临床各科诊疗常规（所有科室齐全）

临床各科诊疗常规目录第一篇非手术科诊疗常规第一章呼吸系统疾病（1）第一节咯血第二节慢性支气管炎第三节支气管哮嚅第四节支气扩张症第五节肺炎第六节肺脓肿第七节肺结核第八节结核性胸膜炎第九节慢性阻塞肺气肿第十节肺源性心脏病第十一节自发性气胸第二章消化系统疾病及急性中毒（9）第一节腹泻第二节黄痘第三节上消化道出血第四节食管贲门失驰缓症第五节食管炎第六节消化性溃汤第七节功能性消化不良第八节胃癌第九节溃疡性结肠炎第十节肠结核第十一节结肠癌第十二节结核性腹膜炎第十三节结肠息肉病第十四节肝硬化第十五节肝性脑病第十六节原发性肝癌第十七节肝脓肿第十八节中毒的抢救原则第十九节有机磷农药中毒第二十节氟乙酰胺中毒附一、内镜检查的适应证，禁忌证，并发病及处理二、介入治疗的适应证，禁忌证，并发病及处理第三章循环系统疾病及风湿性疾病（28）第一节充血性心力衰竭（急性、慢性）第二节休克第三节心律失常第四节风湿热及瓣膜性心脏病第五节冠心病第六节先天性心脏病第七节高血压病及高血压性心脏病第八节感染性心内膜炎第九节心包炎第十节病毒性心肌炎第十一节扩张性心肌病第十二节炎风湿性关节炎第十三节系统性红斑狼疮第四章血液系统疾病（49）第一节贫血第二节再生障碍性贫血第三节缺铁性贫血第四节巨幼细胞性贫血第五节溶血性贫血第六节温抗体型自身免疫性溶血性贫血第七节白细胞减少症和粒细胞缺乏症第八节急性白血病第九节中枢神经系统白血病第十节慢性粒细胞白血病第十一节骨髓增生异常综合征第十二节恶性淋巴瘤第十三节恶性组织细胞病第十四节多发性骨髓瘤第十五节脾功能亢进第十六节过敏性紫癜第十七节原发性血小板减少性紫癜第十八节弥散性血管内凝血第五章泌尿系统疾病（65）第一节水肿第二节急性肾小球肾炎第三节慢性肾小球肾炎第四节肾病综合征第五节急性肾盂肾炎第六节慢性肾盂肾炎第七节系统性红斑狼疮（狼疮性肾炎）第八节急性肾功能衰竭第九节慢性肾功能衰竭第六章内分泌系统及代谢性疾病（71）第一节糖尿病第二节糖尿病酮症酸中毒第三节甲状腺机能亢进症第四节甲状腺机能减退症第五节亚急性甲状腺炎第六节尿崩症第七节痛风及高尿酸血症第七章神经系统疾病（75）第一节昏迷第二节三叉神经痛第三节面神经炎第四节多发性神经病第五节格林巴利综合征第六节坐骨神经痛第七节急性脊髓炎第八节癫痫第九节短暂时性脑缺血发作第十节动脉硬化性脑梗塞第十一节脑栓塞第十二节腔隙性梗塞第十三节脑出血第十四节蛛网膜下腔出血第十五节病毒性脑炎第十六节化脓性脑膜炎第十七节结核性脑膜炎第十八节新型隐球菌性脑膜炎第十九节脑型血吸虫病第二十节多发性硬化第二十一节震颤麻痹第二十二节重病肌无力第八章传染性疾病（89）第一节流行性腮腺炎第二节麻疹第三节水痘第四节流行性乙型脑炎第五节流行性出血热第六节流行性脑脊髓膜炎第七节病毒性肝炎第八节肝性脑病第九节白喉第十节百日咳第十一节伤寒第十二节霍乱第十三节细菌性痢疾第十四节钩端螺旋体病第十五节疟疾第十六节败血症第九章儿科疾病（106）第一节儿科急诊一、高热二、惊厥三、急性充血性心力衰竭四、急性呼吸衰竭五、急性肾功能衰竭第二节新生儿疾病一、缺氧缺血性脑病二、败血症三、感染性肺炎四、出血症五、硬肿症第三节呼吸系统疾病一、婴幼儿哮喘二、支气管肺炎第四节血液系统疾病一、弥温性血管内凝血二、特发性血小板减少性紫癜三、营养性缺铁性贫血四、急性淋巴细胞性白血病五、血友病六、蚕豆病第五节心血管系统疾病一、病毒性心肌炎二、阵发性室上性心动过速三、先天性心脏病四、风湿热第六节神经系统疾病一、癫痫二、结核性脑膜炎三、急性脑水肿第七节营养性疾病一、维生素K缺乏症二、脚气病三、维生素D缺乏性佝偻病第八节泌尿系统疾病一、急性肾小球肾炎二、肾病综合征第九节消化系统疾病婴幼儿腹泻第十节其它一、糖尿病二、过敏性紫癜三、结核病第二篇手术科诊疗常规第十章急诊科疾病（132）第一节急诊内科疾病一、心肺脑复苏二、休克三、多脏器功能不全综合征四、急诊性呼吸窘迫综合征五、淹溺六、电击伤第二节急诊外科疾病一、急腹症二、腹部损伤三、急性上消化道出血四、危重病人的营养支持附一、呼吸机的应用二、深静脉插管第十一章腹部外科疾病（151）第一节胃肠十二指肠溃疡病第二节胃癌第三节上消化道出血第四节肠梗阻第五节结肠、直肠癌第六节肝脏疾病一、肝脓肿二、门静脉高压症第七节胆道疾病一、胆囊结石病二、胆管结石病三、胆道外科诊疗技术1、胆道镜2、EPT第八节胰腺疾病一、急性胰腺炎二、胰腺癌第九节脾损伤及脾破裂第十节腹部外科腹腔镜技术一、腹腔镜胆囊切除术二、腹腔镜阑尾切除术第十二章骨科疾病（166）第一节常见创伤诊疗常规一、四肢闭合性骨折二、关节脱位三、背柱骨折和脊髓损伤第二节手部创伤一、手部外伤二、肌腱损伤第三节周围神经损伤一、桡神经损伤二、正中神经损伤三、尺神经损伤第四节周围血管损伤（四肢血管损伤）第五节腰痛及颈椎病一、腰椎间盘突出症二、颈椎病第六节骨关节化脓性炎症一、急性血源性骨髓炎二、慢性骨髓炎第七节骨关节结核第八节先天性畸形一、先天性斜颈二、马蹄内翻足三、先天性髋关节脱位第十三章胸外科疾病（182）第一节胸部损伤一、肋骨骨折二、外伤性气胸三、外伤性血胸第二节肺部疾病，胸膜腔疾病一、自发性气胸二、急性脓胸三、慢性脓胸四、肺癌第三节食管癌食管癌第十四章泌尿外科疾病（187）第一节泌尿系统先天性畸形一、鞘膜积液二、精索静脉曲张三、隐睾四、尿道下裂五、肾盂输尿管连接部梗阻第二节泌尿系结石一、尿道结石二、膀胱结石三、输尿管结石四、肾结石第三节泌尿系损伤一、肾脏损伤二、输尿管损伤三、膀胱损伤四、尿道损伤第四节泌尿系肿瘤一、肾肿瘤二、膀胱肿瘤三、阴茎癌及睾丸肿瘤第五节泌尿及男性生殖系结核一、肾结核二、膀胱结核三、男性生殖系统结核第六节前列腺增生症第七节女性尿道综合征第八节嗜铬细胞瘤第九节男生殖系统非特异性感染一、急性细菌性前列腺炎二、慢性细菌性前列腺炎第十节性传播疾病一、淋病二、非淋菌性尿道炎三、尖锐湿疣第十一节男性性功能障碍第十二节泌尿外科诊断治疗技术一、内腔镜的应用1、尿道膀胱镜2、经尿道膀胱碎石术3、经尿道切除镜4、经尿道输尿管镜取石术二、腹腔镜泌尿外科技术第十五章神经外科疾病（209）第一节颅脑损伤一、头皮损伤1、头皮血肿2、头皮裂伤3、头皮撕脱伤二、颅骨骨折三、脑挫裂伤及颅内血肿1、脑挫裂伤2、硬膜外血肿3、脑内血肿第二节颅内肿瘤一、星形细胞肿瘤二、胶质母细胞瘤第十六章小儿外科疾病（213）第一节小儿液体疗法第二节小儿急腹症一、小儿急性阑尾炎（电视腹腔镜下阑尾切除术）二、小儿急性肠套叠（腹腔镜辅助下肠套叠手术）三、小儿腹股沟疝第三节消化道先天性畸形一、先天性幽门肥大性狭窄二、先天性胆总管囊肿三、先天性巨结肠（腹部镜辅助下SWENSON手术，SOAVE手术）四、先天性肛门直肠畸形第十七章内分泌、血管外科疾病（222）第一节甲状腺疾病一、慢性淋巴性甲状腺炎二、甲状腺腺瘤三、甲状腺功能亢进四、甲状腺癌第二节乳腺疾病一、急性乳腺炎二、乳腺囊性增生症三、导管内乳头状瘤四、乳腺癌第十八章妇产科疾病（227）第一节产科疾病一、正常分娩处理二、头位难产三、妊娠高血压综合症四、前置胎盘五、胎盘早期剥离六、妊娠合并心脏病七、胎膜早破八、早产九、胎儿窘迫十、过期妊娠十一、产后出血第二节妇科疾病一、功能性子宫出血二、异位妊娠三、子宫内膜异位症四、子宫腺肌症五、子宫肌瘤六、子宫内膜瘤七、卵巢肿瘤八、妊娠滋养细胞疾病第十九章眼科疾病（248）第一节眼睑疾病一、眼睑过每性皮炎二、睑缘炎三、麦粒肿四、霰粒肿五、先天性上睑下垂第二节泪器疾病一、泪道狭窄或阻塞二、急性泪囊炎三、慢性泪囊炎第三节结膜疾病一、急性细菌性结膜炎二、急性病毒性结膜炎三、沙眼四、过敏性结膜炎五、翼状胬肉六、实质性结膜干燥症第四节角膜疾病一、细菌性角膜溃疡二、真菌性角膜溃疡三、单疱病毒性角膜炎第五节巩膜病一、表层巩膜炎二、巩膜炎第六节色素膜疾病一、虹膜睫状体炎二、中间葡萄膜炎三、脉络膜炎四、全葡萄膜炎五、交感性眼炎第七节青光眼一、原发性急性闭角型青光眼二、原发性慢性闭角型青光眼三、原发开角型青光眼四、睫状环阻滞性闭角型青光眼五、先天性青光眼六、继发性青光眼第八节晶状体病一、老年性白内障二、先天性白内障三、外伤性白内障四、并发性白内障五、糖尿病性白内障第九节玻璃体病一、玻璃体炎症二、玻璃体积血第十节视网膜病一、视网膜中央动脉栓塞二、视网膜中央静脉阻塞三、视网膜静脉周围炎四、中心性浆液性脉络膜视网膜病变五、中心性渗出性脉络膜视网膜病变六、老年性黄斑变性七、糖尿病性视网膜病变八、视网膜脱离第十一节视神经疾病一、球后视神经炎二、视神经乳头炎三、视神经萎缩四、视盘血管炎第十二节眼外肌疾病及弱视一、共同性斜视二、麻痹性斜视三、弱视第十三节屈光不正一、近视眼二、远视眼三、散光四、老视眼第十四节眼外伤一、眼球穿通伤二、角膜异物三、眼睑挫伤四、眼球挫伤五、化学眼外伤第十五节眼肿瘤一、血管瘤二、睑板腺癌三、视网膜母细胞瘤第十六节眼眶病一、眼眶蜂窝组织炎二、眼眶炎性假瘤三、GRAVES眼病四、皮样囊肿五、眼眶血管瘤第二十章耳鼻咽喉科疾病（280）第一节鼻科学一、慢性单纯性鼻炎二、慢性肥厚性鼻炎三、萎缩性鼻炎四、鼻中隔偏曲五、慢性鼻窦炎六、鼻出血七、变应性鼻炎八、鼻息肉第二节耳科学一、耵聍栓塞二、外耳道异物三、外耳道炎四、慢性化脓性中耳炎五、贝尔面瘫六、特发性突聋第三节咽喉科学一、慢性咽炎二、慢性扁桃体炎三、扁桃体周围脓肿四、小儿急性喉炎五、慢性喉炎第二十一章口腔科疾病（289）第一节口腔内科学部分一、龋病、牙髓病、根尖周病1、龋病2、牙髓病3、根尖周病4、牙髓拔除术5、根管治疗术二、牙龈病与牙周病1、急性非特异性龈炎2、慢性单纯性龈炎3、单纯性牙周炎4、青少年牙周炎5、牙周脓肿第二节口腔颌面外科部分一、口腔颌面部炎症1、急性智齿冠周炎2、颌面部间隙感染二、口腔颌面部肿瘤1、皮脂腺囊肿2、甲状舌管囊肿（瘘）3、牙源性颌骨囊肿4、血管瘤5、神经纤维瘤6、涎腺多形性腺瘤7、腮腺癌8、唇癌9、牙龈癌10、舌癌三、口腔颌面外伤1、牙折2、牙槽突骨折3、上颌骨骨折4、下颌骨骨折四、颞下颌关节疾病颞下颌关节紊乱综合征第三节口腔修复正畸一、牙颌畸形的诊治1、牙颌畸形的分类2、牙凳畸形的分类3、矫治计划设计二、口腔修复1、嵌体2、全冠3、桩冠4、金属烤瓷5、可摘局部义齿6、全口义齿第二十二章麻醉科常规（305）第一节麻醉前病情估计与准备第二节神经丛阻滞常规第三节椎管内麻醉常规第四节气管插管术和拔管术第五节麻醉机使用常规第六节神经系统疾病手术的麻醉常规第七节心血管病手术麻醉常规第八节胸内手术的麻醉常规第九节腹腔镜手术的麻醉常规第十节血液病麻醉常规第十一节小儿麻醉常规第十二节甲亢手术的麻醉常规第十三节嗜铬细胞瘤手术的麻醉常规第十四节手术室以外的麻醉常规第十五节疼痛治疗常规第十六节心跳骤停和心肺复苏第十七节术中输血常规第一章呼吸系统疾病第一节咯血咯血（HEMOPTYSIS）是指气管、支气管或肺实质病变引起的出血。【诊断】1临床表现11病史常有支气管扩张、慢性支气管炎、肺结核、肺脓肿、肺部肿瘤及肺血管疾病等病史。12症状除有引起咯血的原发疾病的症状外，主要症状是先有咽部发痒，继之咯鲜红色血液，常有痰液混合。13体征除有引起咯血的原发疾病的体征外，常在出血的相应部位可闻及干、湿罗音。2实验室检查21胸部X线检查可发现新、老病灶。检查一般于大咯血停止而痰内带暗红色血时进行，以免将肺内滞留的血液误为病灶。22纤维支气管镜检查一般于大咯血停止而痰内带血时进行检查，以明确出血的部位和原因。必要时可辅以CT或MBI（磁共振）检查。【治疗】1防止气道阻塞、窒息安慰病人，鼓励患者轻轻将血液咯出并向患侧卧位。如患者焦虑状态严重，可用弱镇静剂，禁用强镇静剂，以防止抑制咳嗽反射而致血液咯不出，引起窒息。对基础病严重或心、肺功能不良者有窒息可能时，尤其对突感胸闷难受，烦燥不安，咯血不畅而呼吸困难，神色改变者，应将患者于平卧位及头低足高进行体位引流，必要时紧急气管切开吸引，同时大量给氧。2对于大咯血者，应保持一条大口径静脉输液管道，适当输液或输血，以防止休克。3止血治疗咯血时，以脑垂体后叶素5IU加入10葡萄糖液40ML中缓慢静脉推注，继以10IU加入10葡萄糖液500ML中缓慢静滴。因缩管后不良反应大，伴有心血管病、妊娠者禁用。选用抗纤溶药如EACA等适量缓慢推注，继以较大剂量静脉滴注维持。必要时联合应用立止血和止血敏等。4加强对引起咯血的原发病治疗。第二节慢性支气管炎慢性支气管炎（CHRONICBRONCHITIS）临床上以咳嗽，咳痰为主要症状，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上。排除具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病。依据有无喘息、哮鸣音可分为单纯型与喘息型两型。【诊断】1临床表现11症状缓慢起病，病程长，反复急性发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。12体征急性发作期可在背部或双肺底闻及干、湿罗音，咳嗽后可减少或消失，喘息型慢性支气管炎可闻及哮鸣音和呼气延长。2实验室检查21血常规检查细菌感染时偶可见白细胞总数和中性粒细胞增高。22胸部X线检查早期可无异常。反复发作可见肺纹理增粗、紊乱，以双下肺野明显。23肺功能检查了解气道阻塞情况。24必要时行痰培养，指导临床治疗。【治疗】1控制感染以青霉素320万U加施坦宁07515克，一日二次静推。或头孢拉啶2克，一日二次静推。亦可选用环丙沙星、阿米卡星等。2止咳、祛痰甘草合剂10ML，一日3次；白葡止咳片、科特口服液亦可选用。3有喘息时，加用舒弗美、邦备等。4缓解期治疗主要是加强体质锻炼，提高自身抗病能力，也可注射斯奇康2ML，隔日一次，三周一个疗程。第三节支气管哮喘支气管哮喘（BRONCHIALASTHMA）是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症，在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状。气道对多种刺激因子反应性增高。【诊断】1临床表现11症状典型的症状为发作性呼吸困难、喘鸣和咳嗽。有时咳嗽为唯一症状，称为咳嗽变异性哮喘。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天。用支气管扩张剂治疗后，可自行消失。12体征胸部检查常见胸部过度膨胀，呼吸辅助肌收缩，呼吸频率增快，胸腹反常运动和发绀。可闻及广泛哮鸣音，呼气音延长。但轻度或严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。2实验室检查21呼吸功能监测微型峰流速计测定最大呼气流速（PEF），并计算其变异率。PEF如预计值的80，或PEF变异率20，表示病情需要治疗和继续监测。22血气分析严重哮喘发作有不同程度的PAO2降低，PACO2一般正常。若PACO2增高，提示气道阻塞非常严重或呼吸肌疲劳。23胸部X线检查哮喘发作期，常显示两肺过度充气，心影狭长。24血常规检查一般正常。【治疗】1哮喘急性发作的治疗采用CTX冲击治疗，尤其对有高血压、糖尿病及糖皮质激素应用不敏感者。重危者可以CTX冲击加糖皮质激素联合应用。必要时行机械通气治疗。同时气道雾化氨茶碱、2受体兴奋剂、糖皮质激素等。并配合口服2受体兴奋剂如邦备及茶碱缓释片。尤其对控制夜间发作者使用。静脉应用氨茶碱往往是必要的，但应注意用量及给药速度，尤其对体重轻、体质差，有冠心病，心律失常，休克者，一般以0125克氨茶碱稀释成40ML后缓慢静注，继以02505克氨茶碱稀释成500ML后缓慢静滴。2哮喘缓解期治疗首先是了解哮喘的促发因素，结合各自情况，寻找出促发因素及避免的接触。定期接受CTX治疗和普米克维持治疗，并适时口服有关中成药如黄龙咳喘冲剂等。第四节支气管扩张症支气管扩张症（BRONCHIECTASIS）是指支气管及周围肺组织的慢性炎症损坏管壁，以致支气管扩张、变形。多起病于儿童时期。【诊断】1临床表现11病史幼年时曾患麻疹、百日咳后的支气管肺炎史；有反复的咳嗽、咳痰及呼吸道感染史。12症状呼吸道感染急性发作时，脓性痰明显增多，痰可有臭味；或有反复的咯血，程度不等，咯血量与病情严重程度不一致。13体征早期或较轻的支气管扩张无明显体征，病情严重或继发感染时患侧病变部位可闻及持续存在的湿罗音。反复咳大量脓性痰者可有杵状指（趾）。常可合并鼻窦炎。2实验室检查及特殊检查胸部影像学检查胸片可见一侧或双侧肺纹理增粗，典型病例可见不规则的卷发状，环状阴影。螺旋CT超薄扫描（以层厚12MM）可发现扩张的支气管。【治疗】1控制感染对反复合并肺部感染的患者抗菌素选用强效、广谱，并可联合用药，并加用抗厌养菌药物，如第一代头孢菌素（仙力素），新型的加酶抑制剂的半合成青霉素（如施坦宁）等。2咯血时治疗见咯血章节。3体位引流可排除积痰，减少继发感染，减轻全身中毒症状。4积极治疗合并症。第五节肺炎肺炎（PNEUMONIA）是指肺实质的炎症。肺炎可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等，其他如放射线、化学物质、过敏因素亦可引起肺炎。一、肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎（PNEUMOLOCCALPNEUMONIA）是由肺炎球菌或称肺炎链球菌引起的肺叶和肺段的肺实质的炎症。该菌所致的肺炎传统上称大叶性肺炎，但由于近年来抗生素及时广泛应用，典型的整叶、整段肺实变已较少见。【诊断】1临床表现11病史好发于冬季，可有先驱的上呼吸道感染史，或受凉、劳累、生活在拥挤环境中的病史。12症状起病急骤，有寒战、高热、咳嗽，血痰或铁锈色痰。半数病人有胸痛、气促，重症患者伴有休克。13体征常见口唇“热性疱疹”，病变肺部语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有典型实变者可闻及病理性支气管呼吸音，局部可闻及湿罗音。病变累及胸膜时，可有胸膜摩擦音或胸腔积液体征。2实验室检查及特殊检查21血常规检查白细胞总数明显升高，可有核左移。22胸部影像学检查可见肺叶或肺段密度均匀的阴影。【治疗】1注意保暖，卧床休息，进易消化食物，鼓励饮水。2吸氧、止咳、祛痰，高热时行物理降温，静脉输注糖盐水。3抗感染治疗内酰胺类抗生素为首选，如轻症可给予青霉素320万U静注，每天23次，重症患者给予氨苄青霉素舒巴坦钠15克静注，每天23次，青霉素过敏者可选用喹诺酮类抗生素或大环内酯类抗生素。4有严重并发症者按并发症治疗。二、葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（STAPHYLOCOCLALPNEUMONIA）是葡萄球菌引起的急性化脓性肺部炎症。病情严重，若未给予恰当治疗，病死率较高，尤其是耐药金葡菌引起的肺炎。【诊断】1临床表现11病史常有皮肤疖、痈、呼吸道感染等病史。12症状起病急骤，有寒战、高热、胸痛，进行性呼吸困难，咳嗽，咳痰，痰初为黄色稠痰，后转为脓痰或脓性血痰，并有全身中毒症状。严重者早期即有周围循环衰竭或ARDS样症状。若为血源性所致，中毒症状更为严重。13体征急性重病容，气急，发绀。重症者可有血压下降或休克。早期肺部多无明显体征，与全身症状，呼吸道症状不相称。部分患者可闻及湿罗音，病变累及胸膜时，有胸腔积液或液气胸体征。2实验室检查及特殊检查21血常规检查白细胞总数增高及分类核左移。白细胞总数可高达1510920109/L,有时可达50109/L。22血液、痰、胸液培养可有葡萄球菌生长。23胸部影像学检查可发现呈肺段性浸润或大叶性肺炎改变，其主要特征为多形性和速变性。肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸或脓气胸为金葡萄肺炎的四大X线征象。【治疗】1对症、支持治疗对危重病人补液、氧疗，止咳、祛痰，并多次输新鲜血、血浆等。有气胸、脓气胸行胸腔引流。2抗感染治疗首先氨苄青霉素舒巴坦钠15克静注，每天23次；第一代头孢菌素如仙力素；有血培养、痰培养药敏结果时，可根据药敏结果调整抗菌素。三、绿脓杆菌肺炎绿脓杆菌肺炎（PYOCYANICPNEUMONIA）是由铜绿假单胞菌，又称绿脓杆菌引起的肺炎。为一种严重而又常见的院内感染，治疗困难，病死率高。【诊断】1临床表现11病史本病多见于老年，有免疫功能障碍或人工气道的住院患者。多发生在有严重基础疾病的患者。12症状起病缓慢不一，血源性感染可突发寒战、高热、咳嗽、咳翠绿色或黄色痰，重度中毒症状如烦燥不安等。重症患者较快出现呼吸衰竭和休克。13体征体格检查呈重病容。可有气急、发绀，重症患者可有血压下降和休克。肺部体征与一般肺炎相同，多为散在湿罗音，部分出现肺部实变体征。2实验室检查及特殊检查21血常规检查白细胞总数正常或稍有增高及分类核左移。22痰培养可发现绿脓杆菌生长。23胸部影像学检查可发现双肺多发、散在的斑片状或结节状影，其中可见透亮区，小结节影可迅速融合为较大的片状实变影，有的可见空腔。【治疗】1抗感染治疗选用敏感有效的抗菌素是治疗的中心环节。临床上多选用第二代，三代头孢菌素，或氨基糖甙类与第三、四代喹诺酮类抗菌素联用。2积极治疗基础病。3对症及支持治疗。第六节肺脓肿肺脓肿（LUNGABSCESS）是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的感染性炎症，继而坏死、液化，外周有肉芽组织包围而形成脓肿。多发于壮年男性患者及体弱有基础疾病的老年人。【诊断】1临床表现11病史患者有异物吸入，支气管阻塞或肺炎病史，部分患者可有其它系统感染所致败血症病史。12症状起病急骤，畏寒、高热、体温达3940,呈弛张热型，慢性肺脓肿呈不规则热型。早期有咳嗽，咳白色粘液，12周后出现咳大量脓臭痰或伴咯血。13体征病变范围小，位于深部者，肺部可无体征。若病变范围广，则胸部叩诊呈浊音，语颤增强，呼吸音减低，听诊可闻及管状呼吸音，湿罗音。邻近胸膜者可有胸痛。慢性迁延者（病程3月以上），可有杵状指（趾），贫血、消瘦及低蛋白血症。2实验室检查及特殊检查21血常规检查，白细胞总数增高，中性粒细胞可达90以上。22痰培养可有致病菌生长；血播性肺脓肿行血培养可发现致病菌。23胸部影像学检查早期肺部呈大片状浓密阴影，脓肿形成后可出现透亮区及液平面，慢性肺脓肿可见脓腔壁不规则增厚及纤维化改变。24纤支镜检查可发现阻塞原因，吸痰有助于引流。【治疗】1支持治疗进高热量，易消化的食物，可输血浆、白蛋白等。2体位引流按脓肿部位采取合适体位，使病变病部位于高位引流。3抗感染治疗根据病情、细菌培养结果等选用抗生素，疗程不少于8周。一般首选内酰胺类抗菌素，喹诺酮类抗菌素氨基糖甙类抗生素。有厌养菌感染者加用灭滴灵。4外科手术治疗经内科积极治疗在36月以上无明显吸收，表现为厚壁空洞的慢性纤维组织增生，可行手术治疗。第七节肺结核肺结核（PULMONARYTUBERCULOSIS）是结核分枝杆菌侵入人体引起的肺部慢性感染性疾病。肺结核在肺的基本病理变化是有渗出、增生、变质（干酪样坏死）等病变，三种病变常混合存在。当病变好转，痊愈时可完全吸吸，或纤维化，或钙化。肺结核病依1998年中国结核病分类法分以下类型1原发性肺结核（代号型）包括原发综合征及胸内淋巴结结核。2血行播散型结核（代号型）包括急性血性播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。3继发型肺结核（代号型）继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，可出现以增殖病变为主，浸润病变为主，干酪样病变为主或以空洞为主导多种病理改变。4结核性胸膜炎（代号型）为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。在结核性胸膜炎发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎，结核性渗出性胸膜炎，结核性脓胸。【诊断】1临床表现11症状患者起病缓慢，轻者可无症状。全身毒性症状可有低热、乏力，盗汗，食欲不振，咳嗽，咳少量白粘痰，痰中带血或咯血，重者可有高热、盗汗、体重减轻，呼吸困难。胸膜炎者可有胸痛或呼吸困难。12体征轻病患者可无异常体征。病变广泛可出现呼吸音减低，叩诊呈浊音。病变广泛纤维化时或胸膜增厚粘连时，有患侧胸廓塌陷，肋间隙受窄。2实验室检查及特殊检查21痰痰涂片或痰培养发现结核杆菌是确诊结核病的主要依据。22胸部影像学检查；可发现或/和诊断肺结核。23结素试验（PPDOT）。24血沉活动期血沉增快。【治疗】肺结核的化疗药物包括异烟肼（INH），异烟宗利福平（RFP），利福喷丁（RFT）、利福定（RFD）乙胺丁醇（EB）链霉素（SM），卡那霉素（KM），卷曲霉素（CM），紫霉素（VM），丁胺卡那霉素对氨基水杨酸钠（PAS）氨流脲（TB1）乙硫异烟胺（1314TH），丙硫异烟胺（1321TH）吡嗪酰胺（PZA）氟嗪酸（ORLOXACINE）,环丙氟哌酸（CIPROFLOXACINE）2结核病的治疗应早期、联合、适量、规律、全程。初诊方案可选HRE，HRZ，HRES。3对重症肺结核患者如干酪样肺炎，急性血播型结核存在明显结核中毒症状时，在强有效的抗痨药物应用后可考虑给予糖皮质激素。4治疗合并症。第八节结核性胸膜炎结核性胸膜炎（TUBERCULOUSPLEURISY）是机体对结核杆菌蛋白成分处于高度过敏状态时，结核杆菌侵独胸膜而引起的胸膜炎症。是最常见的胸膜感染性疾病。临床上包括干性胸膜炎，渗出性胸膜炎和结核性脓胸三种类型。【诊断】1临床表现11症状多呈急性起病。典型的早期表现为轻中度发热、刺激性咳嗽和胸痛，其中胸痛性质为尖锐的针刺样，与深呼吸有关。随病性进展，胸膜腔出现积液时，胸疼减轻，渐感进行性加重的呼吸困难，活动时明显，有的患者甚至不能平卧。12体征早期体征不明显，有时能闻及胸膜摩擦音。当出现积液时，可表现为患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤消失，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失。2实验室检查及特殊检查21胸部影像学检查干性胸膜炎无异常发现。胸腔内有积液时可发现。22B型超声波检查；可准确判断有无积液存在，并指导胸腔穿刺定位。23胸液实验室检查结核性胸膜炎渗液为渗出液，草黄色或血性，以淋巴细胞为主。【治疗】1一般治疗有发热中毒症状者应卧床休息，胸痛明显可给予止痛剂。2抗结核治疗参考肺结核部分。3胸穿抽液可减轻症状，减少纤维蛋白沉着引起的胸膜肥厚粘连，保护肺功能。抽液以23天一次，第一次抽液量小于800毫升。4糖皮质激素对大量胸腔积液患者给予强的松2040MG/天口服，疗程13月。可减轻结核中毒症状，减少胸膜粘连，促进胸水的吸收。第九节慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿（CHRONICOBSTRUCTIREEPULMONARYEMPHYSEMAE）是因阻塞因素造成终末细支气管远端的气腔（包括呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的持久性扩张。肺气肿是一个病理形态学名称。【诊断】1临床表现11病史常有慢性支气管炎、支气管哮喘病史。12症状主要症状是逐年加剧的呼气性呼吸困难，严重者生活不能自理，即使卧床亦感气促。反复发作呼吸道感染致使病情加重。晚期并发低氧血症及高碳酸血症。常伴有消瘦、乏力、食欲不振等。13体征桶状胸，呼吸动度减弱，语颤减低，叩诊呈过清音。肝浊音界下降，肺下界移动度减少。听诊呼吸音减弱，呼气延长，有时可闻及干罗音。心浊音界缩小；心音遥远，但剑突下听诊清楚。2实验室检查及特殊检查21胸部X线检查肋间隙增宽，横膈降低、变平，双肺透亮度增加。22肺功能检查残气量（RV）增加，RV/TLC（肺总量）大于40，1秒用力呼气量（FEV1）、最大通气量（MVV）降低，弥散功能降低。23血气分析晚期有PAO2下降及PACO2上升。【治疗】1改善患者一般状态，提高机体免疫功能。2缓解期给予康复治疗（呼吸训练、呼吸肌锻炼、家庭氧疗等）。3原发病的治疗早期积极地控制呼吸道感染，选择适当抗菌药物进行治疗。4减少支气管痉挛适当应用支气管扩张剂，如茶碱类、2受体激动剂。5已有明显低氧血症者，可行控制性氧疗。第十节肺源性心脏病肺源性心脏病（CORPULMONALE）是指肺组织或肺动脉及其分支的病变，引起肺循环阻力增加，肺动脉高压所致的右心肥厚、扩张，最后可致右心功能不全的一种心脏病。按病程的缓急可分为急性和慢性两类。一、急性肺源性心脏病急性肺源心脏病（ACUTECORPULMONALE）主要是由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺动脉主干或分支的广泛栓塞，使肺循环受阻，肺动脉压急剧升高而引起右心扩张和右心衰竭。【诊断】1临床表现11病史患者可有久病，长期卧床病史，或有广泛骨折，化脓性静脉炎等病史。12症状起病急骤，有呼吸困难、窒息感。迅速出现心排血量下降，组织缺氧的症状包括烦燥不安、出冷汗、神志障碍、紫绀、休克等。患者可有剧烈咳嗽、胸痛、咯血等。13体征肺大块梗死时叩诊可呈浊音，呼吸音减弱或有干湿罗音。心率增快，肺动脉瓣第二音亢进，有响亮的收缩期喷射样杂音伴震颤，可有舒张期杂音，奔马律及各种心律失常。右心衰时有颈静脉怒张，肝肿大伴疼痛，可出现黄疸。下肢水肿。2实验室检查21心电图检查典型的心电图改变（1）电轴显著右偏，极度顺钟转位和右束支传导阻滞；（2）I、AVL导联S波加深，、AVF导联出现Q波、T波倒置；（3）肺型P波；（4）、，AVL，AVF导联ST段降低，右侧心前导联T波倒置。22X线检查早期可正常。发病12天后，X线发现梗塞区呈卵圆形或三角形密度增深阴影，底部向外与胸膜相连，并有胸腔积液影像。肺动脉明显突出及心影增大。【治疗】1卧床休息，吸氧以改善呼吸困难。2剧烈胸痛时可用哌替啶50100毫克皮下注射。3降低迷走神经张力，解除肺血管痉挛；阿托品051MG静注或肌注。4休克者可用间羟胺或多巴胺。5右心衰时可用毒毛旋花甙K或西地兰静脉注射。6溶栓、抗凝。二、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病（CHRONICCORPALMONALE）简称肺心病。是由肺、胸廓或肺血管的慢性病变引起的肺循环阻力增加，导致肺动脉高压和右心室肥大或伴右心衰竭的心脏病。【诊断】1临床表现11病史有慢性肺、胸疾病病史。12症状功能代偿期表现为慢性咳嗽、咳痰、气喘在活动后加重。功能失代偿期为缺氧、二氧化碳潴留所致的多系统损害后的一系列症状。13体征功能代偿期主要为肺气肿的体征，剑突下可见明显心脏搏动。功能失代偿期为右心衰的体征如颈静脉怒张，心率增快，肝脏肿大、压痛，双下肢明显水肿等。2实验室检查21血液常规检查红细胞计数及血红蛋白常增高，合并感染时白细胞计数和白细胞分类中性粒细胞增加。22血气分析PAO2降低，伴有或不伴有PACO2升高。23胸部X线检查随病因的不同有不同的肺部X线征象。有肺动脉高压表现。24心电图检查右室肥大及/或右房肥大是肺心病心电图特征性改变。【治疗】肺心病治疗分急性期治疗和缓解期治疗。急性期治疗1控制呼吸道感染抗生素选用广谱，强效抗生素，或联用抗生素。如舒巴坦钠加氨苄青霉素1530G/天；仙力素20G/天；或氨基糖甙类联用喹诺酮类抗生素。2保持呼吸道通畅，改善呼吸功能包括给氧、祛痰止咳药，茶碱类或2受体兴奋剂类扩张气道等。必要时可以给BIPAP呼吸机无创通气。3控制心力衰竭经抗感染，给氧，改善呼吸功能等方法治疗后，心衰控制不理想时，可半量或1/3量给予快速的洋地黄制剂。慎用利尿剂。4处理酸碱失衡，电解质紊乱，休克，出血等。患者有兴奋燥动时，可给东莨菪碱03MG皮下或肌肉注射。严禁使用苯巴比妥类镇静剂。缓解期治疗1提高机体免疫功能可用卡介苗提取物（斯奇康）肌肉注射。2呼吸机功能锻炼。3中医中药，扶正固本。第十一节自发性气胸自发性气胸（SPONTANEOUSPNEUMOTHORAX）是在无外伤及人为因素情况下脏层胸膜破裂，肺或支气管内的空气进入胸膜腔引起的胸膜腔积气。根据病理生理变化，气胸分为三种类型（1）闭合性气胸（单纯性）；（2）交通性气胸（开放性）；（3）张力性气胸（高压性）。【诊断】1临床表现11病史患者多有劳累，用力病史，或有反复发作的气胸病史。12症状突发的胸痛，刺激性干咳，呼吸困难难等。13体征胸腔内大量积气时，可有气管向健侧移位，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。重症时可出现休克，此时应注意血气胸的可能。2实验室检查及特殊检查胸部影像学检查为诊断气胸最可靠的方法。胸片可见气胸线，肺组织被压缩的程度，纵膈移位及胸腔内有无液体。肺部CT检查可了解气胸，胸膜下肺大泡的情况。【治疗】1一般治疗卧床休息，必要时给予吸氧，止痛及镇咳治疗。2排气治疗（1）肺组织压缩小于30且无明显呼吸困难者，不需抽气。肺组织压缩大于30，采取胸腔抽气，第一次抽气量小于1000ML。对交通性气胸采取胸腔闭式引流术。张力性气胸可紧急排气后行胸腔闭式引流术。（2）COPD患者发生自发性气胸后应采取胸腔闭式引流排气。3气胸经内科治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。第2章消化系统疾病及急性中毒第一节腹泻腹泻是指排便次数增加，粪便稀薄并可带有粘液、脓血或未消化的食物。腹泻可分急性与慢性腹泻两类，腹泻超过2个月者属于慢性腹泻。【诊断】1临床表现11病史有无不洁饮食，有无急性肠道细菌性感染或寄生虫感染，有无慢性内脏器质性疾病，有无腹部手术史，有无慢性接触毒物史，有无习惯应用泻剂、过敏史等。12症状起病与病程，持续性或间断性腹泻，大便次数与性状，诱因等，有无发热、腹痛，腹痛与大便的关系，腹痛的部位。有无便秘与腹泻交替，有无里急后重及便血，有无明显消瘦。13体征一般营养状况，皮肤及粘膜包括舌及口腔变化等，有无全身或局部淋巴结肿大。腹部有无压痛、肿块，有无肝脾肿大和腹水等。必要时行肛门指检，有无狭窄、肿瘤、压痛，检查后观察指套上有无血液、脓或粘液附着。2实验室及特殊检查21粪常规检查，粪便细菌培养及隐血试验。22血常规检查及血沉。23必要时做胰腺功能试验、小肠功能试验、胃液分析或癌胚抗原检测。24乙状结肠镜或电子结肠镜检查。25X线检查胃肠钡餐或钡剂灌肠检查。26如腹内有肿块，应做超声波检查。27必要时做小肠镜检查。【治疗】1、诊断未明前，应予床边隔离。2、诊断未明前，一般忌用止泻剂。3、一般给予营养丰富、低脂肪、无渣流质或半流质饮食。4、应早明确诊断，排除恶性病变，根据不同病因进行治疗。5对症治疗，如解痉剂、镇静剂应用及精神疗法等。6局部治疗，采用药物保留灌肠，每日1次，1014天为1疗程。灌肠药物根据可能的病因进行选择。第二节黄疸黄疸JAUNDICE是一种临床表现，是由于血清内胆红素浓度增高超过34MOL/L，致胆红素沉积在组织中而引起巩膜、皮肤、粘膜、体液和其它组织的黄染现象。高胆红素血症可分为非结合性或结合性两种。黄疸主要由肝胆疾病引起，也可见于其它系统疾病。【诊断】1临床表现11病史注意病人的性别与年龄，有无传染病接触史、有无肝胆疾病家族史，是否接受输血和注射，是否口服避孕药及非甾体类抗炎药，以及妊娠史、饮酒史、冶游史及黄疸的病程。12症状是否伴有发热、腹痛、消化不良、皮肤搔痒、体重减轻及尿、粪颜色的改变及其特点。13体征注意黄疸的色泽、皮肤改变、肝脾肿大、胆囊大小以及有无腹水、男性乳房发育征等。2实验室及特殊检查21胆红素代谢试验溶血性黄疸时非结合胆红素显著增高，IB/TB比值20，尿胆红素阴性，尿胆原显著；肝细胞性黄疸时，结合与非结合胆红素均中度增高，尿胆红素阳性，尿胆原不定；胆汁瘀积性黄疸时，结合胆红素显著提高，IB/TB值60，尿胆红素阳性，尿胆原减少或无。22血清酶活力测定ALT（GPT）、AST（GOT）为肝细胞损害最敏感的指标。ALP肝内、外阻塞性黄疸及肝内胆汁瘀积时，ALP明显增高。原发性肝癌时ALP亦可增高，以ALP同功酶增高为主。RGT急性肝炎时可有RGT轻、中度增高，原发性肝癌及胆汁瘀积性黄疸时，RGT显著提高。23血清蛋白测定与蛋白电泳有助于了解肝细胞功能状态。24凝血酶原时间及对维生素K的反应可区分肝细胞性和胆汁瘀积性黄疸。两者凝血酶原时间均延长，但胆汁瘀积性黄疸对注射维生素K有反应，而肝细胞性黄疸则无反应。25血清总胆固醇及胆固醇酯在胆汁瘀积性黄疸，总胆固醇含量增高；肝细胞性黄疸特别是广泛肝坏死时，胆固醇酯降低。26血清铁和铜含量测定胆汁瘀积性黄疸时血清铜增高，铁/铜值05；肝细胞性黄疸急性期的血清铁增高，铁/铜比值1。27影像学检查超声显像、CT、MRI、放射性核素检查以及IVC、PTC、ERCP，可显示结石、肿瘤及肝内外胆管有无扩张，对黄疸的鉴别可提供重要的信息。28其它检查腹腔镜、肝活检、十二指肠引流，泼尼松（龙）或苯巴比妥试验及剖腹探查，亦可作为黄疸的鉴别手段。【治疗】1原发病的治疗如病毒性肝炎、胆石症、肿瘤等。2症状性治疗21护肝疗法给予高热量饮食，适当选用护肝药、避免使用损肝药物，注意补充维生素。22对症支持治疗如止痛、退热、瘙痒明显者可试用熊去氧胆酸或消胆铵。23肾上腺皮质激素对药物引起的肝细胞损伤，尤其是肝内瘀胆可能有一定的退黄作用。24中医中药茵陈五苓散，大黄消石汤，茵陈四逆汤等。第三节上消化道出血上消化道出血一般系指TREITZ韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆道的出血，是临床常见而严重的症状。其病因很多，临床上以消化溃疡占第一位，糜烂性胃炎和食管静脉曲张破裂居次。【诊断】1临床表现11病史出血前病史应注意溃疡病、肝炎和肝硬化、食管疾病、胃炎（尤其腐蚀性或糜烂性）和胃粘膜脱垂史、消化道息肉和肿瘤史，胆系结石史，还要了解服药（水杨酸类、蛇根碱类、激素及腐蚀性毒剂等）、剧烈呕吐、腹痛、厌食、体重下降、消化系手术、高血压、脑血管病、呼吸系疾病、肾病、血液疾患及寄生虫感染情况，要排除进食过多肉类或动物血引起的黑便。12症状主要为呕血（咖啡渣样物）或/和黑便。需注意呕血量、颜色（鲜血、暗红、咖啡色）、速度（喷发性）和持续时间以及黑便的估计量，性状和持续情况，以考虑病变性质和程度。中等量以上出血可伴有头晕、口渴、心悸、冷汗、昏厥、尿少或尿闭等，出血后可有发热。13体征生命指征变化、苍白、冷汗、肢体发凉、神志不清、尿闭等常指示出血量大或速度快。检查注意鼻腔、口腔内出血病灶、皮肤出血点、蜘蛛痣及毛细血管扩张，锁骨上及腋下淋巴结肿大、巩膜黄染、睑结膜苍白、腹壁静脉曲张、腹壁肌紧张、压痛及反跳痛、腹水、肝脾肿大及腹内肿块、肠鸣音及腹部（肝区）血管杂音等。亦需注意肛门及外生殖器（睾丸肿大等）。2实验室及特殊检查21常规检查HB、WBC、血小板、血球压积、尿常规、呕吐物及大便潜血、大便虫卵，同时检查肝肾功能、白蛋白、胆红素、纤维蛋白原、凝血酶原时间、乙肝及丙肝抗原抗体系统，必要时检查蛋白电泳、AFP、CEA等。22急诊内镜检查早期进行胃镜检查，不但能发现病变，并能观察出血活动情况，进行相应治疗，除注意溃疡、肿物、静脉曲张破裂外，还要注意糜烂、粘膜撕裂（MW综合征）、局部血管畸形（DIEULAFOY病变）以及胆道出血（肝胆、胰腺肿瘤）。23X线检查钡餐及钡餐双重对比造影检查，在出血停止或病性稳定时进行，可发现较深溃疡、肿瘤、食管胃底静脉曲张、憩室等，钡剂造影还可检查小肠病变。24选择性腹腔动脉造影如以上方法仍不能查明出血原因，而出血不止需考虑腹腔血管造影，选择性插入肠系膜上动脉、肝动脉等可发现出血部位及出血病变（肿瘤、憩室、静脉曲张等）。25其他吞棉线试验可帮助判断出血部位、胃管持续引流可判断止血情况等。【治疗】1急救措施与观察使患者平卧，安静，避免紧张。呕血者头偏向一侧，必要时吸氧。注意观察呕血、便血量、神志、面色、出汗、血压、脉率、体温及尿量，随时鉴别血色素、血球压积、尿素氮等。2开放静脉补充血容量估计失血量而补充，可用葡萄糖液、盐水、右旋糖酐或代血浆等。血色素低于80G/L或估计血容量丢失30以上时，应予以输血。肝硬化患者应输新鲜血以补充血小板及凝血因子，并避免血氨增高，亦可输入血小板或凝血酶原复合物。3、止血指施31药物各物出血均可应用的有凝血酶（局部应用）、止血芳酸、止血敏和去甲肾上腺素（加入冰盐水内口服或加生理盐水腹腔内注射）。凝血酶主张大剂量集中应用，并先用牛奶或盐水除去胃酸。溃疡病和糜烂性胃炎出血可用组胺H2受体拮抗剂（雷尼替丁，泰胃美、法莫替丁等）静脉注射或口服。效果不佳时可用奥美拉唑（LOSEC等）口服或注射2040MG/日。食管静脉曲张破裂出血、首选垂体后叶素（或加压素）静滴0204U/MIN（100200U/500ML液中）以降低门脉压，合并酚妥拉明效果较好，同时应用VITK和止血芳酸，如无效，可用SANDOSTATIN（生长抑素类似物）静脉注射（250UG/次）加持续滴注（100UG/H）常能较快止痛血。32三腔二囊管压迫用于胃底食管静脉曲张出血，压力应达50MMHG，压迫23天，每24小时放气一次，观察吸引管内有无继续出血，拔出前需口服石腊油，放气后进出移动管子，无拉力才能缓缓拔出。33内镜止血可于出血部位喷洒凝血酶混悬液，5孟氏液等。溃疡或局部出血灶可粘膜下注射无水酒精0510ML。食管静脉曲张可用静脉注射硬化剂（5鱼肝油酸钠或1乙氧硬化醇）。内镜下还可经热探头凝固、微波或激光（NDYAG激光、氩激光）止血及放置止血夹等方法止血。4外科手术包括胃大部切除术，曲张静脉结扎术、断流术、分流术等。第四节食管贲门失弛缓症食管贲门失弛缓症（ACHALASIA）是食管神经肌肉功能障碍引起的疾病，其主要特征为食管下段括约肌（LES）高压和吞咽时不能正常松弛，食管缺乏蠕动，使食物入胃受阻。临床表现为咽下困难、胸骨后隐痛及食物反流。本病多发于2040岁，男女发病率相等。【诊断】1临床表现凡有咽下困难和反流症状，无其他损伤或吞服腐蚀剂的病人均应考虑本病可能。11间断性吞咽困难、病史较久，吞咽困难常于早期出现，呈间歇性，后转为持续性，对固体及液体食物同样有症状。12胸骨后隐痛或剧痛，可向其他部位放射，常发生于快速进食，尤其是冷饮或情绪波动时。13食物反流，随着食管扩张，食物潴留时间延长，食物反流现象亦渐增多，反流食物多为发酵食物、粘液及涎液。14其他，严重患者可有体重下降或营养不良。2实验室检查及特殊检查21X线透视检查见末端食管狭窄，呈对称漏斗状，狭窄上段食管明显扩张，原发性蠕动减弱或消失。吸入亚硝酸异戊酯或含服硝酸甘油，可使贲门松弛，钡剂随即顺利的通过。22食管动力学检查见食管蠕动减弱或消失，食管下段括约肌吞咽不能松弛或松弛间隙缩短。23食管吞钡后对乙酰胆碱的反应强烈，可显示食管显著收缩，胸骨后即出现疼痛，注射ATROPINE后可缓解。24饮水试验置听诊器于剑突下，嘱患者饮水一杯，正常人10秒左右可听见水进入胃发出的声音，本病患者延长，甚至完全听不到。25内镜检查食管贲门处见一狭窄环，由食管皱襞聚集而成，中央有一开口，内镜可通过此狭窄，镜下可见食管粘膜充血、增厚、脆性增加及糜烂。【治疗】1一般治疗少食多餐，避免进食过快及过冷、过热或刺激性食物，解除精神紧张，必要时给予镇静剂。平日可针刺内关、足三里、公孙等穴位。食管极度扩张者应每晚睡前行食管插管吸引。2药物治疗发作时舌下含硝酸甘油0306MG，或口服双环胺30MG，可使痉挛缓解；溴丙胺太林2040MG静滴，可促进食物排空；亦可试用前列腺素E及硝苯地平。3扩张治疗用探条或囊式扩张器扩张，可缓解梗阻症状，需要反复多次进行扩张，约7080的患者可获得持久效果。4手术治疗经内科治疗或扩张治疗无效或不能耐受而梗阻症状严重者、并发食管良性瘢痕狭窄者，可采取食管贲门粘膜外肌层切开术，术后症状缓解明显。第五节食管癌食管癌（CARCINOMAOFESOPHAGUS）系一种常见的消化道肿瘤，以鳞癌为主。其死亡率在我国仅次于胃癌，占恶性肿癌死亡的第2位。男女发病率之比为21，多见于40以上男性。【诊断】1临床表明11病史地处高发区，既往有食管疾病的症状和病史，有大量饮酒或吸烟史，有食管癌的家族史。早期缺乏特异性症状，可有咽下轻度梗阻感，咽下疼痛，胸骨后剑突下疼痛，胸闷不适，食物通过缓慢或食管内异