中心静脉导管置管的护理进展_3707

中心静脉导管置管的护理进展【摘要】对中心静脉导管置管的护理问题进行综述，以更好地指导临床护理工作。通过阅读相关护理文献，结合临床护理实践，对导管留置时间、穿刺处换药、封管液的使用、封管的方法、并发症的预防进行循证分析，并提出导管留置期间的护理要求。中心静脉导管留置时间的长短，与护理质量密切相关，加强导管的护理是预防导管并发症的关键。【关键词】中心静脉；置管；护理进展；重症监护室1中心静脉导管留置问题11导管留置时间以中心静脉导管作胸腔闭式引流，留置时间平均为3D。置管引流心包积液留置时间可为536D2。双腔导管建立血液净化临时血管通路留置时间平均为（358）D3。颈内静脉和锁骨下静脉置管留置时间一般为051个月4。由于股静脉置管容易受排泄物的污染感染率高，所以股静脉置管留置时间不宜过长，以不超过72H为宜5。雷娜6认为对于治疗期较长且经济负担重的患者，应尽量延长深静脉留置时间，只要导管留置期间无并发症不影响留置不必换管。导管留置时间的长短与护理质量密切相关7。若置管1个月后，无明显感染征象，要做针眼处及管液的细菌培养，若有细菌产生立即拔出导管8。12穿刺处换药有效的局部皮肤消毒可降低感染率，临床上多采用05碘伏作为皮肤消毒液。黄新武等9报道碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道入血。熊剑秋等10的临床研究显示中心静脉置管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系，建议72H更换1次敷料，在ICU可24H更换1次。但有渗血及敷料污染应及时换药；患者出汗多、敷料松动须及时换药。可采用3M型消毒薄膜固定留置导管，换药1次/周9。13肝素封管液的配置教材中肝素封管液每毫升生理盐水含肝素10100U11。邓华琼等12研究提示1250U/ML肝素盐水封管是留置输液的最佳浓度。肝素液配置应根据不同的病情配置不同的浓度，如体外循环术后患者肝素液浓度要低，而血液高凝状态可较高，有人主张对高凝患者用抗凝液（含肝素250U/ML）1520ML封管效果较好13。有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水Q8H封管1次14。对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的，肝素液浓度越大，封管保留天数越长15。14封管方法正确的封管可以延长导管留置时间。目前临床上多采用正压封管，即边推封管液边退针头的方法封管，每次注入封管液35ML，但此方法封管常有堵管的现象。张家荣等16通过分组观察指出，由于肝素帽橡胶密度极强，退针时容易将针头一下退出套管外，达不到正压封管的目的。研究认为只将针头斜面刺入套管针内均匀推注封管液，又不会引起负压封管，且保留时间延长。曲瑶等17认为缓慢推注封管液，可使静脉内压力与套管针内压力易于趋向平衡，使回流至套管针内的血量减少，抗凝作用得到加强。外周插入中心导管如用可来福接头应采用正压脉冲式封管技术18。2并发症的预防21感染的预防RAAD等19一项随机调查发现，插管中术者的口罩、帽子、手套、手术衣及大单等的严格无菌能明显减少中心静脉插管感染的发生率。蔡学联20研究结果表明，导管型号、置管部位与血液感染具有相关性，使用单腔导管患者相关性血液感染发生率明显低于双腔导管。颈内静脉与锁骨下静脉置管患者相关性血液感染明显低于股静脉置管患者。因此无特殊需要选择中心静脉单腔导管20；条件许可尽量不行股静脉置管4。杨继军等21认为导管的连接装置可导致04的污染机会，增加连接装置，污染几率将成倍增加。因此对导管的操作应严格无菌技术，加强消毒加强各连接装置的安全管理。关于抗感染导管与非抗感染导管的应用，黎渐英等3研究发现抗感染导管和非抗感染导管间无明显差异，说明深静脉置管相关感染的预防重点在于日常的护理及正确的无菌操作。22堵管的预防置管时间越长，堵管的可能性越大。堵管最常见的原因是导管顶端的小血栓形成，防止血液反流可预防导管内血栓形成。如输液时速度不要太慢，一般以3040滴/分为宜22。韩中秀23认为输液速度过慢会使导管内压力低于静脉压，血液发生反流，凝血过程被激活，加上导管内缺乏纤溶物质，最终在导管形成小的血栓。患者下床活动或外出检查，输液瓶内液体平面不能太低；咳嗽、吸痰刺激、患者烦躁等使静脉压增高，血液回流到导管内，甚至回到三通和延长管内，应将回流的血液及时冲入血管内。间断测量中心静脉压（CVP）时，每次测量时间不宜过长，测好CVP后需及时将三通开关打开保持补液通畅。持续动态监测CVP时，由于压力换能器与肝素液相连，换能器可缓慢控制肝素液滴入，一般不会回血致导管堵塞，但如静脉压力高者，可人为定时挤捏换能器开关用肝素液冲洗管道。在推注不同药物之间用生理盐水充分冲管，防药物配伍禁忌导致沉淀物而堵塞8；每次输液前回抽血液，了解导管通畅程度。23预防空气栓塞的发生中心静脉在吸气时常呈负压状态，在穿刺置管过程中应嘱患者避免深呼吸和咳嗽。当导管直接插入中心静脉后，如液体滴完容易造成空气栓塞，因此输液管必须有一段低于床沿水平以确保安全23。输液装置连接必须紧密，防脱落后造成空气栓塞。在更换接头、注射器或进行插管时，均应嘱患者呼气或处于呼气后的屏气状态下，迅速交换接头或插入导管，以免吸入空气6。输液结束前应及时更换液体或及时封管。24预防皮下血肿的发生吴在德24提出在中心静脉置管穿刺成功后，均应局部加压15MIN以上是防止皮下血肿形成的关键。拔管后局部加压15MIN以上，如穿刺处仍出血，再次压迫，重新开始计时15MIN以上。长时间穿刺处压迫应为30MIN。血滤双腔导管穿刺处压迫051H。3导管留置期间的护理要求中心静脉导管置管成功后，在护嘱单中详细记录导管留置时间和导管插入的深度。每次换药后在敷料上注明换药日期。这样便于动态观察导管护理的情况。31认真交接班交接导管置入的深度，可通过观察导管外露部分的长度，判断导管在血管内的长度，并与护嘱单中记录内容对照，评估导管有无脱出，并在接科记录和交班记录中如实记录。交接导管是否通畅，可通过回抽血液或检查液体点滴速度。交接穿刺处有无红、肿、热、痛，有无渗血、污染等。检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、牵拉及回血等。32防止意外情况发生烦躁患者适当约束四肢防自行拔管。如果是股静脉置管，由于不易暴露，在不需要快速补液的情况下必须在导管末端接上肝素帽，以防导管连接处脱落、牵拉及回血。肝素帽原则上每周更换1次，如脱开、有回血及可疑污染应及时更换20。33严格无菌技术凡接触中心静脉导管输液、注药、封管时必须严格坚持洗手。经中心静脉导管进行输液、注药、测压等操作时必须对导管接头处消毒，操作结束后，接头处必须用无菌纱布包裹，以防细菌从衔接处侵入25。经深静脉导管输血结束后，应及时冲管，并立即更换输血器。定时更换输液导管系统，输液器每24H应更换1次，更换时各连接处要常规消毒。一旦出现空气栓塞，立即置患者于左侧卧位，头部低置以使空气不能进入肺动脉，进入的少量空气一般在30MIN左右可被吸收4。34用于引流胸腔和心包积液导管护理与静脉置管一样，接头处保持清洁防污染；周围皮肤消毒，3M贴每周换2次，每日更换引流袋，抽液或持续引流、注入化疗药物后，用生理盐水冲洗，再用肝素液封管。【参考文献】1刘晶星，温娜，王海莲，等深静脉置管的临床应用及护理进展J护理研究，2007，21（3）6616622赵宗河，张新改良深静脉留置套管针在紧急血液透析中的应用J天津医药，2002，30（9）32333黎渐英，叶晓青，梁碧玲，等深静脉置管行血液净化治疗相关感染的预防与护理对策J中国实用护理杂志，2007，23（2）17184覃松梅中心静脉穿刺置管术后并发症原因及护理J微创医学，2007，2（1）47485覃峰重症护理质量安全控制规范与现代护理技术标准工作手册M第1版北京卫生科技出版社，200747486雷娜深静脉留置管的护理J职业卫生与应急救援，2004，6（2）31327赵爱玲深静脉置管的应用与护理J实用医技杂志，2007，14（3）3803818陈赢中心静脉导管置管的护理J临床和实验医学杂志，2006，5（9）146214639黄新武深静脉留置导管的运用及护理研究进展J中国实用护理杂志，2006，22（9）747510熊剑秋，冯波，沈翰中心静脉穿刺部位敷贴护理与感染率的相关性研究J护理研究，2004，12（18）2129213011陈维英基础护理学M第3版南京江苏科学技术出版社，199718518712邓华琼，刘芳，刘建蓉肝素封管液浓度对静脉留置针保留时间影响的研究J华西医学杂志，2001，16（3）35836013檀敏，颜霞，安秀芝，等肘静脉穿刺导管术在骨髓移植中应用J实用护理杂志，1996，12（2）636414李敏，江素玲PICC导管在ICU中的应用及护理J现代临床护理，2006，5（6）474815生艳，谭士君中心静脉置管的临床应用及护理进展J国际护理学杂志，2007，26（1）1316张家荣，李翠芳，吕义荣，等新生儿头皮静脉留置针封管方法的探讨J中华护理杂志，2002，35（7）43843917曲瑶，白岩静脉留置针封管液推注速度的临床观察J护士进修杂志，2000，15（1）404118杨继军，骆惠玉，齐榕，等鼻咽癌患者使用PICC期间的护理安全J中国实用护理杂志，2007，23（1）454619RAAD，HOHNDC，GILBREATHBJ，ETALPREVENTIONOFCENTRALVENOUSCATHETERRELATEDINFECTIONSBYUSINGMAXIMALSTERILEBARRIERPRECAUTIONSDURINGINSERTIONJINFECTCONTROLHOSPEPIDEMIOL，1994，15（4PT1）23123820蔡学联护理管理在控制中心静脉置管相关性血液感染中的作用J护士进修杂志，2006，21（8）69970021杨继军，康赛霞，庄碧玉，等PICC置管的护理风险及对策J中国实用护理杂志，2006，22（8）474822陈永东，莫