严重创伤的紧急救治

严重创伤的紧急救治多发伤严重创伤是众所关注的社会问题，是危害人们生命健康的三大杀手之一（创伤、肿瘤、心脑血管疾病）。多发伤不是几种简单外伤的相加，而是一种对全身影响大，病理生理变化十分显著的、直接威胁生命的损伤。多发伤定义，大多认为是指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命性的。多发伤的诊断标准1、颅脑创伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折者。（易出现颅内高压脑疝脑干功能衰竭呼吸心跳停止。）2、颌面创伤颌面部开放性骨折并大出血。（易出现失血性休克，气道堵塞窒息。）3、颈部创伤颈部创伤并大血管损伤、创伤性血肿、颈椎骨折。（易出现失血性休克，血肿压迫气道窒息，损伤颈髓高位截瘫。）4、胸部创伤多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔气肿、心脏大血管伤、气管损伤、膈肌破裂、连枷胸或心包填塞。（易出现呼吸功能障碍低氧血症。心脏损伤心肌供血供氧受限乏氧代谢PH心肌收缩力传导阻滞心律失常心功能心力衰竭心源性休克或心跳停止。）15、腹部创伤腹腔内出血、内脏损伤。（易出现肝、胆、肠破裂腹膜炎感染性休克微循环障碍MODS。肝、脾、肾破裂失血性休克微循环障碍心博停止。）26、骨盆部创伤骨盆骨折并腹膜后血肿及失血性休克。37、泌尿生殖系统创伤肾脏损伤、膀胱破裂、子宫破裂、尿道断裂、阴道撕裂伤。（易出现失血性休克，肾功能衰竭，感染。）1、8、脊柱创伤脊柱骨折并神经系统损伤。（易出现截瘫。）2、9、肢体创伤四肢开放性骨折、四肢长骨干骨折、四肢大血管伤。（易出现失血性休克，脂肪栓塞等。）3、10、软组织创伤广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症严重感染性休克，肾功能衰竭。）凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。至今尚无一个公认的对创伤严重程度做出非常准确的评价计分标准，因为任何一个分级标准都不能全面地反映创伤刺激的全过程和复杂性。目前在国际上被大家认可和接受的是AISISS计分法，创伤严重程度的AISISS计分16分。现代创伤的特点伤因复杂伤情重，范围广休克多，变化快难处理，易漏诊致残率、死亡率高伤情重范围广可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。可同时存在开放性和闭合性的多种类型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且90有低氧血症。伤因复杂直接的枪弹、弹片伤，（穿透效应撕裂、离断、击穿；震荡效应比原发伤伤道大数倍至数十倍；爆炸效应；）爆震伤，烧伤，切割伤，刺伤，撞击伤，冲击伤，射线伤等。间接的挤压伤，坠落伤，砸伤。休克多变化快休克约占712849。疼痛刺激，大出血，心泵衰竭均可致休克。难处理易漏诊伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达1250，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。致残率高死亡率高死亡常有三个高峰早期数分钟内多因颅脑伤,心脏和大血管伤,高位脊髓伤。数分钟至数小时，多因窒息、休克所致的呼吸循环衰竭以及不能制止的大出血。晚期常因合并SIRS、严重感染、MODS等并发症而致残或死亡。伤情判定虽然伤情复杂，症状体征常被掩盖，时间紧迫，条件简陋。但是由于人们对严重创伤的认识的不断深入，对其规律性的东西的深刻了解，一般说来，根据简单的物理检查，80的伤员是可以初步明确诊断的。治疗上应需遵循十六个字原则“突出重点，全面意识，动态观察，诊治并重”。突出重点就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则。属于紧急处理的解除窒息、疏通气道；制止大出血；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压；在急救中心（急症科）需要紧急开胸行心脏挤压复苏的有1）疑有胸内大出血导致休克的多发伤，2）疑有心脏创伤并心包堵塞或者肺受伤并张力性气胸者，3）疑有胸椎骨折的心脏停博者，胸外按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。开胸复苏的优点易明确诊断，清除血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。属于优先处理的腹部脏器伤；上有止血带的血管伤；严重挤压伤；开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤；合并休克伤员。现场初步判定伤情程度的四个指标脉搏120次/分或30次/分或300ML/H，且无减少的趋势。只有靠不断输液输血才能维持血压者。有弥漫性腹膜炎的表现。膈下有游离气体。注意心泵功能的监测有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在，后者的症状常在低血容量性休克纠正后才明显，要继续监测CVP、MAP及心电图，查明原因。多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则救命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三。如大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命，但胸部伤的85仅做穿刺引流即可获得满意效果。探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。充分的氧供无论何种原因的缺氧，归根到底都影响到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和MODS的发生。一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保SAO290以上；如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。肺功能的支持肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。特别是合并有严重胸外伤的多发伤，如多根肋骨骨折、连枷胸、血气胸、肺挫伤、肺内出血、支气管断裂以及可能的误吸和大量补液后的肺间质水肿，应果断行呼吸机支持。注意以容量控制为好，潮气量1215ML/KG，通气频率1214次/MIN，呼吸12，吸入氧浓度45，通气模式IMV，PEEP8CMH2O，过高不利于V回流，也不利于脑灌注。氧输送公式根据DO2134HBCOSAO2氧输送134血色素心排出量动脉血氧饱和度，可在提高HB、CO、SAO2上下功夫如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量，（CO与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境提高SAO2。三个环节各脏器功能的监测和支持营养支持预防感染各脏器功能的监测和支持（一）大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用ICU先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。各脏器功能的监测和支持（二）维护重要脏器功能，减少脏器并发症是多发伤救治成功的保证。肾因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免的。各脏器功能的监测和支持（三）脑有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注压平均动脉压颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。早期可应用甲基强的松龙1030MG/KGD，亚低温3334，冬眠疗法可降低氧耗，应用地塞米松2040MG/D。营养支持（一）这是多发伤中后期治疗的重点。有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及肠源性感染。营养支持（二）同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将TPN转为PNEN，并根据情况逐步过渡到EN。胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。营养支持（三）但是受伤的应激状态不要急于进食。一是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。预防感染原因创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。预防感染措施应积极利用现代检查手段（B超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素和某些有害物质。参考文献1苏鸿熙刘世恒现代多发伤治疗学人民军医出版社1993年北京1001032黎鳌程天民盛志勇等，现代创伤学人民卫生出版社1996年北京1223思考题1、严重多发伤的临床特点有哪些2、需要紧急处理和优先修理的创伤有哪些3、在现场抢救中，如果能摸到病人的颈A博动、股A博动、挠A博动，则分别表明病人的血压是多少4、在抢救十分危