为理想状态此时可能合并微循环障碍，胰岛素泵并不适用，可以改为静脉泵入，这样更加符合生理所需，血糖会得到更加平稳的控制,17,中国胰岛素泵治疗指南2010版,胰岛素泵的 个体化血糖控制目标,糖尿病患者围手术期的血糖控制目标择期手术，术前空腹血糖水平应8.0mmol/L，随机血糖10.0mmol/L术中处理：大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为 5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖大于 6.1mmol/L)，通过持续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在4.5-6.0mmol/L范围内，可改善预后。较为保守的目标6.0-10.0mmol/L在某些情况下更为合适。中、小手术术后血糖应控制在5.0-11.0mmol/L 之间,18,中国2型糖尿病防治指南(2010版),胰岛素泵的 个体化血糖控制目标,糖尿病患者运动前后的血糖控制目标如果运动前血糖低于5.6mmol/L，需加餐易消化的食物，以免运动中发生低血糖反应运动结束以后血糖低于5.6mmol/L（无症状低血糖患者低于6.7mmol/L），可增加运动前加餐量，或者减少运动时的基础胰岛素剂量运动后血糖介于5.6-7.8mmol/L之间（无症状低血糖患者介于6.7-8.9mmol/L之间），则说明运动时的基础量合适，无需调整运动后血糖高于7.8mmol/L（无症状低血糖患者高于8.9mmol/L）时，在排除运动时低血糖后，可于下次运动前增加基础量的泵入,19,中国胰岛素泵治疗指南2010版,胰岛素泵治疗规范2.胰岛素泵使用的胰岛素类型,短效人胰岛素（诺和灵R，优泌林）速效人胰岛素类似物（诺和锐，优泌乐）从作用时间来说，速效胰岛素类此物起效时间10-20min；达峰时间40min,持续作用时间3-5h常规人胰岛素起效时间30min，达峰时间1-3h,持续作用时间8h故基础率的调整需提前2-3小时（短效）或1小时（速效）。,速效胰岛素类似物是目前为止胰岛素泵治疗中的首选胰岛素,血糖监测及胰岛素剂量调整,治疗开始阶段应每天监测48次，建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖。,血糖监测及胰岛素剂量调整（续）,达到治疗目标后每日自我监测血糖24次。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测（CGMS）更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。,胰岛素泵治疗规范3. 剂量设定 -每日胰岛素剂量计算,1. 未接受过胰岛素治疗的患者每日胰岛素剂量根据糖尿病类型设定为：T1DM：一日总量（U）体重（kg）（0.40.5）T2DM：一日总量（U）体重（kg）（0.50.8）,2. 已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）(70%100%),*在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。,应根据患者糖尿病的分型、血糖水平和体重情况确定,胰岛素泵治疗规范3. 剂量设定 -剂量分配,基础输注量 = 全天胰岛素总量（40%60%）初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 分配,胰岛素泵用量分配方法图例,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。,一段法,一段法 是否适合血糖的基本波动规律？,多段法-两段,降低半夜低血糖时基础率,多段法-两段,多段法-两段,多段法三段,多段法多段,正常中国人基础胰岛素分泌的特点设立6段基础率模式,基础率的设置会提前1-2h,CSII初始每日基础率设定方法-6段查表法,35,血糖精细调整原则- 先调基础率，再调大剂量,第一步：先看整体，调整基础率 -与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（30原则） -四前（餐前/睡前）与前一餐后相比，升高超过30mg/dl(1.7mmol/L) 则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率 每次调整0.2-0.4U/h（1型0.05-0.1U/h）第三步：再调大剂量（50原则） -同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增 加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,36,基础率调整举例,某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l,(本)餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l(前)餐后2h目标血糖 1.7mmol/l,调整基础率减少0.1u/h,在调整餐后血糖前， 首先细致地调整基础率， 使它符合人体未进餐时的胰岛素需求或：用CGMS监测， 或：连续查餐前血糖，确认餐前血糖的波动不超标 在基础率调整完毕后，才可以集中进行餐后血糖的调整、精细调整（50原则）,CSII餐前量调整原则,38,某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l,餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l餐后2h目标血糖 2.8mmol/L）,增加餐前大剂量-增加多少？,餐前大剂量举例,敏感系数： 1500原则 短效（常规）胰岛素 1800原则 超短效（速效）胰岛素 定义：注射1单位胰岛素后血糖降低的数值( mmol/L),校正大剂量,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,ISF =,作用：解决任意时间高血糖校正大剂量 =（实测血糖目标血糖）/胰岛素敏感系数,校正大剂量注意事项,餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素”睡前测得高血糖 可50%-80%给予,41,举 例,患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2补充量 = (12 6) / 2 = 3 餐前: 3 u 餐后: 2.4 u 睡前: 1.5 2.4 u,42,总体剂量调节举例,某患，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖。控制目标餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L,胰岛素泵向导,基础量 22u,餐前量 22u,分段基础率,早8u,中7u,晚7u,未用过胰岛素，公斤体重0.44-0.8(0.6),44u,50%,50%,40%,30%,30%,注：儿童需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。,51u 90%,44,8u,早餐前,大剂量,7u,午餐前,1.1,16:00 20:00,0.8,20:00 24:00,0.9,12:00 16:00,7u,1.0,1.3,0.7,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第一天,基础率,输入泵内，第一天的粗调完毕,45,第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体基础量。基础率每个分段都增加0.2-0.4u，大剂量先不动。,第二天的八点血糖是什么样的呢？,46,第三天的八点血糖是什么样的呢？,8u,早餐前,大剂量,7u,午餐前,1.1+0.2+0.2,16:00 20:00,0.8+0.2 +0.2,20:00 24:00,0.9+0.2+0.2,12:00 16:00,7u,1.0+0.3+0.2,1.3+0.3+0.2,0.7+0.2 +0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第三天,基础率,重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。,47,第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用30原则四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率因此可以看到三餐段的基础率需要降低,第四天八点血糖是什么样的呢？,同时由于餐前达到标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量，早餐、午餐大剂量各加一个单位。,48,第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑精细调整大剂量。使用50原则-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加，增加方法即1500/1800原则,第五天的八点血糖是什么样的呢？,8u +1u,早餐前,大剂量,7u+1u+0.5u,午餐前,1.1+0.2+ 0.2-0.1,16:00 20:00,0.8+0.2+ 0.2,20:00 24:00,0.9+0.2+0.2-0.2,12:00 16:00,7u+0.4u,1.0+0.3+0.2-0.1,1.3+0.3+0.2,0.7+0.2+0.2,晚餐前,9:00 12:00,3:00 9:00,0:00 3:00,第五天,基础率,49,血糖达标的同时，血糖波动性得到完满控制,第六天的八点血糖是什么样的呢？,50,总结一下过去的五天胰岛素调整过程,需要调整基础率的情况基础率偏高：夜间发生低血糖；延迟进餐时间或不进食时经常发生餐前低血糖；白天经常出现低血糖基础率偏低：空腹高血糖；餐前高血糖；经常全天高血糖，而明确未发生Somogy现象的；常需要重新计算胰岛素餐前大剂量；常需要补充大剂量纠正高血糖的状态下，需要增加基础率特殊情况基础率：生活中如遇有大量饮酒后、运动量增大或运动时间加长时需要临时减少基础率,胰岛素泵剂量调整的时机,51,胰岛素泵剂量调整的时机,基础率的调整：精细调整基础率时要遵从30原则来计算需要临时增加基础率的情况：体力活动或劳动量较平日大幅度减少糖尿病合并有胃轻瘫的患者进食高热量食物疾病：例如感染发热、精神应激等妇女月经期服用某些药物：如糖皮质激素、抗移植免疫排斥等药物术后禁食状态下给予高热量肠内及肠外营养液等如何设置临时增加基础率平均从每小时增加0.1-0.2U开始，采用短效胰岛素者需提前2-3小时设置该功能，采用超短效胰岛素类似物者应提前1-2小时设置该功能,52,胰岛素泵剂量调整的时机,基础率的调整：精细调整基础率时要遵从30原则来计算需要临时减少基础率的情况剧烈运动时：剧烈运动超过60分钟时快速减肥时气候变化时腹泻：防止低血糖洗热水澡、桑拿浴大量饮酒其他使胰岛素使用量减少的情况如何设置临时减少基础率提前2-3小时（短效胰岛素）或1-2小时（超短效胰岛素）开始降低基础率，一般每小时减少0.1U。临时减少多长时间的基础率需根据减少的原因而定,53,胰岛素泵剂量调整的时机,餐前大剂量调整：需要调整餐前大剂量的情况餐前大剂量偏低餐前大剂量偏高餐前大剂量比例不当如何调整精细调整餐前大剂量时要遵从50原则（每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比改变应小于50mg/dl（2.8mmol/L）,54,胰岛素泵剂量调整的时机,几种常见情况的胰岛素泵剂量调整发生低血糖反复夜间、餐前低血糖及空腹低血糖提示基础率过多，治疗上必须降低相应时间段的基础率，包括此前1-3小时的基础率饮酒后、运动量增加、饮食量减少、各种应激状态解除后必须减少基础率和餐前大剂量胰岛素少数患者由于泵的操作技能不熟练，误将餐前大剂量多输注一次或多次，可通过胰岛素泵的注射记录来确认应激状态需要临时增加胰岛素剂量，包括基础率与追加量,55,胰岛素泵剂量调整的时机,几种常见情况的胰岛素泵剂量调整妇女月经前后由于月经期间性激素的改变，导致胰岛素需要量增加需增加基础率妊娠期：包括妊娠糖