麻醉恢复室管理

麻醉恢复室管理和病人监测治疗,南通市肿瘤医院麻醉科 卞振东,概 述,麻醉后恢复室（recovery room）又称麻醉后监测治疗室（post-anesthesia care unit, PACU），是对手术麻醉后病人进行严密观察和监测，继续治疗直至病人的生命体征恢复稳定的场所。全球第一个恢复室是1923年由Dandy和 Firor 于美国Johnas Hopkins医院成立的，当时是作为神经外科恢复室。1942年Mayo医院建立手术恢复室。时间和实践充分证明PACU能为手术麻醉后病人提供安全和高质量的监测治疗。国内PACU起步较晚，但随着人们对PACU在围手术麻醉期病人管理中所发挥重要作用的认识不断提高，PACU重要性日渐突出。我院PACU于2006年成立，迄今为止已收治病人1000余例，取得了十分满意的临床效果。,建 制,麻醉恢复室设在手术室的半限制区，离手术室较近(运送时间不超过5 min)。采用大房间集中安排床位，护理站设在中央，其床位数根据手术数量和类型而定。床与床之间至少需要1.2 m的空间根据各医院手术种类，可24张手术台设一张恢复床，在发达国家要求为手术台数的1.52倍，以确保手术病人的术后恢复时间，并适应手术台的高利用率病床可随意推动并能升降。也可只设床位，不设床，留患者于车上观察。,人 员,麻醉恢复室由麻醉科主任统一领导，设一名专职医师负责日间治疗，其余时间由值班麻醉科医师兼职。设一名护士长具体负责仪器、物品、药品准备、消毒及护士排班等工作，日常监测及治疗工作由护士执行。 恢复室护士应经过麻醉培训，了解常用全麻药的药理知识，掌握各种监测方法和保持呼吸道通畅的手段。熟练气管插管、拔管，静脉穿刺等操作。,设 备,每一床应备有氧气、吸引器、多个电源插座，吸氧面罩，口鼻咽通气道等。恢复室应具备有喉镜、气管插管、气管切开器械、呼吸机、各种急救药品，分门别类放置整齐，标记明显。,监测项目,每一名患者常用监测包括：连续无创血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度四项。可备有肌松监测，体温监测和呼吸末CO2监测器等。,入室标准,简言之，原则上术后神志、呼吸和保护性反射未恢复正常的全麻（气管内麻醉、静脉麻醉）病人、硬膜外麻醉平面在T5以上和术中病情不稳定的病人皆符合入PACU条件。手术结束时麻醉药作用尚未完全消失，或因手术、麻醉因素引起循环功能不稳定，并经责任麻醉医生确认须送入PACU继续进行监测治疗的患者，术后由责任麻醉医师护送至PACU。,入室治疗措施,1需要恢复的麻醉病人，由麻醉医师和经治的手术医师护送到复苏室，向值班护士介绍病人的基本情况，护士作好入室记录。,入室治疗措施,2入室后常规医嘱：由麻醉医师开具医嘱，内容包括：（1） 吸氧：吸氧量；方式（气管导管内型管、面罩或鼻咽管）； （2） 生命体征监测并记录（视情况515分钟1次）；（3） 气管导管护理；（4） 输血、补液的种类和量及速度（5） 心电监测与否；（6） 用药；（7） 特殊监测。,入室治疗措施,3入室后由麻醉护士负责具体监测、治疗及记录，包括： （1）体温、血压、脉搏、呼吸及SpO2； （2）清醒情况：有无反应、昏睡、清醒 （3）通气情况：人工呼吸包括气管插管、气管切开；自主呼吸包括气管插管、气管切开、口咽通气或鼻咽通气。 （4）出现下列情况应通知麻醉医师：收缩压90mmHg或150 mmHg（参照术前值或波动30mmHg）；呼吸30次/分或10次/分；心率120次/分或60次/分及其它特殊情况。,监测治疗,对进入PACU的病人，即刻进行观察和施行各项监测措施如ECG、BP、HR、R、SpO2等并定时记录，动态评定病人清醒度、循环和呼吸功能、肌张力、皮肤颜色等状况，并进行评分。留观期间若病人病情发生变化或不稳定，须及时对症处理。发生严重的病情变化，应在进行积极处理的同时，通知手术医生以及相关科室医师会诊，共同商定治疗方案。,恢复程度判定,通过对PACU病人肢体活动能力、呼吸、循环、痛觉/神志、末梢颜色等客观指标的评分，正确判定术后病人麻醉恢复程度，并以此作为病人转出PACU的依据。,评分标准,1、活动力： 0分=无自动或在指令下抬头或活动肢体; 1分=能自动或在指令下活动二个肢体和有限制的抬头活动; 2分=能自动或在指令下活动四肢和抬头。2、呼吸： 0分=呼吸暂停，需要辅助呼吸或呼吸器治疗； 1分=呼吸困难或呼吸受限，但有浅而慢的自主呼吸，可能用口咽通气道； 2分=能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和深度正常。,评分标准,3、循环： 0分=非高血压病而血压过分升高，或血压下降（低于麻醉前50 mmHg）； 1分=血压下降低于麻醉前水平2050 mmHg； 2分=血压和脉搏稳定，血压比麻醉前低，但不到20 mmHg（SBP90 mmHg）。,评分标准,4、痛觉、神志： 0分=没有应答或仅对疼痛刺激有反应； 1分=对交谈有反应，但很容易再昏睡； 2分=处于醒觉和警觉状态，能辨认时间地点和人。5、 末梢颜色： 0分=紫绀或呈灰色； 1分=苍白； 2分=红润。,Aldrete评分记录表,出室标准,全麻病人麻醉恢复程度评分满10分时可由PACU转回病房，而对因皮肤颜色较深难以判断的病人来说，总分达8分时也可转回病房。 患者清醒，能正确回答问题。呼吸平静，呼吸道通畅，能主动咳痰，呼吸空气时，SPO2能达95以上或接近术前水平，循环稳定、血压、心率接近术前状态，镇痛效果基本满意。,出室标准,神志清楚，定向能力恢复，平卧时抬头5分钟。能辨认时间地点，能完成指令性动作。肌肉张力恢复正常，无急性麻醉或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、恶心呕吐等。 血压、心率改变不超过术前静息值20%，且维持稳定30分钟以上。心电图正常，无明显的心律失常和ST-T改变。 呼吸道通畅，保护性吞咽、咳嗽反射恢复，不需要口咽或鼻咽通气道，通气功能正常，呼吸频率在1230次/分，能自行咳嗽，排除呼吸道分泌物，PaCO2能保持在手术前正常范围内。面罩吸氧PaO2不低于70mmHg，SpO2不低于95%。 胸、肺X线片无特殊异常，尿量25ml/小时，电解质及血细胞比容在正常范围内。 凡术后在恢复室用过镇静、镇痛药的病人，用药后至少观察30分钟以上，方可转出恢复室。,麻醉恢复室常见并发症,呼吸系统并发症心血管并发症肾脏并发症其他并发症,呼吸系统并发症,（一） 拔管后呼吸不畅 呼吸不畅可发生在到达恢复室前拔管或恢复室后拔管的病人。最常见的原因是舌和咽部软组织后坠造成的呼吸梗阻。处理要点如下： 1. 将颈部后仰并抬起下颌。 2. 将病人置于侧卧位，可以缓解舌根对气道的梗阻。 3. 放置口咽或鼻咽通气管。有时也可将口咽通气管和鼻咽 通气管联合应用。 4. 检查并清除口咽部过多的分泌物，血凝块.被遗忘的外科敷料及其他异物。 5. 如果以上方法均不能解除梗阻，应用100%O2面罩给予辅助呼吸，必要时再进行气管插管。 6. 如气管插管不能成功，应立即施行气管切开或用14号管针行甲膜穿刺。 7. 如为甲状腺. 甲状旁腺，颈动脉及颈部淋巴清扫等手术造成血肿压迫呼吸道，应打开包扎敷料并在必要时拆开伤口，梗阻严重时应行气管插管。,呼吸系统并发症,（二）保留气管插管 部分病人到达恢复室还保留着气管插管，主要原因和管理要点如下： 1残留肌松作用 如果已应用了足量的桔抗药物并且没有呼吸功能不全存在，应继续在肌肤松监测下辅助通气以等待病人的恢复。 2气道管理困难 如果麻醉中发现面罩给氧或插管困难，应保留气管插管至病人完全清醒，对于半清醒有不能耐管的病人可给予少量镇静剂，等待吸入麻醉药或阿片类药物更彻底的清除。 3饱胃 对误吸的预防应持续到恢复期，饱胃的病人应待反射恢复后拔管。 4气体交换不良 如病人可能存在呼吸功能不全，应考虑将其转送ICU病房。,呼吸系统并发症,5血液动力学不稳定 由于大量出血，低心排或感染等造成血液动力学不稳定的病人应延迟拔管。6清醒延迟 麻醉过深的病人应保留气管插管。7手术因素 颌面手术后颌部留有缝线或钢丝固定者应待病人清醒后拔管；颈椎术后或颈椎损伤后颈椎不稳定，或神经外科术后中枢神经系统受到抑制而呼吸功能不稳定的病人应保留插管。8 体温过低 因寒战可使肌体和心肌耗氧明显增加。9 相反，在存在心肌缺血和颅内压增高的病人，插管刺激可能引起血压过高和心动过速，应尽早拔管。,呼吸系统并发症,（三） 喉痉挛 在麻醉转浅或拔管期间可能出现痉挛，其发生通常是由于喉咽部的血.分泌物及不当操作对声门的机械刺激造成的。 1发生喉痉挛时应抬起下颌，用100%O2面罩持续性的施以呼吸道正压（CAPA），如为完全性梗阻并不易缓解，给予小量司可林（1020mg）可使声带开放得以通气。 2 小儿更易于发生喉痉挛，应注意拔管时机的选择，或在足够麻醉深度下拔管，或待病人充分清醒后拔管。 3 所有病人拔管时都应做好应付喉痉挛的准备。,呼吸系统并发症,术后呼吸功能不全 （一） 通气障碍 1. 呼吸动力不足 如残留的麻醉作用及缺乏敏感性刺激。 2. 机械性障碍 如由于梗阻造成的气道阻力增加.由于肥胖或输液过量造成的肺顺应性下降以及残留肌松作用影响等。 3. 死腔量增加 如肺梗死等。 4. 二氧化碳产生过多 如高热及高营养时。,呼吸系统并发症,（二） 氧合障碍 1. 低氧血症的原因 （1）通气与血流分布异常 由于功能气量减少引起的通气减少或由于缺氧性肺血管收缩或肺动脉压改变引起的灌流异常都会造成通气与血流比（Va/Q）失常，这是术后低氧血症的主要原因。 (2) 肺泡氧分压降低。 (3) 混合静脉血氧分压降低 原因是输出量下降，寒战或感染引起的组织耗痒量增加。 2处理 （1）术后可以接受的PaO2的低限应依据病人不同情况而定，通常主张将PaO2维持在70100mmHg之间。必要时可调整吸入氧浓度（60%较理想.应用呼末正压（PEEP）或面罩施以持续性呼吸道正压（510cmH2O）。 （2）由于术后疼痛可引起肺容量尤其是功能残气量减低，恰当的术后镇痛非常重要。,心血管并发症,一术后低血压 血压较术前水平下降20%30%时可出现主要脏器灌注不足的表现，如酸中毒，心肌缺血,少尿.交感神经系统活性增加及中枢神经紊乱等，因此需要立即寻找原因并给予治疗。,心血管并发症,低血压的原因 1. 血容量不足 这是恢复室出现低血压最常见的原因。 2. 动脉低氧血症。 3. 由于袖带过宽.传感器不准等引起的假象。 4. 麻醉药对心肌的残留抑制作用。 5. 输液过量引起的肺水肿。 6. 心肌缺血。 7. 心律失常。 8. 区域阻滞或药物引起的周围血管阻力下降。 9. 张力性气胸。 10. 心包填塞。 11. 肾上腺功能不全和甲状腺功能低下等。,心血管并发症,低血压治疗 低血压时应针对病因进行治疗。 1. 如确定病人已有恰当的氧合，通常最佳处理是在15分钟静脉输入300500ml晶体液 ，如低血压得到改善表明液体入量不足或存在继续出血；如低血压无任何改善，应考虑有心功能不全的可能。必要时可行中心静脉插管和肺动脉导管监测有关指标以指导治疗。 2. 在纠正低血压病因的同时，应用缩血管药是改善组织灌流的临时性措施。,心血管并发症,二. 术后高血压 血压较术前水平升高20%30%可引起心肌缺血.术后出血及头痛等，并使发生颅內压升高和瓣膜性心脏病的危险性增加，因此需要迅速明确病因并进行处理。,心血管并发症,高血压的原因 1. 低氧和高碳酸血症。 2. 由于袖带过窄.传感器不准等引起的假象。 3. 原有高血压控制不当。 4. 交感神经系统活性增强，如疼痛。气管刺激.膀胱过度充盈及抽搐等。 5. 输液过量。 6. 体温过低。,心血管并发症,高血压的治疗 高血压的治疗也应在明确病因的基础上进行。 1. 如排除了低氧和高碳酸血症的存在，最恰当的治疗是纠正引起交感神经系统活性增加的因素如疼痛等。 2. 如经以上治疗高血压仍持续存在，就应使用抗高血压药物如硝酸甘油，硝普纳等。,心血管并发症,三. 术后心律失常 （一）应通过ECG监测明确心律失常的类型并寻找可能的诱因。 1. 无症状的窦性节律的ECG异常（通常在36小內自行消失）。 2. 心动过缓 可由迷走神经系统活动增强和传导阻滞引起。 3. 心动过速 原因可能是交感神经系统活动增强或阵发性室上性心动过速。 4. 期前收缩 房性早博一般不需要处理，而室性早博有时会引起致命后果。,心血管并发症,（二）治疗 心律失常的治疗依据其对血液动力学的影响而定，要求如下： 1. 降低迷走神经系统张力，如给予阿托品和麻黄素等。 2. 降低交感神经系统张力，如给予镇痛药物-阻滞剂等。 3. 给予利多卡因降低心室应激性 4. 安装心脏起搏器和应用异丙肾上腺素等。,肾脏并发症,一. 少尿 少尿尿量0.5ml（kg.h） 通常是血液动力学紊乱造成的，低血容量是术后少尿最常见的原因。即使其他可能的原因未排除，也可以快速输注晶体液250500毫升。如仍无效，应考虑进一步检查和进行有创监测。利尿药只应当用于有适应证时，如充血性心力衰竭和慢性肾功能不全。不合理地使用利尿药可加重已存在的肾灌注不足，使肾功能进一步恶化。,肾脏并发症,二. 多尿 多尿常由大量输液或高血糖性渗透利尿而引起，一般为自限性过程。持续性的多尿尿量45ml/（kg.h）可导致低血容量和电解质紊乱。鉴别诊断包括：1.输液过多，在健康人只需观察。2.药物性利尿。3.阻塞后利尿发生于尿道梗阻解除后。4.非少尿性肾衰：急性肾小管坏死可由于肾小管浓缩功能丧失而导致一过性多尿。5.渗透性利尿可能是由于高血糖、酒精中毒、高渗盐水、甘露醇、胃肠外营养所致。6.尿崩症可能是由于头部外伤或颅内手术导致抗利尿激素(ADH)缺乏所致。,其他并发症,恶心和呕吐 恶心呕吐是在PACU常见的并发症，发病率与手术操作及麻醉用药等因素有关，严重者可延迟病人离院时间。 诱发因素 1. 运动疾病史。 2. 既往麻醉中呕吐史。 3. 肥胖。 4. 女性，尤其是孕妇或在月经周期的第17天內手术者。 5. 手术部位，眼科手术，腹腔镜手术膀胱碎石术后易于发生。 6. 阿片药的使用。 7. 突然改变体位。 8. 术后疼痛。,其他并发症,恶心呕吐处理 1. 防止胃的扩张和提供良好的术后镇痛对预防恶心呕吐的发生有重要作用，因为这样可以减少头部过多活动对前庭造成的刺激作用。 2. 对术后恶心呕吐进行对症治疗之前，必须首先排除其他能引起恶心呕吐的严重病情，如低血压、动脉低氧血压、颅内压增高、低血糖或胃出血等。 3. 药物治疗 许多研究表明，围术期应用氟哌啶（12g/kg，或成人1.25mg）可降低恶心的发病率，而并不会使恢复期延长或引起过度镇静，灭吐灵可加速胃的排空并有中枢性抗呕吐作用；枢复宁也是一个有效的对抗术后恶心呕吐的药物。,其他并发症,全麻苏醒期躁动 大多在麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后十五分钟左右，术后疼痛是主要原因，采取术后镇痛术（静脉、硬膜外）和/或适量静脉输注异丙酚治疗。保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡。,其他并发症,苏醒延迟 如没有严重的低血压和低氧血症，出现苏醒延迟的最主要原因是由于麻醉药的残留作用，不同病人对麻醉药物的敏感性存在个体差异，一般来说麻醉作用会在6090分钟内消退。 残留的骨骼肌深度阻滞有时易与意识缺失混淆，但如病人存在自主呼吸和有意识的