原发性肾小球肾炎0

,原发性肾小球疾病,刘伏友 中南大学湘雅二医院肾脏内科 中南大学肾脏病研究所,典型病例报告- 原发性肾小球肾炎(1),患者,男性, 13岁. 咽痛10天， 浮肿7天入院。 患者10天前受凉感冒后出现咽部疼痛，第三天眼睑浮肿, 后双下肢, 至全身浮肿。尿量无明显减少, 尿色加深, 酱油色尿, 在当地医院给与抗感染和对症支持治疗, 咽痛好转，浮肿消退, 但尿色颜色仍深,为茶水样,有泡沫。遂到我院就诊。 入院体查: BP:145/90mmHg, 咽红, 双侧扁桃体I度肿大, 眼睑, 双下肢轻度凹陷性浮肿。 实验室检查: 血常规: 白细胞: 12.7109/L, Hb:103g/L, 红细胞: 3.91012/L, 尿沉渣：红细胞：满视野，异型：80，均一型：20%， 白细胞：，尿蛋白：，,24小时尿蛋白定量: 1.47g肝功能: 转氨酶正常，白蛋白：32.9g/L肾功能：尿素氮：12.64mmol/L，肌酐：148.9umol/L,尿酸：444.3ummol/L.血脂：甘油三酯：1.57mmo/L，胆固醇：5.29mmol/L 抗链球菌溶血素“o”抗体：787Iu/ml (正常值：0-200)补体C3： 0.39（正常值： 0.85-1.93）， C4： 正常肝炎全套，狼疮全套，凝血全套，血糖均正常 住院诊断：急性肾小球肾炎,典型病例报告- 原发性肾小球肾炎（2）,典型病例报告- 继发性肾小球肾炎（1）,患者，男性，61岁，多食消瘦16年，双下肢浮肿半年入院. 患者于16年前无明显诱因出现多食，口干，但饮水量无明显增多，逐渐消瘦，半月减轻5公斤， 无尿量和夜尿明显增多，在当地确诊为“2型糖尿病”，给予“优降糖，二甲双胍和糖适平”等药物治疗， 血糖控制较好。今年5月份无明显诱因出现双下肢浮肿，夜尿增多，3-8次/晚，尿清亮，泡沫多，以诺和灵50R治疗，血糖控制不佳，仍浮肿。 体查：BP： 160/100mmHg， P： 102次/分， 贫血貌，颜面轻度浮肿， 双肺呼吸音清，无干湿罗音，心界不大，无杂音，心律齐。 腹部移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性浮肿。,化验检查： 白蛋白：20.8g/L, 球蛋白：44.3g/L 肾功能： 尿素氮： 12.45umol/L, 肌酐：314.2umol/L, 24小时尿蛋白定量：8585mg 尿沉渣： 红细胞：25000个/ml， 异型：65，尿蛋白： 肾脏B超： 双肾形态规则，大小正常 尿常规： 尿糖：28mmol/L 血常规：Hb：62g/L，白细胞：8.2109/L, 红细胞： 住院诊断：2型糖尿病 糖尿病肾病,典型病例报告- 继发性肾小球肾炎（2）,一. 原发性肾小球肾炎的社会影响,我们的统计发现成人肾脏疾病仍以原发性肾小球肾炎和肾病为主,其比例由19891997年的70%增至84. 1% , 继发性肾小球肾炎和肾病由24. 7%下降至10%。,许向青等， 中南大学学报(医学版), 2005; 30 (6):733,中南地区,原发性肾脏疾病的发展趋势 慢性肾脏病（chronic kidney disease， CKD）,慢性肾脏病（CKD）是全球性公共健康问题,美国和北欧 一般人群 6.5%- 10%我国40岁以上城市人群 9.4%我国农村一般人群 20.2%,CKD的发生率,国家 年代 人群 调查人数 新发现CKD患者数(%)美国 1988-1994 =20岁 14622 58.7新加坡 1997-2001 成人 189117 89.7香港 2003 =20岁 1703 70.6北京石景山 2004-2005 =18岁 2310 92.7浙江东阳市 2005-2006 =18岁 770 88.6,CKD的流行病学调查,全球经费: 美国: CKD患者的医疗费用占24% 每例透析患者的费用为6.5万美元(约50万 人民币) 肾移植为4万美元(约32万元人民币)全国经费: 每年透析费用估算: 10万/年*6万病人= 60亿/年,CKD对社会经济的影响,世界肾脏日的理由,国际肾脏病学会(ISN)和国际肾脏病基金联合会(IFKF)联合提出倡议: 每年3月份的第二个星期四-世界肾脏病日,三高: 患病率高, 合并心血管疾病率高, 死亡率高三低: 知晓率低, 防治率低, 合并心血管疾病认知率低,关爱健康,呵护肾脏 - 及早诊断,积极预防,二. 肾小球疾病的定义和临床特点,原发性肾小球肾炎(Primary GN) 原发于肾脏,以蛋白尿,血尿,水肿,高血压为特点的一组疾病继发性肾小球肾炎(Secondary GN) 继发全身其他部位,以蛋白尿,血尿,水肿,高血压为特点的一组疾病,肾炎综合征: 蛋白尿,血尿, 水肿,高血压 肾病综合征: 尿蛋白3.5克/24小时 共同特点: 最终发展为CKD,尿毒症,临床特点,血 尿,新鲜尿沉渣相差显微镜检查及其尿红细胞分布曲线有助于区分肾小球源性和非肾小球源性血尿。肾小球疾病血尿可伴有蛋白尿和管型尿。,蛋白尿,选择性蛋白尿： 中分子白蛋白为主，电荷屏障受损，预后较好 非选择性蛋白尿：中大分子混合型蛋白尿，分子和电荷屏障同时受损能够，预后较差。,水肿,肾炎性水肿：上行性水肿，原因是GFR降低所致的球管失衡 肾病性水肿： 下行性水肿， 为大量蛋白尿所致的低蛋白血症,高血压,水钠储留 高肾素 肾内降压物质减少,肾功能损害,急性肾炎可出现一过性肾功能损害，急进性肾炎可导致进行性恶化的肾功能损害慢性肾炎的晚期可出现慢性肾功能不全,临床分类,急性肾小球肾炎(Acute GN)急进性肾小球肾炎(Rapidly progressive GN)慢性肾小球肾炎(Chronic GN)肾病综合症(Nephrotic syndrome)隐匿性肾小球肾炎(latent GN),病理分类（1995年WHO标准）,微小病变性肾病（minimal change nephropathy)局灶性节段性肾小球肾炎(focal segmental GN)弥漫性肾小球肾炎(diffusive GN) 膜性肾病(membranous nephropathy) 增生性肾炎（proliferative GN） 硬化性肾小球肾炎（scleosing GN)4. 未分类的肾小球肾炎（unclassified GN),I.全身性疾病伴发肾小球疾病A.狼疮性肾炎B.IgA肾病(Bergers病)C.亨-肖氏紫癜肾炎(过敏性紫癜)D.抗基底膜肾炎(Goodpasture征候群)E.系统性感染的肾小球病变1.败血症2.感染性心内膜炎3.分流性肾炎4.梅毒5.HIV感染6.乙肝及丙肝7.衣原体感染8.立克次氏体感染F.寄生虫性肾脏病变,(继发性肾小球疾病),II.血管疾病的肾小球病变A.系统性血管炎B.栓塞性微血管病变(HUS及血栓性血小板减少性紫癜)C.肾小球栓塞(血管内凝血)D.良性肾硬化E.恶性肾硬化F.硬皮病(系统性硬化症)III.代谢性疾病的肾小球病变A.糖尿病肾病B.致密物沉积病(DDD)C.淀粉样变D.单克隆免疫球蛋白沉积病E.Fibrillary GNF.Immunotactoid glomerulopathyG.Waldenstrom macroglobulinemiaH.冷球蛋白血症I.肝脏病肾病J.镰状细胞贫血肾病K.肺动脉高压及紫绀性先心病肾病,IV.遗传性肾病A.Alports综合征B.薄基底膜病C.指甲髌综合征D.先天性肾病综合征E.婴儿型肾病综合征F.Fabry病V.其它肾小球疾病 A.妊娠毒血症肾病 B.放射性肾病VI.终末期肾脏病 VII.移植性肾病,三. 原发性肾小球肾炎发病机理,免疫反应炎症反应非免疫因素,体液免疫,循环免疫复合物(CIC) CIC本身特性和比例 抗原,抗体比例 RBC转运CIC的能力 网状内皮细胞系统功能 原位(In situ)免疫复合物形成 肾小球固有成分作为抗原(Goodpasture syndrome) 种植抗原(肝炎病毒),沉积因素,肾,清除因素,发病,不发病,致病抗原,循环免疫复合物的致病机理,难溶、大分子循环免疫复合物,沉积于系膜区,系膜细胞增殖,细胞外基质增多,免疫复合物致病过程,补体系统,补体活化途径 (经典途径, 替代途径, 凝集素途径)C5b-9 (Membrane Attack Complex, MAC)作用,细胞免疫,单核-巨噬细胞淋巴细胞,遗传因素高血压高血脂,非免疫因素,肾小球肾炎肾固有的细胞激活基质改变,免疫复合物沉积,补体活化,细胞介导免疫机制,循环白细胞的流入,遗传因素,持续性炎症,瘢痕形成,炎症消退,对抗炎症的分子和白细胞被清除,细胞因子和生长因子的作用,血流动力学改变，高脂,两种转归,四. 常见原发性肾小球肾炎,1. 急性肾小球肾炎,临床特点,急性肾炎综合征：血尿（70）、蛋白尿、高血压（75）、水肿（7080）、一过性肾损害病因：常见链球菌感染后好发年龄：儿童潜伏期：上呼吸道感染714天, 皮肤感染21天补体下降, 4 8w后可恢复正常,病理改变,电镜：驼峰状电子致密物,急性期：内皮细胞系膜细胞 中性粒细胞单核细胞,鉴别诊断,慢性肾炎急性发作: 1)贫血, 2)肾功能损害, 3)低蛋白血症, 4)慢性肾炎病史急进性肾炎: 1) 中青年, 2)进行性少尿, 3)进行性肾功能损害,病因治疗 对症治疗 抗菌治疗 预后：老人差成年人 儿童 大量蛋白尿、持续高血压和肾 功能受损严重者预后较差,治 疗,2. 急进性肾小球肾炎,急性肾炎综合征表现进行性少尿, 肾功能损害病理：新月体肾炎,临床特点,病理分型,病理分型型：抗肾小球基底膜型型：免疫复合物型型：非免疫复合物型(系统性血管炎),病理,50%以上肾小球囊中有大新月体形成早期为细胞新月体后期为纤维素新月体。,鉴别诊断,急性肾小管坏死急性过敏性间质性肾炎慢性肾炎急性加重继发性急进性肾炎:狼疮性肾炎等血栓性微血管病梗阻性肾病,治疗,强调早期诊断和早期强化治疗血浆置换激素细胞毒药物对症治疗肾脏替代治疗,临床特点: 1) 病史长,或者隐匿性发病 2) 间歇或持续性出现蛋白尿 、血尿 、 水肿、高血压， 3) 不同程度贫血和低蛋白血症 4) 不同程度肾功能损害，.,3. 慢性肾小球肾炎,蛋白尿 1-3g/d 血尿 以增生或局灶硬化者易出现 水肿 轻中度凹陷水肿，多无体腔积液 高血压 肾功能不全时易出现，肾衰者90%以上有 肾功能损害 常伴有贫血,系膜细胞增殖型 膜增殖型 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 硬化性肾小球肾炎,病理类型,临床诊断: 肾炎综合征+临床特点病理诊断: 肾小球硬化,肾小管萎缩,间质纤维化,诊 断,鉴别诊断,隐匿性肾炎慢性肾盂肾炎高血压肾损害狼疮性肾炎遗传性肾炎糖尿病肾病,病因治疗 对症治疗 非特异性消炎 糖皮质激素 免疫抑制剂 其他:中药等,治 疗,4. 肾病综合征,大量蛋白尿（3.5g、天）水肿低蛋白血症（白蛋白3.0/dl）高脂血症,病因诊断,排除继发性： 狼疮肾炎、紫癜肾炎、糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎、感染后肾炎、肿瘤相关性肾炎、肾静脉血栓、肾淀粉样变原发性,病理特征,微小病变型系膜增生性膜性肾病局灶节段性肾小球硬化(FSGS)膜增生性肾炎(MPGN),微小病变（MCD）：大多预后良好好发于儿童，2-6岁最多见，男多于女单用激素大多有效，部分自发缓解少部分有激素依赖或抵抗,一部分易复发,系膜增生性肾炎：占原发NS30%，青壮年好发，男多于女。50%表现为肾综，或为慢性肾炎、隐匿性肾炎轻者对激素、细胞毒药物有效，重者疗效差,膜性肾病（MN）： 好发于中老年男性 顽固性NS 容易出现栓塞 部分有自缓倾向 肾功能缓慢进展 多需合用免疫抑制剂 疗程长,FSGS 顽固性NS 治疗困难 预后差 长疗程激素+免疫抑制剂,好发于男性 AGN或NS 肾功能损害常见 持续低C3血症 治疗困难 四联治疗 预后差,MPGN：,同慢性肾炎治疗,治疗,5.IgA肾病,具有共同免疫病理特征(IgA或IgA为主的免疫球蛋白伴C3颗粒状沉积于肾小球系膜）的一组原发性肾小球疾病。,380岁，青壮年为主20-40岁，男女之比 22.4:1， 起病前多有感染 1)隐匿性肾小球肾炎 几乎均有血尿 2)急性肾炎综合征 10-15% 3)肾病综合征 10-20% 4)慢性肾小球肾炎 5)急进性肾小球肾炎10% 6)ARF10%,临床表现,光镜：主要为系膜增生性肾小球肾炎免疫病理检查：IgA及C3沉积于系膜区电镜检查：块状电子致密物主要沉积于系膜区,病理特征,急性链球菌感染后肾炎薄基膜肾病非IgA系膜增生性肾炎泌尿系感染 继发性IgA肾病（过敏性紫癜性肾炎、肝硬化性肾小球疾病、LN）,鉴别诊断,治疗（1）,急性期治疗 抗感染 新月体肾炎（同急进性肾小球肾炎的治疗）,慢性期治疗 切除扁桃体 单纯血尿：无需治疗 肾病综合征