新生儿窒息复苏培训,修改

,新生儿由宫内环境到宫外环境的生存转变需要适应许多复杂的变化。对大多数新生儿，90%以上的新生儿来说，由宫内到宫外的转变是平顺的。他们需要少许帮助或根本无需帮助就能开始自主且规则的呼吸，并完成从胎儿到新生儿血流模式的转变。但是，有部分（大约10%）新生儿由于各种原因，在转变过程中会遇到很多困难。 10%的新生儿需要帮助才能开始呼吸，其中约有1%新生儿还需要使用各种复苏手段才能存活。由于医护人员细心的评估、熟练的护理和及时的干预可以改善预后。因此，训练有素的医护人员在这种转变中常常起到帮助作用。并可在需要的时候给于恰当干预。这就是我们今天学习的任务。 不论在产房还是在婴儿室，成功复苏的关键是：畅通呼吸道、建立呼吸、恢复循环、药物（ABCD）,评价婴儿需要复苏的指征 保暖新生儿 摆正体位，通畅气道都需要 擦干，刺激呼吸 必要时吸氧有时需要 正压辅助通气 气管插管 胸外按压很少需要 用药,新生儿复苏教程(N R P),第一课: 概述与复苏原理 出生时的 生理变化 复苏流程图 复苏的危险因素所需的设备和人员, 2000 AAP/AHA,哪些婴儿需要复苏,大部分新生儿是有活力的约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 (气管插管、胸外按压和/或用药) 才能存活,胎儿生理,胎儿期肺泡内充满液体在宫内，胎儿依靠胎盘进行气体交换,胎儿生理,胎儿期肺动脉收缩肺血流少血液经动脉导管分流,点击此图放录像,出生后肺和血液循环,肺扩张充气肺泡内液体被吸收,点击此图放录像,肺和血液循环,肺动脉扩张肺血流增加,肺和血液循环,血氧水平升高动脉导管收缩血液流经肺以获得氧气,点击此图放录像,正常的过渡,肺泡内液体被吸收脐动静脉血管收缩致使体循环压力上升肺内血管扩张,生后数秒钟内发生以下变化：,过渡过程中可能出现哪些问题,新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩，阻碍体循环血液的氧合。新生儿各器官持续的灌注和供氧不足可导致脑和其他组织的损伤，甚至死亡。,复苏准备：人员和设备,每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。此人或一个需要时就能立即到场的人需要掌握全套的复苏技术。 预计即将出生的新生儿需要复苏时，产房需要更多的人在场。准备必要的设备打开辐射暖箱电源 检查复苏设备,复苏准备: 高危因素判断,多数情况下可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预计新生儿需要复苏,大部分新生儿是有活力的约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 (气管插管、胸外按压和/或用药) 才能存活,哪些婴儿需要复苏,评估、决策、措施图, 2000 AAP/AHA,快速评估,所有新生儿都需要最初的评估以决定是否需要复苏,窒息新生儿的表现,紫绀心动过缓低血压呼吸抑制肌张力低下呼吸急促,肌张力好伴紫绀,肌张力差伴紫绀,宫内或围产期缺氧,原发性呼吸暂停当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，给予触觉刺激可改善。,继发性呼吸暂停,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气,点击此图放录像,初步复苏（方框A）,保暖摆正头位，必要时清理气道*擦干并刺激呼吸,*羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管,评价,呼吸心率肤色,初步复苏后，进一步的行动基于以下评价：,你有大约30秒钟的时间完成一个复苏步骤并决定是否进行下一个复苏步骤,*此步骤亦可考虑气管插管,呼吸（方框 B）,如果呼吸暂停或心率100次/分，但有紫绀，给予吸氧。如持续紫绀，给予正压人工呼吸。然后，再次评估。,循环（方框C）,在继续正压人工呼吸的同时给予胸外按压* 然后再次评价，如果心率仍 60次/分，进入方框 D,*此处可考虑气管插管,如果充分人工呼吸30秒后心率仍 60 次/分,药物（方框 D）,继续正压人工呼吸和胸外按压的同时使用肾上腺素* ,若充分正压人工呼吸和胸外按压后心率仍 100次/分并且有自主呼吸 停止正压人工呼吸星号 (*)：在几个步骤中均可考虑气管插管时间限制：如果30秒后无改善，进入下一步骤,为何早产儿有更多的危险?,可能缺乏肺表面活性物质呼吸中枢发育不完善散热快，体温调控能力弱有感染的风险容易颅内出血容易出现继发于失血的低血容量肌力弱造成自主呼吸困难组织发育不成熟，易受过度吸氧的伤害,复 苏 后 护 理, 2000 AAP/AHA,决定是否需要复苏 通畅气道，施行初步复苏 复苏有胎粪污染的新生儿 必要时给常压给氧, 2000 AAP/AHA,第二课：复苏的最初步骤,评估新生儿,新生儿出生后应立即考虑以下问题:,评估：呼吸、心率、肤色,新生儿复苏过程中应根据呼吸、心率和肤色来进行决策和行动,初步复苏, 2000 AAP/AHA,保暖,防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,预防体热丢失,早产儿：特殊问题-皮肤薄-皮下组织少-体表面积大额外的步骤-提高室内温度-盖上塑料单, 2000 AAP/AHA,擦干，刺激呼吸，摆位, 2000 AAP/AHA,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放,通畅气道实施初步复苏,按照如下步骤通畅气道新生儿仰卧轻度伸仰颈部“鼻吸气”体位使咽后壁，喉和气管成直线, 2000 AAP/AHA,通畅气道体位, 2000 AAP/AHA,复苏时正确和不正确的头位,先是吸引口腔，然后是鼻子,清理气道: 没有胎粪存在, 2000 AAP/AHA,吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前,处理胎粪, 2000 AAP/AHA,实施初步复苏：有胎粪存在,新生儿无活力：在进行任何步骤之前对新生儿的气管进行清理吸引新生儿有活力：只清理口腔和鼻内的分泌物，如果需要可进行复苏 有活力指：有强力呼吸、肌张力好、 心率100次/分,有胎粪及新生儿是有活力的, 呼吸有力，且 肌张力好，且 心率100次/min 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,如果：,则:, 2000 AAP/AHA,有胎粪及新生儿不是有活力的,气管吸引给氧插入喉镜，用12F或14F的吸引管清理口腔插入气管导管 将气管导管与胎粪吸引管相连退出导管时进行吸引必要时重复操作, 2000 AAP/AHA,处理胎粪,触觉刺激, 2000 AAP/AHA,(刺激新生儿呼吸 的可行方法),触觉刺激,有潜在危害的刺激方法,拍打婴儿背部挤压胸廓将大腿压到腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、或沐浴 摇动, 2000 AAP/AHA,评估：呼吸、心率、肤色,新生儿复苏过程中应根据呼吸、心率和肤色来进行决策和行动,中心性青紫和手足发绀,常压输氧,加热并湿化 (如果较长时间给氧)气流 5 L/min提供足够的氧气直到新生儿肤色红润, 2000 AAP/AHA,常压给氧,如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀，则常压给氧。,充气式气囊flow-inflating bag氧气面罩氧气管, 2000 AAP/AHA,常压给氧,中心性青紫时可应用常压给氧使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧并不可靠,气流充气式气囊和面罩吸氧导管氧气面罩,通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧,2-19A,点击此图放录像,通过氧气面罩常压给氧,2-19C,点击此图放录像,通过氧气管常压给氧,2-19B,点击此图放录像,何时通气 复苏气囊的类型 每种类型气囊的操作 面罩的放置 复苏气囊的故障修理 评估通气效果, 2000 AAP/AHA,第三课: 复苏气囊和面罩的应用,评估：持续紫绀、呼吸暂停、或心率 100,对呼吸暂停的新生儿继续进行触觉刺激是浪费时间对于持续的呼吸暂停应开始进行适当的正压人工呼吸,自动充气气囊,无压缩气源也可充盈 减压阀,优点：,没有密封也会充盈需要储氧器通过面罩来常压给氧不可靠,缺点：, 2000 AAP/AHA,气流充气气囊,输送100%浓度氧 容易确定面罩是否密封良好可感知肺顺应性可用于常压给氧,优点：,要求密封需要气源来充气可能没有一个安全的减压阀门,缺点：, 2000 AAP/AHA,新生儿复苏气囊和面罩的一般特点,气囊的大小 (200 750 mL)氧浓度 90%100%能够避免压力过强面罩大小适宜 (最好有软垫，符合面部解剖形状）, 2000 AAP/AHA,气囊和面罩：设备,面罩：边缘有软垫无软垫形状圆形解剖形大小小大, 2000 AAP/AHA,有软垫的面罩,圆形（左）和解剖形（右）的面罩,气囊和面罩：设备,面罩应覆盖：颏端口鼻, 2000 AAP/AHA,正确（上）和不正确（下）的面罩型号,测试自动充气气囊,是否感觉到压力作用在手上?压力计是否工作？减压阀是否打开？, 2000 AAP/AHA,准备工作,用复苏囊辅助通气之前，选择适当型号的面罩清理呼吸道摆正新生儿头部站在新生儿的一侧或头侧, 2000 AAP/AHA,面部安置气囊和面罩, 2000 AAP/AHA,型号正确的面罩覆盖嘴、鼻子和小部分下颌，不覆盖眼,面部安置气囊和面罩,不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）, 2000 AAP/AHA,正确的放置面罩,面罩的密封性,良好的气体密封性对于正压给氧非常重要。 气流充气气囊需要密封才能充盈 只有密封时挤压气囊肺部才会充气, 2000 AAP/AHA,挤压气囊的力度该多大？,明显的胸廓起伏双侧呼吸音肤色和心率的改善, 2000 AAP/AHA,肺部过度充气,如果婴儿表现出很深的呼吸则： 所用的压力太大 容易造成 气胸, 2000 AAP/AHA,通气频率：每分钟4060次呼吸, 2000 AAP/AHA,大声记数以保证每分钟4060次呼吸,胸廓扩张不良,可能的原因：密封不良气道阻塞压力不足, 2000 AAP/AHA,面罩密封不当可能导致胸廓扩张不良,改善的指征,心率增加肤色改善自发呼吸, 2000 AAP/AHA,持续的气囊面罩通气,应插入胃管以减轻胃扩张。 胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的完全扩张 可能返流并吸入, 2000 AAP/AHA,插入胃管,设备：8F 鼻饲管 20mL 注射器, 2000 AAP/AHA,正确测量长度,正确测量插入胃管的长度,正确测量插入胃管的长度,插入胃管技术,从口腔插入，而不是鼻腔 (继续通气之用)接上20ml注射器，轻轻地将胃内容物吸出取走注射器，使胃管末端对空气开放用胶布将胃管固定于患儿颊部, 2000 AAP/AHA,新生儿无改善,检查氧气、气囊、密封和压力胸廓运动是否正常？是否提供了浓度100%的氧气？ 然后-考虑气管内插管-检查呼吸音；可能为气胸, 2000 AAP/AHA,新生儿无改善,30秒正压通气后心率仍小于 60, 2000 AAP/AHA,胸外按压的指征 胸外按压的操作过程 胸外按压与正压通气相配合 胸外按压的停止, 2000 AAP/AHA,第四课：胸外按压,胸部按压: 指征,经过30秒有效的正压人工呼吸，心率仍低于60次/分,压迫脊柱上方的心脏胸腔内 增加胸腔内压力促进身体重要器官的血液循环,胸外按压, 2000 AAP/AHA,胸外按压时的挤压阶段（上）和放松阶段（下）,胸外按压：,压迫脊柱上方的心脏增加胸腔内的压力使血液循环至重要器官,包括大脑,点击图片,观看录像,胸外按压：（2人操作）,一人 按压胸廓一人 进行通气, 2000 AAP/AHA,胸外按压需要两人共同完成,胸部按压： 需要两个人,一人按压胸部另一人继续正压人工呼吸,胸外按压：方法, 2000 AAP/AHA,拇指法(首选)不易疲劳更好地控制按压深度双指法对于小手更加合适方便脐静脉给药,胸外按压术的比较,拇指法(首选)不易疲劳 较省力较易控制按压的深度双指法对于小手更加合适方便脐静脉给药一名操作者时较方便,胸外按压：拇指或手指的放置,按压胸骨下三分之一段闭开剑突, 2000 AAP/AHA,胸外按压的解剖标志,胸外按压:放好拇指或其他手指的位置,沿肋骨下缘移动手指直至剑突将拇指或其他手指放在胸骨上, 剑突和两乳头连线之间,胸外按压:拇指法,用拇指按压胸骨其他手指支撑背部,胸外按压:拇指法,在按压胸骨的过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气,拇指法,点击图片观看录像,胸外按压：双指法,用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨另一只手托住背部,胸外按压：按压力量和深度,按压的深度应为前后胸直径1/3左右, 2000 AAP/AHA,胸外按压：按压的力度与深度,按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一,胸外按压：手法,下压的持续时间应稍短于放松的时间,胸外按压：方法,下压的时长短于松开的时长, 2000 AAP/AHA,正确的胸外按压（放松期手指不离开胸部）,错误的胸外按压（放松期手指离开胸部）,胸外按压：并发症,肝脏受损肋骨骨折,胸外按压：配合通气, 2000 AAP/AHA,胸外按压与通气间的配合,胸外按压：与正压人工呼吸相配合,一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”,胸外按压：与正压人工呼吸相配合,点击图片观看录像,胸外按压：,经过30s正确的通气和胸外按压后心率仍 38,准备喉镜,物品首先选择适当型号的镜片 早产儿用0号 足月儿用1号检查喉镜光源调节吸引器的负压到100mmHg连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物如需在气管内保留气管导管，经导管内吸引，则准备较小号的吸引管,准备插管,准备复苏装置和面罩打开氧气取听诊器剪胶布及准备固定气管导管,插管的辅助工作,助手的工作准备好器械摆好婴儿体位，固定头部常压给氧吸引给插管者递送导管如插管者需要，压环状软骨,插管的辅助工作,助手的工作两次插管的尝试之间给正压人工呼吸连接气管导管与复苏装置连接CO2 监测器听诊心率，评估是否有改善注意 CO2 监测器颜色的改变听诊呼吸音，观察胸廓运动固定导管,气管插管：上部气道解剖,气管插管：解剖标志,气管插管： 摆放位置,气管插管：左手握持喉镜,气管插管 ：第一步：准备插管,稳定新生儿头部在“鼻吸气位“整个过程中应常压给氧 ,点击图像演示录像,气管插管： 第二步：插入喉镜,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入将舌头推至口腔左边 推进镜片直至其顶端刚超过舌根 ,气管插管： 第三步： 左移镜片,提起整个镜片， 不仅是尖端暴露咽喉区不可用旋转动作 ,气管插管： 第四步：寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V” 向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野,气管插管： 第五步：插入气管导管,沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面如声门关闭，等待其开放插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。操作时间不超过20秒,点击图像演示录像,气管插管： 第六步：撤出喉镜,将导管按在婴儿上腭，撤出喉镜如有金属芯，将其从气管导管中撤出 ,Click on the image to play video,点击图像演示录像,通过气管导管吸引胎粪,当撤出气管导管时，导管内吸引时间不要超过35s。 如未发现胎粪，进行复苏。 如再发现胎粪，检查心率：,如无明显的心动过缓 再次插管吸引如有明显心动过缓进行正压人工呼吸,通过气管导管吸引胎粪,连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。必要时重复插管和吸引，直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。,点击图像演示录像,气管插管： 检查导管位置,显示导管位置正确的体征生命体征改善 （心率、肤色、活动）CO2 检测器检出 CO2 存在有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音 人工呼吸时胃区不扩张,气管插管： 检查导管位置,呼气时，雾气凝结在导管内壁每次呼吸时胸廓都扩张胸片最后确认导管是否在气管里直接观察到导管由声门穿过,如导管位置正确，应观察到：,气管插管：导管在气管内的位置,气管插管： X 线确认,正确 不正确,气管插管： 检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管： 尽管进行正压人工呼吸，新生儿仍紫绀及心动过缓 CO2检测器未发现呼出CO2 未听到良好的双肺呼吸音 可见腹部膨胀 听到胃内有嘈杂声 导管内无雾气 每一次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动,气管插管：导管在气管内的位置,*新生儿体重 750g，仅需插入6cm,插管时的低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外)气管插管时常压给氧插管努力限制在20秒内完成,气管插管的替代方法,喉罩气道,喉罩气道,喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置带有可膨胀边圈的软椭圆型喉罩与弯曲的气道导管连接型号-1 为最小的型号，用于1500g的新生儿,何时考虑使用喉罩气道？,“不能通气及不能插管”颅面异常 (如腭裂）小下颌大舌使用限制 此装置不能从气道内吸引胎粪 当需要胸外按压及气管内给药时，推荐喉罩气道依据尚不充分最好不用于高通气压力，因空气可由喉罩周围的空隙中漏出太大，不宜用于极低体重儿,喉罩气道如何安放？,1.像拿钢笔一样将气道管握在食指，边圈不充气。 2.张开新生儿口腔，并引导喉罩的背部或平坦部紧靠婴儿口腔顶部（硬腭）。喉罩的背部是不开口的部分。3.用你的食指引导喉罩沿着婴儿硬腭进至喉部直到你感觉有阻力 。 4.用你另外一个手保持气道导管的位置，由婴儿口腔撤出食指。,喉罩气道如何安放？,5.用5ml注射器将2-4ml空气注入面罩边圈，使其扩张。6.连接正压装置到15mm接管口上。 将CO2监护仪装在接管口与正压装置之间。7.像固定气管导管一样固定喉罩,点击图像演示录像,第六课 新生儿复苏药物治疗,课程内容 用药指征 放置脐静脉导管的指征 如何插入脐静脉导管 如何给肾上腺素 何时和如何静脉输液扩充血容量,应用肾上腺素的指征,在30sec有效的正压人工呼吸 及30sec胸外按压配合正压人工呼吸_ 共计60sec之后 心率仍 60次/min,肾上腺素是心脏兴奋剂 , 给肾上腺素的指征是：,注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素,肾上腺素：给药途径,气管导管脐静脉, 2000 AAP/AHA,静脉通路的替代方法,气管导管 骨髓内给药 (门诊环境下常用),通过脐静脉给药,静脉给药的最好途径3.5F 或 5F 端孔导管无菌操作,放置脐静脉导管,脐静脉插管,6-5B,通过脐静脉给药,插入导管24cm抽吸有回血早产儿插入导管要浅插入过深可损害肝脏,肾上腺素： 经脐静脉给药,插入2 4 cm抽吸时血液回流早产儿插入深度要浅些插入肝脏可能会造成损伤, 2000 AAP/AHA,正确（左）和错误（右）的脐静脉导管放置,脐静脉插管,6-5A,脐静脉插管,6-5B,肾上腺素：经气管内导管药,直接注入气管内导管可选用5F饲管稀释和 冲洗滴入后行正压通气, 2000 AAP/AHA,肾上腺素可以直接注入气管内导管（左），或者经气管导管内的饲管注入（右）,给肾上腺素,给肾上腺素: 作用，重复给药,肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外周血管的收缩如果需要每隔35分钟可重复给药如首次给药通过气管导管 ，重复给药通过脐静脉,给肾上腺素: 反应不良 (心率 90%早产儿在生后最初几分钟的理想血氧饱和度尚不知道95%的氧饱和度对早产儿可能太高,早产儿用氧,连接脉搏氧饱和度仪和气源将脉搏氧饱和度仪与婴儿连接需要可靠的测氧信号调整氧浓度达到要求（85%-95%）,早产儿的辅助通气,可用与足月儿相同的原则开始正压通气如果婴儿有自主呼吸，心率超过 100 次/min ，但是表现呼吸困难，紫绀或低血氧饱和度，考虑用CPAP应用能达到治疗目的的最小吸气压力预防性给予肺表面活性物质,减少颅脑损伤,操作要轻巧避免垂头仰卧位尽可能避免过高的气道压力根据体格检查、氧饱和度和血气逐渐调节通气策略避免输液速度过快和张力过高,复苏后的特别注意事项,监测和控制血糖监测呼吸暂停、心动过缓、氧饱和度的偏移（高或低）并迅速干预监测和控制氧合和通气如围产期损害明显，考虑延迟喂养警惕感染的发生，无菌操作,第九课伦理道德和临终关怀,课程内容：开始和终止复苏时涉及到的伦理问题如何与新生儿的父母进行