后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术28例分析

后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术28例分析蚌埠医学院2009年11月第34卷第11期993文章编号10002200200911099302临床医学后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术28例分析朱华,钱麟郑兵,潘彬,陆明,张冰,陈健刚,顾栋华,潘晓东【摘要目的探讨经后腹腔镜行肾上腺肿瘤切除术的临床疗效方法对28例肾上腺肿瘤患者行经后腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术结果28例手术均获成功,手术时间60160MIN,术中出血量50100ML术后住院时间47天术中,术后均无明显并发症结论经后腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术具有创伤小,安全可靠,术后恢复快等特点,具有良好的临床应用前景关键词肾上腺肿瘤肾上腺疾病/外科手术腹腔镜术中国图书资料分类法分类号R73646R6993文献标识码ARETROPERITONEALLAPAROSCOPICRESECTIONOFADRENALTUMORREPORTOF28CASESZHUHUA,QIANLIN,ZHENGBING,PANBIN,LUMING,ZHANGBING,CHENJIANGANG,GUDONGHUA,PANXIAODONGDEPARTMENTOFUROLOGY,NANTONGFIRSTPEOPLESHOSPITAL,NANNTONGJIANGSU226001,CHINAABSTRACTOBJECTIVETOEVALUATETHECLINICALEFFICACYOFRETROPERITONEALLAPAROSCOPYINRESECTIONOFTHEADRENALTUMORMETHODSTWENTYEIGHTPATIENTSWITHADRENALTUMORSUNDERWENTRETROPERITONEALLAPAROSCOPICSURGERYRESULTSRETROPERITONEALLAPAROSCOPICSURGERYWASSUCCESSFULLYAPPLIEDTOALLTHE28CASESTHEOPERATIONTIMEWAS60160MINTHEINTRAOPERATIVEBLOODLOSSWAS50100MLANDTHEPOSTOPERATIVEHOSPITALIZATIONWAS47DAYSNOSERIOUSCOMPLICATIONOEEUEDDURINGTHEOPERATIONANDFOLLOWUPPERIODCONCLUSIONSRETROPERITONEALLAPAROSCOPICADRENALECTOMYISSAFEANDRELIABLEITHASAPROMISINGFUTUREINUROLOGICPRACTICEKEYWORDSADRENALGLANDNEOPLASMSADRENALGLANDDISEASES/SURGERYPERITONEOSCOPY肾上腺肿瘤是泌尿外科常见疾病,大多需要手术治疗随着腹腔镜技术在泌尿外科的应用和发展,肾上腺手术基本都能通过后腹腔镜技术完成2005年9月至2007年12月,我院应用后腹腔镜技术行肾上腺肿瘤切除术28例,疗效满意现作报道1资料与方法11一般资料本组男L7例,女11例年龄2658岁肾上腺皮质腺瘤L9例原发性醛固酮增多症14例,无功能腺瘤5例,肾上腺嗜铬细胞瘤9例瘤体直径1265CLN病变位于左侧18例,右侧10例术前经各项实验室和内分泌检查及B超,CT,MRI等检查明确定性及定位诊断12术前准备术前常规检查心,肺,肝,肾功能,凝血功能及电解质等原发性醛固酮增多症患者术前给予螺内酯控制血压,纠正电解质紊乱嗜铬细胞瘤患者常规服用受体阻滞剂控制血压,充分扩容12周对于怀疑嗜铬细胞瘤者,按照嗜铬细胞瘤行术前准备13手术方法气管插管全麻,健侧卧位,适当升高腰桥先于腋中线髂嵴上方2AM作2CM切口,钝性分开肌层与腰背筋膜,手指推开腹膜,创建腹膜收稿日期20080624作者单位江苏省南通市第一人民医院泌尿外科,226001作者简介朱华1979一,男,住院医师后间隙,置人自制气囊,充气500600ML,并维持5MIN扩张腔隙然后在手指引导下,分别在腋后线肋缘下,腋前线肋缘下及腋前线髂嵴水平置人10MM,5MM,5NLMTROCAR最后在髂嵴上方切口插入10NINTROCAR,用丝线缝合切口避免漏气,经此通道置入腹腔镜CO气腹维持压力1214MMHG,其余各穿刺点置入相应的操作器械进入后腹腔,先辨认腰大肌及肾周筋膜,清理GEROTAS筋膜外脂肪组织后将其打开,游离肾脏内上方,显露肾上腺区交替应用超声刀和吸引器棒游离肾上腺及其肿瘤对肿瘤包膜完整者行肿瘤切除术,对肿瘤与腺体分离困难者则行肾上腺部分切除术分离中尽量保留中央静脉标本切除后放人自制的标本袋内取出,观察无出血后,腹膜后放置引流管一根,缝合切口2结果28例手术均获成功,无中转开放手术手术时间60160MIN术中出血量5O100ML术中血压控制平稳术后48H拔除引流管术后住院47天术中,术后仅有3例出现皮下气肿,无其他并发症术后随访复查电解质,血压均恢复正常肾上腺肿瘤均经病理证实,与术前诊断相符3讨论1992年GAGNER等首先报道腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,随后腹腔镜技术在肾上腺的手术治疗中994得到快速发展和广泛应用腹腔镜肾上腺手术较传统开放手术有明显的优势,具有创伤小,术后恢复快等特点,已成为治疗肾上腺外科疾病的“金标准“腹腔镜手术有多种路径,其中后腹腔路径已成为泌尿外科腹腔镜手术的主要路径J肾上腺属于腹膜后位器官,后腹腔路径更符合其生理解剖并具有入路直接,肾上腺显露好,对腹腔脏器干扰小,并发症少等特点有利于泌尿外科医生更好的借助以往开放手术的经验开展手术因此,经后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术已成为肾上腺手术的首选方式经后腹腔镜肾上腺手术适用于绝大多数肾上腺外科疾病一般认为直径6CM的肿瘤是最佳适应证对于直径6CM的肿瘤,因其表面血管丰富,与周围粘连明显手术操作难度大,恶性几率高,应慎重选择腹腔镜但随着腹腔镜技术的发展,肿瘤大小不再是手术禁忌,主要取决于肿瘤包膜的完整性,肿瘤与下腔静脉,腹主动脉等周围组织的关系以及手术者腹腔镜技术的熟练程度肾上腺嗜铬细胞瘤也不再是腹腔镜手术的禁忌证本组28例后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术,均获成功,其中5例为直径6EM的肾上腺肿瘤,9例为嗜铬细胞瘤后腹腔镜下肾上腺手术注意事项1后腹腔镜技术的关键是顺利找到肾上腺及其肿瘤进入后腹腔先仔细辨认侧腹膜,腰大肌,肾周筋膜等解剖标志,分离腹膜和GEROTA筋膜外的脂肪组织到髂窝,充分显露视野纵形打开GEROTA筋膜,于肾上极打开肾周脂肪囊,将肾脏向下牵引,于肾上极上内侧找到肾上腺及肿瘤对于位置较高的肿瘤,可沿腰大肌分离到膈肌,再打开肾周筋膜和脂肪囊,在肾上极内侧显露肾上腺区肥胖者可去除部分肾上腺区脂肪切忌在脂肪中盲目寻找肾上腺2游离肾上腺及其肿瘤先游离肾上腺的后侧,外侧缘和前侧等相对无血管区,均游离到肾上腺上极,但不宜过早将其离断,可阻断肾上腺上动脉,暂不切断作为牵引,使分离中出血减少最后游离内侧缘和下极肾上腺游离后,很容易找到病变,对肿瘤包膜完整者行肿瘤切除术,对肿瘤与腺体分离困难者行肾上腺部分切除术3肾上腺血管丰富,质地脆,游离时尽可能保留其表面少量脂肪结缔组织,用无损伤钳牵拉,可避免破裂出血,术中操作须轻巧,我们交替应用超声刀和吸引器棒游离肾上腺及其肿瘤,游离方向尽量与血管走向平行,遇到小血管主动用超声刀电凝切断遇较大血管及中央静脉,上钛夹后切JBENGBUMEDCOIL,NOVEMBER2009,VO134,NO11断较大的肿瘤因血管移位,变异较大,无法判断其走向,常需要从周围切断肿瘤血管4术中注意保留肾上腺中央静脉,只有肾上腺全切术或大出血时才考虑结扎处理,处理时应尽量靠近肾上腺侧,避免损伤下腔静脉或肾静脉5充分的术前准备和良好的术中配合是手术成功的重要环节对嗜铬细胞瘤患者术前需要受体阻滞剂控制血压,扩张血管床,给予充分扩容,术中严密监测中心静脉压和桡动脉压,开放3条输液通道,保持血压平稳,操作中避免过度挤压肿瘤6术前对肾上腺肿瘤定性和定位诊断很重要通过CT,MRI等多能定位,能明确肿瘤情况,评估手术难度,决定手术方案定性诊断能正确指导术前准备和术后处理术前根据肿瘤包膜的完整性,肿瘤与肾,下腔静脉,腹主动脉的关系以及手术者腹腔镜技术的熟练程度来制定手术方案是必要且合理的张旭提出经后腹腔镜解剖性肾上腺切除术,利用肾上腺和肾周潜在的解剖间隙,在相对无血管的3个分离层面内进行有序的分离,具有解剖层次清晰,术中出血少,术野清晰等特点,值得我们在实践中不断尝试,掌握此解剖性肾上腺切除的技术后腹腔镜肾上腺手术常见并发症有大血管损伤,周围脏器损伤,皮下气肿,切口感染,呼吸性酸中毒等本组3例出现皮下气肿,未行特殊治疗自愈,无其他并发症参考文献1GAGNERM,LAEROIXA,BOLTEELAPAROSEOPIEADRENALECTOMYINCUSHINGSYNDROMEANDPHEOCHROMOEYTOMAJNEWENGLJMED,1992,3271O10332潘进洪,熊思庆,宋波,等后腹腔镜肾上腺手术与开放手术的比较J临床泌尿外科杂志,2006,21118168203JSMITHCD,WEBERCJ,AMERSONJRLAPAROSEOPIEADRENALEETOMYNEWGOLDSTANDARDJWORLDJSURG,1999,23438939643虎华镜,吴建军,庞健,等腹腔镜手术在泌尿外科中的应用进展J临床泌尿外科杂志,2007,2232302345常德辉,王养民,姜华后腹腔镜手术41例J第四军医大学,2004,251413226张旭解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧J1临床泌尿外科杂志,2007,2285615647HENRYJF,SEBAGF,IACOBONEM,ETA1RESULTSOFLAPAMSCOPI