降低连续性血液净化体外循环凝血非计划下机发生率

降低连续性血液净化体外循环凝血非计划下机发生率,血透室 仲晓 2016-07-28,意义,连续性血液净化（CBP）自20世纪70年代以来，至今已有20余年，近年来CBP已成为危重症患者的重要治疗措施之一，而保证治疗连续进行的关键是血液循环回路及滤器无凝血的发生。滤器内凝血时CBP治疗中常见的问题之一，当滤器凝血后需重新更换，从而使治疗终止，不仅影响了治疗效果，而且会造成病人血液大量丢失和病人的费用增加，优质护理和熟练的专科操作技能能有效的延长滤器的使用时间。,定义,连续性血液净化（CBP）是指每天连续24h或接近24h进行血液净化的一种连续性疗法，以替代受损的肾脏，是所有连续、缓慢地清除水分和溶质的治疗方式的总称。体外循环凝血：由于各种原因导致血液在CBP体外循环管路中发生凝集形成血栓。非计划性下机：治疗持续时间不足24h被迫停止下机。,常见的技术类型,连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）静脉-静脉缓慢连续性超滤（SCUF）连续性高通量透析（CHFD）连续性高容量血液滤过（HVHF）连续性血浆滤过吸附（CPFA）杂合式CRRT,CBP清除物质范围,血液透析-小分子:尿素氮、肌酐、糖、电解质、水血液滤过-中分子：化学药物、胆红素、维生素 小分子:尿素氮、肌酐、糖、电解质、水 大分子中的细胞因子及炎性介质血液灌流-中分子：化学药物、胆红素、维生素 小分子中的尿素氮、肌酐、糖 大分子中的内毒素、细胞因子及炎性介质血浆置换-大分子：内毒素、细胞因子、炎性介质、 白蛋白、 免疫复合物、免疫球蛋白、血脂 中分子：化学药物、胆红素、维生素 小分子:尿素氮、肌酐、糖、电解质、水,CBP治疗适应症,重症急性肾损伤（AKI）伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质慢性肾衰竭（CRF）合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等非肾脏疾病：酸碱电解质紊乱、多脏器功能衰竭综合征、挤压综合征、急性坏死性胰腺炎、肝性脑病、药物或毒物中毒,CBP治疗禁忌症,CBP无绝对禁忌症，但在以下情况时应慎用无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血,CBP治疗优势,血流动力学稳定，精确控制容量平衡持续、稳定地控制氮质血症及电解质和水盐代谢缓慢持续清除循环中的毒素和炎性介质按需提供营养及药物治疗调节免疫功能,CBP治疗并发症,1、技术性并发症：血管通路不畅、血流下降和 体外循环凝血、管道连接不良、 气栓、水、电解质平衡障碍、 滤器功能丧失 2、临床并发症 ：出血、营养丢失、血栓、感染 生物相容性和过敏反应、低温等,CBP凝血下机的影响,体外循环管路和滤器凝血是治疗被迫中断的主要原因，国际多中心研究发现CBP被迫暂停时间占治疗总时间的8%-28%，其中体外循环凝血占74%，不仅影响病人的治疗效果，增加血液丢失及治疗费用，同时也增加护理工作量。减少非计划性下机发生，可以保证治疗安全、顺利、高效进行，提高危重患者救治的水平。,CBP抗凝治疗方法,常规应用肝素抗凝法：首剂量1000-3000u，经动脉管理路，此后，5-15u/kg/hr，4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍.体外枸橼酸抗凝法低分子肝素前列环素及前列环素类似物蛋白酶抑制剂无肝素,CBP凝血的原因,导管流量不足报警处理不当体外循环进气抗凝不充分无肝素治疗血压过低,导管流量不足：,原因1、置管医生经验不足：医生置管时反复穿刺后，导致血管内皮损伤，诱发血栓，从而影响导管功能。 2、封管流程不当：治疗间歇期未定时封管，导致导管功能障碍。 3、临床护士相关专业知识缺乏：临床护士对于导管流量不足不能及时判断和处理。,导管流量不足,对策：1、加强对于置管医生的培训2、配备B超，在B超引导下进行置管3、使用高浓度肝素封管4、完善导管护理管理制度及流程5、提高导管护理技能培训,CBP治疗的血管通路对比,报警处理不当,原因无规范化的报警处置流程导致护士对于报警存在处置的优先顺序不清处置流程不统一,报警处理不当,对策制定报警处置流程每个机器配备英文对照图解配备报警专属热线与后勤协调，高峰期配备专属电梯,体外循环进气,原因临床护士在进行生理盐水冲洗管路时，常由于工作繁忙等原因导致生理盐水冲洗时进入空气导致滤器气血面接触，体外循环凝血,体外循环进气,对策:改良生理盐水冲洗器具，规范冲洗流程,抗凝不充分或无肝素治疗,原因：抗凝剂用量过小或未使用抗凝剂病人处于高凝状态置换量及出超过大,抗凝不充分或无肝素治疗,对策：治疗前用生理盐水1000ml加肝素50mg循环预冲滤器及管路，保留30分钟后用生理盐水将肝素冲净。治疗过程中每30分钟一次阻断动脉端血流，用生理盐水100ml-2