口服ⅲ代头孢菌素的临床应用

口服代头孢菌素的临床应用复旦大学附属中山医院提纲V口服代头孢菌素（CS）概述V头孢特仑新戊酯富山龙的特点及其临床应用评价V头孢特仑新戊酯在社区获得性呼吸道感染中的地位2一口服代头孢菌素概述V共同特点谱广，对G和G菌均有较强的抗菌活性，部分对厌氧菌有活性。对BUSH型酶（除ESBLS外）大多比较稳定。对肠球菌、MRSA和绿脓杆菌无抗菌作用。不少为酯化物，与食物同时服用生物利用度改善。3代头孢菌素开发与应用争论V赞同代头孢菌素耐药率增加，代头孢除对ESBLS以外的多数BUSH型酶稳定，适应临床需要。口服给药经济，方便。V反对口服代头孢菌素上市容易造成代头孢菌素滥用，增加耐药。4事实和趋势V优势抗菌活性优于代头孢，部分品种抗G球菌活性明显增强，对内酰胺酶稳定。V耐药不能单咎于口服代头孢菌素，虽然一般以为耐药与用量有关，但不一定是普遍规律。CUNHA认为耐药是药物“品种”的属性而不是“类”的属性，如代头孢菌素中头孢曲松不易耐药，而头孢他啶则属于“高耐药潜能”的品种。V临床接受，有市场V强调合理用药。5头孢克肟CEFIXIME世福素藤泽日本1987头孢布烯CEFTIBUTEN先力腾盐野羲日本1993头孢泊肟酯CEFPODOXIMEPROXETIL搏拿三共日本1990头孢地尼CEFDINIR世富盛藤泽日本1991头孢他美酯CEFETAMETPROXETIL安塞他美武田墨西哥1992头孢特仑新戊酯CEFTERAMPIVOXIL富山龙富山日本1987头孢妥仑匹酯CEFDITORENPIVOXIL美爱克明治制果日本1994国内上市口服第三代头孢菌素6代头孢菌素不同品种抗菌谱的差别肺炎链球菌金葡菌流感杆菌卡他莫拉菌肠杆菌厌氧菌PSSPPISPPRSPMSSA头孢克肟头孢布烯头孢泊肟酯头孢他美酯头孢地尼头孢特仑新戊酯头孢妥仑匹酯7二头孢特仑新戊酯的特点及其临床应用V对G球菌活性强V对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也有极强的抗菌活性V对肠杆菌科细菌也有很好的抗菌活性V血浓度与剂量呈线性关系，餐后服用生物利用度提高V临床疗效良好，不良反应发生率低8头孢特仑新戊酯在下呼吸道感染治疗中的地位社区获得性肺炎（CAP）病原菌SPNEUMONIAEHINFLENZAEINFLUENZALEGIONELLACHLAMYDIAGNEBPAERUGINOSAMYCOPLASMACOXIELLA2711221086565RUIZ,AJRCCM1999160397U10AECB病原菌报告者菌株株流感嗜血杆菌莫拉卡他菌肺炎链球菌BACHAND199184301121CHODOSH1992214382222LINDSAY1992398501917ANZUETO1993124481316BALL199584321317DEABATE199864747107ANZUETO199867328187包括副流感嗜血杆菌11AECB痰培养分离的病原菌50191714HINFLUENZAESPNEUMONIAMCATARRHALISOTHER12COPD不同病期病原体的分布ELLER,CHEST1131998154213世界范围的肺炎链球菌耐青霉素巴西31墨西哥53美国41南非80沙特62香港80以色列54日本64新加坡53肯尼亚49俄罗斯7加拿大1414英国68比利时613西班牙1037法国1745德国14波兰517瑞士311意大利76葡萄牙1310捷克12斯洛伐克1515欧洲的肺炎链球菌对青霉素耐药青霉素中敏青霉素MIC0121G/ML青霉素耐药青霉素MIC2G/MLTHEALEXANDERPROJECT1999,SMITHKLINEBEECHAMDATAONFILE15欧洲的肺炎链球菌对大环内酯类耐药英国9比利时26西班牙35法国58德国8波兰6瑞士9意大利31葡萄牙12捷克1斯洛伐克11大环内酯类耐药定义红霉素MIC1G/MLTHEALEXANDERPROJECT1999,SMITHKLINEBEECHAMDATAONFILE16对氟喹诺酮耐药的肺炎链球菌V7,551株来自加拿大的肺炎链球菌198819931998V对喹诺酮耐药随着氟喹诺酮应用增加耐药率也随着增加环丙沙星MIC4MG/L1988无耐药,1998为18V环丙沙星、左氧氟沙星、斯氟沙星、曲伐沙星、加替沙星、莫西沙星存在交叉耐药，V在65以上的老年人青霉素耐药与氟喹诺酮耐药存在相关性青霉素敏感09氟喹诺酮耐药青霉素中度耐药11氟喹诺酮耐药青霉素高度耐药4氟喹诺酮耐药CHENDK,ETALNENGLJMED199934123323917肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药率变化加拿大的研究18流感嗜血杆菌的产酶率19CAP及AECB抗菌药物治疗指南V美国胸科学会ATS1993、2001V美国感染和化疗学会IDSA1998、2000V美国疾病控制中心CDC2000V欧洲呼吸病学会ERS1998V加拿大胸科协会和化疗协会CIDS/CTS19932000V英国胸科学会BTS2001V美国急诊学会2002CAP治疗共识20CALTIS抗菌治疗推荐方案CAP抗生素选择与处理最新治疗（2003年ASCAP共识报告）CAP经验性抗菌治疗（1）病人/病原体首选备选年龄60Y，其它状态健康（同上）阿奇霉素PO莫西沙星PO同上左氧、克拉、加替22CAP经验性抗菌治疗（2）病人/病原体首选备选住院（非ICU）伴危重因素或合并症（COPD，肺炎史，糖尿病等）头孢曲松阿奇霉素IVGTT莫西沙星优先或左氧氟沙星IVGTT，或加替沙星IVGTT护理院获得性CAP（GNB如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌可能性增加）头孢曲松阿奇霉素IVGTT莫西沙星优先，或左氧氟沙星IVGTT，或加替沙星IVGTT23CAP经验性抗菌治疗（3）病人/病原体首选备选老年伴慢性酒精中毒者CAP（肺炎克雷伯杆菌可能性增加）头孢曲松阿奇霉素IVGTT左氧氟沙星IVGTT，或头孢吡肟阿奇霉素IVGTT重症肺炎伴菌血症，并表明肺炎链球菌高水平耐药完全耐药对大环内酯类和/或青霉素耐药，对广谱喹诺酮和头孢类仍然高度敏感头孢曲松莫西沙星，或万古霉素阿奇霉素IVGTT或头孢曲松左氟沙星IVGTT24CAP经验性抗菌治疗（4）病人/病原体首选备选重症肺炎并发于结构性肺病（支扩）（假单胞菌和复合感染可能性增加）头孢吡肟左氟沙星IVGTT氨基糖苷类；或环丙沙星IVGTT氨基糖苷类IVGTT阿奇霉素IVGTT环丙沙星IVGTT头孢吡肟IVGTT阿奇霉素IVGTT，或碳青霉烯类IVGTT阿奇霉素IVGTT氨基糖苷类可疑吸入者的CAP（GNB和厌氧菌可能性增加）头孢曲松阿奇霉素IVGTT，克林霉素IVGTT左氧氟沙星克林霉素IVGTT或左氧氟沙星甲硝唑IVGTT或加替沙星克林霉素IVGTT25CAP经验性抗菌治疗（5）病人/病原体首选备选ICHCAP，原住院，或者在高MRSA社区或机构居住莫西沙星IVGTT万古霉素；左氧氟沙星IVGTT万古霉素IVGTT需要住ICU重症肺炎头孢曲松IVGTT左氟沙星氨基糖苷类（高度怀疑假单胞菌），或头孢曲松IVGTT莫西沙星抗假单胞菌抗生素头孢曲松阿奇霉素抗假单胞菌药物IVGTT或头孢吡肟氨基糖苷类阿奇霉素IVGTT26AECOPD抗菌药物选择临床特征病原菌抗菌药物单纯型痰量，脓性，FEV150，无附加危险因素流感嗜血杆菌副流感嗜血杆菌莫拉卡他菌肺炎链球菌阿莫西林多西环素SMZCO复杂型痰量，脓性，FEV150，老年人，每年恶化4次，有重要合并症，营养不良，长期口服激素同上GNB，并耐药呼吸氟喹诺酮复方酶抑制剂/代头孢新大环内酯类化脓型多数为合并支扩，持续咳嗽同复杂型肠杆菌科绿脓杆菌环丙沙星其它抗假单胞菌药物27头孢特仑新戊酯治疗下呼吸道感染的地位V与头孢曲松组成序贯治疗V复杂型AECOPDV没有条件胃肠外用药的CAP和AECB，必要时可以和大环内酯类或多西环素、氟喹诺酮合用。28头孢特仑新戊酯治疗下呼吸道感染的地位V本品体外对PISP甚至PRSP敏感，理论上也可以应用与存在PRSP危险因素的下呼吸道感染患者，但需积累更多的临床经验