小儿液体疗法

小儿液体疗法,邵阳市第一人民医院儿科刘作姣,1,2,小儿液体平衡特点,体液是人体的重要组成部分，在神经、内分泌、呼吸和泌尿等系统的精密调解下保持水、电解质和酸碱度等处于动态平衡。小儿各器官系统功能发育不成熟，代偿潜力小，液体出入量相对较大，故水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床较常见。,儿童体液分布（占体重）,体液的电解质组成,电介质细胞外液 阳离子：Na、K、Ca+、Mg+阴离子：Cl-、HCO3-、蛋白细胞内液 阳离子： K、Ca+、Mg+、 Na阴离子：蛋白质、HCO3-、HPO4、Cl-,水代谢的特点,水的生理需要量小儿水的需要量大，交换率快，不显性失水多（成人2倍）。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2 ，成人仅为1/7。,不同年龄的需水量,水的排出,经肾（尿）途径排出 经皮肤和肺（不显性失水）排出 经消化道排出。,水平衡调节,体液调节功能不成熟，小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟。 水电解质酸碱平衡紊乱,脱水 Dehydration,脱水是指水摄入不足和（或）丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少。按脱水程度分：轻、中、重度脱水按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。,脱水 Dehydration,婴幼儿脱水判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、 体温、尿量）,脱水 Dehydration,眼窝凹陷、眼裂不能闭合,皮肤弹性下降,脱水程度及表现,失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,水电介质平衡失调脱水,程度轻度：失水35体重；累计损失量3050ml/kg中度：失水510体重；累计损失量50100ml/kg重度：失水10体重； 累计损失量100120ml/kg,水电介质平衡失调脱水性质(dehydration),根据脱水后体内渗透压的不同，脱水被分为三种：等渗性脱水：Isotonic Dehydration常见急性腹泻患儿，大量呕吐后。 水和Na等比例丢失，血Na在130150 mmol/L之间。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。,水电介质平衡失调脱水性质(dehydration),低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,20,高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由医源性引起，高热、大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,21,细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血， 脑血栓；,22,代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis,原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积,23,代谢性酸中毒,分度：正常 PH: 7.357.45 HCO3- mmol/L 正常 2227 轻度 1318 中度 913 重度 9,24,临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快， (Kussmauls breathing)，呼气凉呼出气有酮味唇红恶心，呕吐,代谢性酸中毒,25,低钾血症 Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L 。 正常血清钾：3.55.5 mmol/L 原因：呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾,26,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：,27,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.03.0mg/dl)血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症原因：进食少，小肠吸收不良腹泻丢失较多活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿,28,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,29,低钙和低镁血症,临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。,30,液体疗法,补液量及性质累积损失,等渗性脱水：1/2张高渗性脱水：1/3张低渗性脱水：2/3张如不好确定脱水性质，按等渗性脱水处理,补液累积损失,补液原则：先快后慢先浓后淡见尿补钾见惊补钙轻者口服，重者静脉,总补液量,轻度脱水 90120ml/kg中度脱水120150ml/kg重度脱水150180ml/kg,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 471:1 液 (1/2张) 1 1 500 202:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 244:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 331:2液 (1/3张) 1 2 500 151:4液 (1/5张) 1 4 500 9生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5,低渗口服补液盐 ( ORS ),NaCl 2.6 gKCl 1.5 g枸橼酸钠 2.9 g葡萄糖 13.5 g加水至 1000 ml渗透压 245,治疗,低渗口服补液盐将钠浓度降低到75mmol/L、葡萄糖浓度降低至75mmol/L、总的渗透压降低至245mOsml/L的“低渗”ORS配方有助于缩短腹泻持续时间，减少大便的量以及减少静脉补液。,WHO推荐改良ORS(低渗透压）,口服补液疗法 （ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度: 5075ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将累积损失补足。 少量多次；,静脉补液,适应证：中或重度脱水； 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者； 三定：补液总量补液种类补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml)轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150重度脱水 100120 1030 6080 150180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液；继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液；生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,液体种类选择：,补液速度,扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml；速度： 30-60分钟内静脉注入；,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。 补充量：取决于脱水程度 =总量-扩容直推量，约为总量的1/2；液体选择：取决于脱水性质； 速度：812小时内滴完， 约810ml/（kgh）， 高渗性脱水补液速度宜稍慢。,维持补液阶段：脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量补充量： =总量-累积损失量（约为总量的1/2）液体选择： 1/21/3张含钠液 速度：余下的1216小时输完， 约为5ml/（kgh）。,纠正酸中毒：,简易计算公式5%NB ml=(40-CO2CP) 0.5 BW(kg)5%NB ml=-ABE 0.5 BW(kg) * BW: 体重。先给半量之后，可根据CO2CP或血气分析进行调节；紧急情况下可以给5%NB 5ml/kg或1.4% NB 20ml/kg 均可提高HCO3- 5mmol/L或CO2CP 10vol%。,纠正低钾：,补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 10% KCl 严重低钾血症：300450mg/（kgd） 34.5ml/kg.d 10% KCl轻症患者可口服补钾,补钾原则（注意事项）：,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿；补钾浓度0.150.3%（0.3% ）；禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时；静脉补钾时间： 46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,钙、镁补充,出现抽搐： 10% Calii Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV抽搐无好转：25% Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间