初级药师考试复习总结 病理生理学（可编辑）

绪论一、病理生理学的定义是一门研究疾病发生发展规律和机制的科学,主要研究患病机体的功能和代谢的变化和原理,探讨疾病的本质,为疾病的防治提供理论和实验依据。二、病理生理学的学科性质1与基础医学中多学科密切交叉相关的综合性边缘学科。2沟通基础医学与临床医学之间的“桥梁”学科。三、病理生理学的组成1总论疾病的概念、疾病发生发展中的普遍规律。2基本病理过程主要是指不同器官、系统在不同的疾病中出现的共同的病理变化。3各论心、肺、肝、肾、脑的病理生理学。第二节疾病概论一、健康与疾病1健康概念健康不仅是没有疾病和病痛,而且是躯体上、精神上社会上处于完好状态。2疾病概念是指机体在一定条件下由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损伤斗争的有规律的过程。二、疾病发生发展的一般规律及基本机制1疾病发生发展的一般规律损伤与抗损伤是推动疾病发展的基本动力。因果交替原因和结果互相交替和互相转化,局部和整体任何疾病,基本上都是整体疾病2疾病发生发展基本机制神经机制有些致病因素直接损害神经系统,有的致病因素通过神经反射引起相应组织器官的功能代谢变化。体液机制致病因素引起体液因子数量和活性的变化,作用于全身或局部造成内环境的紊乱。有内分泌、旁分泌和自分泌三种形式。组织细胞机制致病因素引起细胞膜和细胞器功能障碍。细胞膜功能障碍主要表现为膜上的各种离子泵功能失调。分子机制分子病理学。3疾病的转归有康复和死亡两种形式。1康复分成完全康复与不完全康复两种。完全康复痊愈不完全康复经机体代偿后主要症状消失,有时可留有后遗症,如粘连和瘢痕。缓解2死亡死亡是指机体作为一个整体的功能永久停止,但是并不意味各组织、器官同时均死亡。脑死亡的概念,枕骨大孔以上全脑死亡称为脑死亡的标志。为人的实质性死亡,可终止复苏抢救。脑死亡的提出为器官移植创造了良好的时机和合法的依据。第三节水、电解质代谢紊乱七血钠浓度正常的血容量不足等渗性脱水,特点是钠、水等比例丢失,血容量减少,血钠浓度在正常范围。1发病原因与机制任何原因致短时间内等渗性体液大量丢失。见于呕吐,腹泻,大面积烧伤,大量抽放胸、腹水。八水肿是指液体在组织间隙或体腔内过多积聚的病理过程。二、钾代谢障碍使用外源性胰岛素产生低钾血症的机制钾跨细胞转移,进入细胞内钾增多三、镁代谢障碍一低镁血症指血清镁浓度低于075MMOL/L。1原因和机制1摄入不足2吸收障碍3镁排出过多经消化道排出过多,见于严重呕吐、腹泻和持续胃肠引流经肾排出过多,见于应用利尿药,低钾、低镁低钙4细胞外液镁转入细胞过多见于应用胰岛素治疗时。5其他原因肝硬化、充血性心力衰竭和心肌梗死、低钾血症等。二高镁血症指血清镁浓度高于125MMOL/L。1原因和机制1镁摄入过多2肾排镁过少3细胞内镁外移过多。四、钙磷代谢障碍正常成人血清钙225275MMOL/。钙和磷是相反的,钙和VD是正相关的。PTH甲状旁腺激素三低磷血症血清无机磷浓度低于08MMOL/L。第四节酸碱平衡紊乱一、酸、碱的概念及酸、碱物质的来源能释放出H的物质为酸,能接收H的物质为碱。释H者为酸,接受H者为碱一酸的来源挥发酸糖、脂肪和蛋白质氧化分解的最终产物是C02,CO2与H20结合生成H2C03碳酸,是机体在代谢过程中产生最多的酸性物质,因其经肺排出体外,故称为挥发酸固定酸此类酸性物质不能经肺排出,需经肾排出体外,故称为固定酸或非挥发酸。主要包括磷酸、硫酸、尿酸和有机酸。在正常机体内,有机酸最终氧化成C02。但在疾病状态下,可因有机酸含量过多,影响机体的酸碱平衡。二碱的来源体内碱性物质的主要来源是食物中所含的有机酸盐,其在体内代谢的过程中可以转变成碳酸氢钠。二、单纯型酸碱平衡紊乱一代谢性酸中毒是指细胞外液H增加和或HCO3碳酸氢根丢失而引起的【以血浆HCO3减少为特征】的酸碱平衡紊乱。1原因和机制机制原因1HCO3直接丢失过多严重腹泻、肠道瘘管或肠道引流型肾小管性酸中毒大量使用碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺大面积烧伤2固定酸产生过多乳酸酸中毒、酮症酸中毒3外源性固定酸摄入过多水杨酸中毒、含氯的成酸性盐摄入过多4肾脏泌氢功能障碍严重肾衰竭、重金属及药物损伤肾小管、型肾小管性酸中毒5血液稀释,使HCO3浓度下降快速大量输入无HCO3的液体或生理盐水,使血液中HCO3稀释,造成稀释性代酸6高血钾细胞外液K增多时,K与细胞内H交换,引起细胞外液H增加二呼吸性酸中毒是指CO2排出障碍或吸入过多引起的【以血浆H2C03浓度升高为特征】的酸碱平衡紊乱。1原因和机制病因不外乎肺通气障碍和C02吸入过多,以前者多见,见于呼吸中枢抑制、呼吸道阻塞、呼吸肌麻痹、胸廓病变、肺部疾患及呼吸机使用不当等。三代谢性碱中毒是指细胞外液碱增多或H丢失而引起的【以血浆HCO3增多为特征】的酸碱平衡紊乱。1原因和机制1酸性物质丢失过多主要有两种途径经胃丢失见于剧烈呕吐、胃液引流等,由于胃液中的CL、H丢失,均可导致代谢性碱中毒。经肾丢失见于大量长期应用利尿剂和肾上腺皮质激素过多,这些原因均可使肾脏丢失大量H,同时重吸收大量HCO3而导致代谢性碱中毒。2HCO3过量负荷见于NAHC03摄入过多及大量输入库存血,因为库存血中的枸橼酸盐在体内可代谢成HCO3。3H向细胞内转移低钾血症时因细胞外液K浓度降低,引起细胞内液的K向细胞外转移,同时细胞外液的H向细胞内转移,导致代谢性碱中毒。四呼吸性碱中毒是指肺通气过度引起的血浆【H2C03浓度原发性减少】为特征的酸碱平衡紊乱。1原因和机制凡能引起肺通气过度的原因均可引起呼吸性碱中毒。各种原因引起的低张性缺氧、某些肺疾患刺激肺牵张感受器,呼吸中枢受到直接刺激或精神性障碍,机体代谢旺盛,以及人工呼吸机使用不当均可引起肺通气过度,C02排出增多,导致呼碱。三、混合型酸碱平衡紊乱1双重性酸碱平衡紊乱1酸碱一致型呼酸合并代酸呼碱合并代碱。2酸碱混合型呼酸合并代碱呼碱合并代酸代酸合并代碱。但是,注意【没有呼酸合并呼碱】2三重性酸碱平衡紊乱【超级复杂,放弃。】1呼酸中毒合并AGAG为阴离子间隙,是指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值增高型代酸和代碱。2呼碱合并AG增高型代酸和代碱。第五节缺氧一、缺氧的概念及其在临床上的重要性因氧供不足或用氧障碍,导致组织代谢、功能及形态结构发生异常变化的病理过程称为缺氧。健康成年人需氧量约为025L/MIN供血供氧完全停止,68分钟内就可能发生脑死亡。二、缺氧的类型、原因及发病机制及各型缺氧的血氧变化特点类型定义即发病机制见于1低张性缺氧吸入气氧分压过低或外呼吸功能障碍等引起的缺氧。吸入气氧分压过低、外呼吸功能障碍及静脉血分流入动脉2血液性缺氧由于血红蛋白数量减少或性质改变,以致血液携带氧能力降低或血红蛋白结合的氧不易释出贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症3循环性缺氧由于组织血流量减少使组织供氧减少所引起的缺氧休克、心力衰竭、血管病变、栓塞等导致的组织供氧不足4组织性缺氧由细胞利用氧障碍所引起的缺氧组织中毒如氰化物中毒、细胞损伤如放射线、细菌毒素等造成线粒体损伤及呼吸酶合成障碍等导致氧利用障碍三、各型缺氧的血氧变化特点四、缺氧时机体的功能代谢变化一代偿反应1呼吸系统出现呼吸加强,低张性缺氧时呼吸代偿明显。2循环系统表现出心排出量增加、血液重新分布、肺血管收缩和组织毛细血管增生。3血液系统表现红细胞增多和氧离曲线右移。4组织细胞慢性缺氧时,细胞内线粒体数目增多,糖酵解增多,肌红蛋白增多。二功能代谢障碍1缺氧性细胞损伤主要包括细胞膜、线粒体及溶酶体的损伤。2中枢神经系统功能障碍头痛、情绪激动、思维、记忆和判断力下降,易疲劳、嗜睡、注意力不集中及精神抑郁,严重缺氧可导致惊厥、昏迷甚至死亡。可能与神经介质合成减少、ATP生成不足、酸中毒、溶酶体的释放以及细胞水肿等有关。3外呼吸功能障碍主要表现为肺水肿,可能由缺氧引起肺血管收缩导致肺动脉高压以及肺毛细血管通透性增高所致。4循环系统功能障碍主要表现为心功能障碍,甚至发生心力衰竭。以外呼吸功能障碍引起的肺源性心脏病最为常见。第六节发热一、概述1病理性体温升高包括发热和过热两种。1发热是指在致热源作用下,体温调节中枢的调定点上移而引起体温调节性体温升高。当体温超过正常值05时,称为发热。2过热是体温调节机构失调控或调节障碍所引起的被动性的体温升高。没有致热源体温调节障碍如体温调节中枢损伤如脑外伤造成散热障碍如皮肤鱼鳞病和环境高温所致的中暑等产热器官功能异常如甲状腺功能亢进,导致产热的增多等。发热与过热的比较体温升高类型发热原因中枢调定点类型防治原则发热有致热原上移主动调节性升高针对致热原过热调节障碍散热障碍产热障碍不上移被动非调节性升高物理降温2生理性体温升高如剧烈运动、月经前期、心理性应激等,属于生理性反应。二、病因和发病机制发热是由外源性或内源性的物质刺激机体产生致热性细胞因子,后者间接或直接作用于体温中枢,使体温调定点上移,从而将体温上调一发热激活物【马上总结】发热的病因重要注意关键词。发热激活物1外致热原1细菌G菌全菌体及其代谢产物G菌全菌体、肽聚糖和内毒素分枝菌全菌体及细胞壁中的肽聚糖2病毒全病毒体和其所含的血细胞凝集素3真菌全菌体及菌体内所含的荚膜多糖和蛋白质4螺旋体钩端螺旋体溶血素和细胞毒因子回归热螺旋体代谢裂解产物梅毒螺旋体外毒素5疟原虫裂殖子和代谢产物2体内产物1抗原抗体复合物2类固醇内生致热原EP白细胞介素1、白细胞介素6、干扰素、肿瘤坏死因子三、发热的时相发热的时相分为体温上升期、高温持续期高峰期、体温下降期退热期。四、发热时代谢与功能的改变体温升高时物质代谢加快。体温每升高1,基础代谢率提高13。1物质代谢与能量代谢改变糖代谢,脂肪代谢,蛋白质代谢,水、盐及维生素代谢,能量代谢。2功能改变中枢神经系统、循环系统、呼吸系统、消化系统、防御功能改变。第七节应激一、概述1应激是指机体在受到各种因素刺激时所出现的非特异性全身反应。2应激原凡是能引起应激反应的各种因素皆可为应激原。二、应激反应的基本表现1神经内分泌反应主要表现1交感肾上腺髓质系统兴奋。2下丘脑垂体肾上腺皮质激素系统激活。糖皮质激素、醛固酮、性激素2细胞体液反应主要是细胞在应激原作用下,表达具有保护作用的蛋白质,如急性期反应蛋白,热休克蛋白,酶或细胞因子等。1热休克蛋白为热应激时细胞新合成或合成增加的一组蛋白质。2急性期反应蛋白应激时由应激原诱发的机体快速启动的防御性非特异反应,称急性期反应伴随急性期反应,血浆某些增多的蛋白质称急性期反应蛋白。3机体功能代谢变化【利弊均有】。1中枢神经系统紧张、专注程度升高过度则产生焦虑、害怕或愤怒等。2免疫系统急性应激反应时,机体非特异性抗感染力加强但持续强烈应激可造成免疫功能抑制或紊乱。3心血管系统1交感肾上腺髓质系统激活,强心、缩血管部分收缩,部分舒张。2总外周阻力视应激情况而定,但交感肾上腺髓质系统强烈兴奋,也可致心室纤颤3一般应激,冠脉流量增加,但某些精神应激可致冠脉痉挛,心肌缺血。4消化系统慢性应激时,可致厌食由于交感肾上腺髓质系统强烈兴奋,易造成胃黏膜缺血、糜烂、溃疡、出血。5血液系统1急性应激时,外周血白细胞增多、核左移,血小板增多,凝血因子增多,机体抗感染和凝血功能增强2慢性应激时,可出现贫血。6泌尿生殖系统由于交感肾上腺髓质系统和肾素血管紧张素醛固酮系统激活,故尿少、尿比重升高生殖系统功能障碍。第八节凝血与抗凝血平衡紊乱一、概述2机体的抗凝功能抗凝系统包括细胞抗凝系统和体液抗凝系统。1细胞抗凝系统指单核吞噬细胞系统对凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物以及可溶性纤维蛋白单体的吞噬。2体液抗凝系统包括丝氨酸蛋白酶抑制物、以蛋白质C为主体的蛋白酶类抑制物质及组织因子途径抑制物TFPI。3纤溶系统及其功能主要包括纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物。纤溶系统作用使纤维蛋白凝块溶解,保证血流通畅参与组织修复和血管再生。溶栓系统4血管内皮细胞在凝血、抗凝及纤溶过程中的作用产生各种生物活性物质调节凝血与抗凝功能调节纤溶系统功能调节血管紧张度参与炎症反应的调解维持微循环的功能等。二、凝血与抗凝血功能紊乱1凝血因子的异常。2血浆中抗凝因子的异常。3血浆中纤溶因子的异常。4血细胞的异常。5血管的异常。三、弥散性血管内凝血DIC是临床常见的病理过程。基本特点是微血栓出血1微血栓形成由于某些致病因子的作用,凝血因子和血小板被激活。大量促凝物质入血,凝血酶增加,进而微循环中形成广泛的微血栓。2出血微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板,继发性纤维蛋白溶解功能增强,导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。特别注意血栓形成或单纯性出血都不能被称为DIC。1DIC的原因和发病机制最常见的是感染性疾病,其中包括细菌、病毒等感染和败血症等。其次为恶性肿瘤。产科意外、大手术和创伤也较常见。机制1组织因子释放,启动凝血系统。2血管内皮细胞损伤,凝血、抗凝调控失调。3血细胞的大量破坏,血小板被激活。4促凝物质进入血液。2DIC的功能代谢变化1出血出血常为DIC患者最初的表现。2器官功能障碍微血栓形成引起器官缺血,严重者可导致器官功能衰竭。3休克急性DIC时常出现休克,而休克晚期又可出现DIC,故二者互相影响,互为因果。4贫血DIC时微血管内沉积的纤维蛋白网将红细胞割裂成碎片而引起的贫血,称为微血管病性溶血性贫血。第九节休克一、概述休克是指多种原因引起的微循环障碍,使全身组织血液灌流严重不足,以致细胞损伤,各重要生命器官功能代谢发生严重障碍的全身性病理过程。二、休克的病因及分类1休克的病因1失血与失液2烧伤3严重创伤4严重感染G菌、G菌、立克次体、病毒等特别是G菌,主要是内毒素起重要作用。5过敏过敏体质者注射某些药物、血清制剂或疫苗等,可引起过敏性休克。6强烈的神经刺激剧烈的疼痛刺激、高位脊髓麻醉等。7心脏和大血管病变大面积心梗,心肌炎和严重的心律紊乱等,可引起心排出量减少,有效循环血量和灌注量下降,导致心源性休克。2休克的分类1按病因分类分为失血性休克、失液性休克、烧伤性休克、创伤性休克、感染性休克、过敏性休克、心源性休克和神经源性休克等。2按休克发生的始动环节分类低血容量性休克见于失血、失液、烧伤等引起血容量减少的各种情况。血管源性休克见于过敏、感染及强烈的神经刺激等。心源性休克见于大面积心肌梗死及心律失常等。三、休克的发展过程及发病机制微循环微动到微静微循环的组成由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动静脉吻合支和微静脉组成。根据微循环变化的特点休克分为三期一休克期微循环缺血性缺氧期1微循环的改变1微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩2微循环少灌少流,灌少于流微动脉、后微动脉的血量称为灌,微静脉的回流血量称为流3真毛细血管网关闭,直捷通路和动静脉吻合支开放。2微循环改变的机制各种致休克因素均可通过不同途径引起交感肾上腺髓质系统强烈兴奋,使儿茶酚胺增加作用于受体,使皮肤、内脏血管痉挛作用于受体,使AV短路开放微循环处于严重的缺血、缺氧状态。其他体液因子如血管紧张素等,也有促进血管收缩、加重微循环的缺血缺氧的作用。二休克期微循环淤血性缺氧期1微循环的改变淤血渗出血液浓缩1血管运动现象消失,微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌等痉挛减轻2真毛细血管网大量开放“多灌少流”。2微循环改变的机制1酸中毒由于微循环持续的缺血缺氧,导致乳酸酸中毒,平滑肌对儿茶酚胺的反应性降低,使微血管舒张。2局部舒血管代谢产物增多组胺、激肽、腺苷等代谢产物堆积。3血液流变学改变。4内毒素等的作用。三休克期微循环衰竭期,亦称DIC1微循环的改变不灌不流,淤血加重1微血管反应微血管舒张,微循环血流停止,血管平滑肌松弛、麻痹,对血管活性药物失去反应性。2DIC的发生血液进一步浓缩,血细胞积聚、纤维蛋白原浓度增加,血液处于高凝状态,易于发生DIC。但并不是所有的休克都一定发生DIC,也就是说DIC并非休克的必经时期。四、器官功能变化与多器官功能障碍多器官功能障碍综合征MODS是指在严重创伤、感染和休克时,原无器官功能障碍的患者同时或在短时间内相继出现两个以上器官系统功能障碍。1MODS发病机制1器官微循环灌注障碍2高代谢状态交感肾上腺髓质系统高度兴奋是高代谢的主要原因。3缺血再灌注损伤2各器官系统的功能变化1肺功能的变化出现急性肺损伤,可发展成为急性呼吸窘迫综合征ARDS。休克早期呼吸中枢兴奋,呼吸加快,通气过度,可出现低碳酸血症和呼吸性碱中毒。2肾功能的变化表现为少尿、无尿、高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症,血清肌酐、尿素氮增高等。3心功能的变化非心源性休克发展到一定阶段可发生心功能障碍。4脑功能的变化脑血液供应不足,脑组织严重缺血、缺氧,乳酸等有害代谢物积聚,导致一系列神经功能损害。出现神志淡漠、昏迷、脑水肿、严重者形成脑疝,导致患者死亡。5胃肠道功能的变化主要有胃黏膜损害、肠缺血和应激性溃疡。6肝功能的变化为黄疸和肝功能不全,由创伤和全身感染引起者多见。7凝血纤溶系统功能的变化凝血时间、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间均延长,纤维蛋白原减少,并有纤维蛋白原降解产物增加。8免疫系统功能的变化。第十节缺血再灌注损伤一、概述缺血器官在恢复血液灌注后缺血性损伤进一步加重的现象,称为缺血再灌注损伤再灌注损伤。二、缺血再灌注损伤的发生机制一自由基的作用万病源发于自由基过多1概念自由基是在外层电子轨道上含有单个不配对电子的原子、原子团和分子的总称。2自由基的种类其中由氧诱发的自由基称为氧自由基。3自由基的损伤作用1膜脂质过氧化增强破坏膜的正常结构间接抑制膜蛋白功能促进自由基及其他生物活性物质生成减少ATP生成。2抑制蛋白质功能。3破坏核酸及染色体。二钙超载钙超载是细胞不可逆死亡的共同通路1各种原因引起的细胞内钙含量异常增多并导致细胞结构损伤和功能代谢障碍的现象称为钙超载,严重者可造成细胞死亡。2钙超载引起再灌注损伤的机制1线粒体功能障碍2激活多种酶3再灌注性心律失常4促进氧自由基生成5肌原纤维过度收缩。三白细胞的作用中性粒细胞介导的再灌注损伤1微血管损伤激活的中性粒细胞与血管内皮细胞相互作用,是造成微血管损伤的主要决定因素。2改变自身的结构和功能,而且使周围组织细胞受到损伤,导致局部炎症。三、防治缺血再灌注损伤的病理生理基础1减轻缺血性损伤,控制再灌注条件2改善缺血组织的代谢3清除自由基4减轻钙超负荷5其他第十一节心脏病理生理学一、心力衰竭的原因及诱因心力衰竭概念各种病因使心脏的收缩和或舒张功能发生障碍,使心输出量绝对或相对下降,以致不能满足机体代谢需要的临床综合征。1病因1原发性心肌舒缩功能障碍均可直接造成心肌细胞死亡,使心肌的舒缩功能下降。临床上常见于冠心病、心肌炎、心肌病等。2心脏负荷过度1心脏收缩时承受的负荷称为压力负荷或后负荷,高血压、主动脉流出遭受阻由于射血阻抗增大可引起左室压力负荷过重。而右室压力负荷过重常见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞及慢性阻塞性肺疾患等。2心脏舒张时所承受的负荷称为容量负荷或前负荷。常见于主肺动脉瓣或二三尖瓣关闭不全、高动力循环状态等。2诱因常见的诱因有全身感染酸碱平衡及电解质代谢紊乱心律失常妊娠与分娩。二、心力衰竭的发病机制引起心力衰竭的各种病因都是通过削弱心肌的舒缩功能引起心力衰竭发病,这是心力衰竭最基本的发病机制。一心肌收缩性减弱1收缩相关蛋白质破坏2心肌能量代谢紊乱主动耗能3心肌兴奋收缩耦联障碍心肌的兴奋是电活动,而收缩是机械活动,将两者耦联在一起的是CA2。CA2在把兴奋的电信号转化为收缩的机械活动中发挥极为重要的中介作用。任何影响CA2转运、分布的因素都会干扰心肌的兴奋收缩耦联,影响心肌的收缩性。二心室舒张功能异常1钙离子复位延缓不能将胞浆内的钙及时排出,肌浆网也不能将胞浆内的钙重摄回去。2肌球肌动蛋白复合体解离障碍3心室舒张势能减少凡是削弱心肌收缩性的病因都可通过减少心室舒张势能而影响心室的舒张。4心室顺应性降低是指心室在单位压力变化下所引起的容积的改变,即心室扩张的难易程度。引起心室顺应性下降的常见原因有心肌肥大引起的室壁增厚、心肌炎症、水肿、纤维化及间质增生等。三心脏各部舒缩活动的不协调性心脏各部的活动处于高度协调的工作状态,才能保持心功能的稳定。各种原因引起的心律失常是破坏心脏舒缩活动协调性最常见的原因。三、心力衰竭时机体的代偿反应1心脏代偿反应1心率加快2心脏扩张3心肌肥大2心外代偿反应3神经体液的代偿反应四、心力衰竭临床表现一肺循环充血1呼吸困难劳力性呼吸困难端坐呼吸夜间阵发性呼吸困难心源性哮喘。2肺水肿是急性左心衰竭最严重的表现,其发生机制与毛细血管压升高、通透性加大等因素有关。二体循环淤血体循环淤血是全心衰或右心衰的结果,主要表现为体循环静脉系统过度充盈,压力增高,内脏器官充血、水肿等。三心排出量不足1皮肤苍白或发绀2疲乏无力、失眠、嗜睡3尿量减少4心源性休克第十二节肺病理生理学一、肺功能不全的病因及发病机制呼吸衰竭概念指外呼吸功能严重障碍,导致动脉血氧分压PAO2降低或伴有二氧化碳分压PAC02增高的病理过程。诊断呼吸衰竭的标准PAO2667KPA50MMHG。一呼吸衰竭病因和发病机制二、呼吸衰竭时主要的代谢功能变化一酸碱平衡及电解质紊乱外呼吸功能障碍可引起呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒,也可合并代谢性碱中毒,常见的多为混合性酸碱平衡紊乱。二呼吸系统变化PAO2降低时,反射性的增强呼吸运动而缺氧对呼吸中枢则有直接的抑制作用,当PAO280MMHG时则抑制呼吸中枢。呼吸中枢功能障碍时,可以出现呼吸节律紊乱,如潮式呼吸、间歇呼吸等呼吸肌疲劳后可出现浅而快的呼吸方式。三循环系统变化一定程度的PAO2降低和PACO2升高,可兴奋心血管运动中枢,严重时则对中枢起抑制作用,抑制心脏活动和扩张血管,导致血压下降、心收缩力下降及心律失常等后果。呼衰可累及心脏,主要引起右心肥大与衰竭,即肺源性心脏病。其发生机制有肺泡缺氧和二氧化碳滞留所致血液H浓度过高,可引起肺小动脉压升高,增加右心负荷肺小动脉长期收缩和缺氧导致肺血管壁增厚和硬化,管腔变窄长期缺氧引起代偿性红细胞增多症可使血液的黏稠度增高,增加血流阻力加重右心的负荷肺部病变如肺小动脉炎、肺毛细血管的大量破坏、肺栓塞等也能成为肺动脉高压的原因缺氧和酸中毒减低心肌舒缩功能呼吸困难时,胸内压的改变也可促使右心衰竭。四中枢神经系统变化中枢神经系统对缺氧最敏感1当PAO2降至60MMHG时,可出现智力和视力轻度减退。2当PAO2迅速降至4050MMHG以下,就会引起一系列神经精神症状,如头痛、不安、定向与记忆障碍、精神错乱、嗜睡以致惊厥和昏迷。3PACO2超过80MMHG时,可引起头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、扑翼样震颤、精神错乱、嗜睡、抽搐、呼吸抑制等,称CO2麻醉。由呼吸衰竭引起的脑功能障碍称为肺性脑病。发病机制为1酸中毒和缺氧对脑血管的作用酸中毒使脑血管扩张。PACO2升高10MMHG约可使脑血流量增加50。缺氧也使脑血管扩张。缺氧和酸中毒还能损伤血管内皮使其通透性增高,导致脑间质水肿。缺氧使细胞ATP生成减少,引起脑细胞水肿。脑充血、水肿使颅内压增高,压迫脑血管,更加重脑缺氧,严重时可导致脑疝形成。2酸中毒和缺氧对脑细胞的作用呼吸衰竭时脑脊液的PH变化比血液更为明显。当脑脊液PH低于725时,脑电波变慢,PH低于68时,脑电活动完全停止。神经细胞内酸中毒一方面可增加脑谷氨酸脱羧酶活性,使氨基丁酸生成增多,导致中枢抑制五肾功能变化呼吸衰竭时肾可受损,轻者尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型等,严重时可发生急性肾衰竭。肾衰竭的发生是由于缺氧与高碳酸血症反射性的通过交感神经使肾血管收缩,肾血流量严重减少所致。六胃肠变化严重缺氧可降低胃黏膜的屏障作用,二氧化碳滞留可使胃酸分泌增多,故可出现胃肠黏膜糜烂、坏死、出血与溃疡形成等病变。第十三节肝脏病理生理学一、概述概念各种病因严重损害肝脏细胞,使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生严重障碍,称为肝功能不全。是肝功能不全的晚期阶段。一肝脏疾病的常见病因和发生机制1生物性因素病毒性肝炎、细菌、寄生虫也可引起肝损伤。2理化性因素药物和酒精等3遗传性因素4免疫性因素主要是激活了以T细胞为介导的细胞免疫功能。5营养性因素如饥饿、摄入黄曲霉素、亚硝酸盐等二肝脏细胞与肝功能障碍1肝细胞损害与肝功能障碍1代谢障碍糖代谢障碍肝功能障碍可导致低血糖。发生机制为肝糖原贮备减少肝糖原转变为葡萄糖的过程障碍胰岛素灭活减少。蛋白质代谢障碍清蛋白合成减少,出现低蛋白血症,从而引起水肿并影响清蛋白的运输功能。2水、电解质代谢紊乱肝性腹水和电解质代谢紊乱。3胆汁分泌和排泄障碍肝功能障碍使肝细胞对胆红素处理的任意环节发生异常时,可引起高胆红素血症或黄疸对胆汁酸的处理发生异常时,可导致肝内胆汁淤滞。4凝血功能障碍肝细胞合成大部分凝血因子和抗凝物质,肝功能严重障碍可诱发DIC。5生物转化功能障碍药物代谢障碍会增加药物的毒、副作用,易发生药物中毒。解毒功能障碍酒精性肝硬化。激素灭活功能减弱醛固酮、抗利尿激素和雌激素的灭活减少,并引起相应的功能障碍。2肝KUPFFER枯否氏细胞,是存在于肝窦内的巨噬细胞细胞与肠源性内毒素血症1肝KUPFFER细胞对肝细胞产生损害的机制产生活性氧,损害肝细胞、多种细胞因子可引起相应的肝细胞损伤释放组织因子,引起凝血,损害肝脏。2肝KUPFFER细胞功能障碍引起肠源性内毒素血症的机制1内毒素入血增加2侧支循环形成,来自肠道的内毒素绕过肝脏,无法被KUPFFER细胞解毒3严重肝病时,由于肠壁水肿,使漏入肠腔的内毒素增加,另外肠黏膜屏障功能障碍,也使内毒素吸收入血增加。4严重肝病时,肝内淤积的胆汁酸、胆红素等使KUPFFER细胞的功能障碍,对内毒素的清除减少。3肝星形细胞与肝纤维化4肝窦内皮细胞与肝功能障碍5肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍二、肝性脑病概念严重肝病时所继发的神经精神综合征,称为肝性脑病。临床上常称之为“肝昏迷”,但不太确切。因为肝性脑病患者在出现一系列精神症状之后才进入昏迷状态,某些患者神经精神症状可持续多年而不发生昏迷。肝性脑病按神经精神症状的轻重可分为四期1一期有轻微的神经精神症状2二期以精神错乱、睡眠障碍、行为异常为主3三期有明显的精神错乱、昏睡等症状4四期患者完全丧失神志,不能唤醒,即进入昏迷阶段。目前肝性脑病的发病机制包括1氨中毒学说肝功能严重受损时,血氨水平升高,引起脑代谢和功能发生障碍。2假性神经递质学说严重肝病时,假递质在脑干网状结构中堆积,使神经冲动的传递发生障碍,引起CNS功能紊乱。3氨基酸失衡学说芳香族氨基酸增多,支链氨基酸减少。2组氨基酸相互竞争和排斥通过血脑屏障,进入脑的芳香族氨基酸增多,形成假神经递质。4氨基丁酸GABA学说GABA属于抑制性递质,严重肝病时引起血脑屏障通透性增高,GABA进入脑内,导致CNS抑制。三、肝肾综合征HRS一概念概念肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时,继发于肝功能衰竭基础上的功能性肾衰竭,又称肝性功能性肾衰竭。二肝肾综合征的发病机制主要与肾血管收缩导致的肾血流动力学异常有关。肝肾综合征时肾血管的收缩与以下因素有关1有效循环血量的减少,使肾交感神经张力增高。2肾血流量减少使肾素释放增加,而肝功能衰竭可使肾素灭活减少,导致肾素血管紧张素醛固酮系统激活。3激肽系统活动抑制,缓激肽活性不足,使肾血管收缩。4肾脏产生的PGS和TXA2血栓素A2失平衡,白三烯生成增加。5内皮素1生成增多,使肾血管收缩。6内毒素血症,内毒素可使TXA2等的产生增多,而促进肾血管收缩。7假性神经递质引起血流重分布,使肾血流减少。第十四节肾脏病理生理学一、急性肾衰竭急性肾衰竭ARF是指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍。以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程,主要表现为氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等综合征。包括少尿型ARF和非少尿型ARF。一病因与分类1肾前性肾衰竭由于有效循环血量减少、心排出量下降及引起肾血管收缩的因素导致肾血液灌流不足,肾小球滤过率减少而发生的急性肾衰竭。见于各种休克早期。2肾性急性肾衰竭是指各种原因引起的肾脏的实质性病变而导致的急性肾衰竭。最常见于肾缺血和再灌注损伤、肾毒物及体液因素异常引致的急性肾小管坏死。某些原发性肾脏疾患引起弥漫性肾实质损害也可导致ARF。3肾后性急性肾衰竭是指尿路急性梗阻所致的肾衰竭。见于泌尿道结石、盆腔肿瘤和前列腺肥大、前列腺癌。二发病机制1肾小球因素少尿发生的关键是肾小球滤过率GFR的降低。肾血流减少和肾小球病变均可导致GFR降低。1肾缺血主要是由于肾灌注压下降、肾血管收缩、肾血管内皮细胞肿胀和肾血管内凝血引起。2各种肾小球病变,2肾小管因素1肾小管阻塞异型输血、挤压综合征等引起的急性肾小管坏死。2原尿回漏原尿经受损的肾小管管壁处返漏入间质,可直接造成尿量减少,还可引起肾间质水肿,压迫肾小管,使囊内压升高,GFR减少,出现少尿。3肾细胞损伤及其机制1受损细胞包括肾小管细胞和内皮细胞。2细胞损伤的机制代谢障碍和膜转运破坏是导致细胞损伤甚至死亡的主要机制了解,略。3细胞增生与修复的机制了解,略三急性肾衰竭时的功能代谢变化1少尿期1尿变化少尿或无尿低比重尿,原尿浓缩稀释功能障碍所致尿钠高,肾小管对钠的重吸收障碍引起血尿、蛋白尿、管型尿,。肾小球滤过障碍和肾小管受损引起。功能性与器质性ARF尿液成分的区别。2水中毒因少尿、分解代谢致内生水增多、摄入水过多等。3高钾血症是ARF患者的最危险变化,常为少尿期致死原因。4代谢性酸中毒5氮质血症2多尿期多尿的机制肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复正常新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟肾间质水肿消退,肾小管内管型被冲走,阻塞解除渗透性利尿。3恢复期尿量开始减少并渐恢复正常,血中非蛋白氮含量下降,水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正。非少尿型ARF,主要特点尿量不减少尿比重低而固定,尿钠含量也低有氮质血症。二、慢性肾衰竭CRF一概念各种慢性肾脏疾病,肾单位进行性破坏,以致残存的肾单