糖尿病的药物经济学研究

糖尿病的药物经济学研究胡善联1陈慧云2陈兴宝12型糖尿病是成人和肥胖儿童中最常见的一种糖尿病，占了糖尿病患者的901。随着城市化、生活条件改善和人口的老龄化，糖尿病的患病率在不断地增加。根据国际糖尿病联合会和世界卫生组织（WHO）的估计，全球现有194亿人口患有糖尿病，并预测到2025年病例数将超过333亿人口2,3。2000年时，全世界有5个国家的糖尿病病人数最多。它们是印度（3270万），中国（2260万），美国（1530万），巴基斯坦（880万）和日本（710万）。2005年全球死亡的5800万人中，糖尿病占2，占全球疾病负担（伤残调整寿命年，DALY）的11。糖尿病药物经济学研究的内容是相当广泛的，它包括糖尿病的疾病成本和经济负担，糖尿病药物的经济学评价，糖尿病的临床指南研究和卫生保健的决策，以及糖尿病的经济政策研究等。、糖尿病的成本研究2型糖尿病主要引起机体对胰岛素敏感性逐渐降低，最终导致胰岛素抵抗，胰腺丧失胰岛素分泌功能，这是一种进行性和退行性疾病，可引起多种并发症。患有糖尿病的人群要比无糖尿病的人群发生心血管疾病的机率高出24倍。糖尿病的并发症，如失明、肾功能衰竭和心脏病会造成卫生服务的巨大经济负担。根据国际糖尿病联合会的估计会占到各国国家卫生预算510。糖尿病造成的疾病负担应该包括糖尿病患者的门诊费用和糖尿病并发症患者的住院费用，因病丧失的劳动生产能力和因病早死的生命价值。此外，糖尿病还有难以估计的1复旦大学公共卫生学院卫生经济学教研室2英国葛兰素制药有限公司上海办事处无形成本（如疼痛、焦虑、视力影响、行动不便），导致生活质量的损失，影响着患者及其家庭的生活。常用的糖尿病成本研究是回顾该病在医疗保健中所花费的总费用。传统的糖尿病成本研究包括三种成本（1）直接成本，包括医疗服务中的费用（直接医疗费用）和个人及其家庭因病花费的费用（直接非医疗成本）。后者包括因2型糖尿病及其并发症额外增加的交通费用和营养保健品费用，包括特殊饮食、健康教育等。（2）间接成本，包括因2型糖尿病及并发症而引起的本人及家属误工造成的生产力和工作的损失；（3）无形成本，如上所述一般不能直接测量。所以，糖尿病的成本计算一般包括直接医疗费用、直接非医疗费用和间接费用三类。直接医疗费用包括门诊和住院的医疗费用。门诊医疗费用又包括挂号诊疗费、治疗费、检验费、药费等；住院的医疗费用包括住院床日费、治疗费、检验费、药费、输血费、手术材料费等。住院的医疗费用在国内可根据病史ICD9或ICD10分类编码，国外主要根据按疾病诊断分类（DRG），从医院的数据库中获得（表）。还需包括并发症治疗的急诊费用，血透费用，胰岛素和其他口服降糖药物的费用，以及其他消耗性物品（如血糖测定试纸、针头和针筒等）的费用。在进行疾病成本计算时单纯考虑急性并发症是不够的，要想到各种可能的慢性并发症。不仅要考虑到治疗糖尿病的直接医疗成本还要考虑到预防和治疗各种慢性并发症的费用。并发症可以涉及6大器官系统，包括心血管、神经、骨、眼、肾脏、外周神经。常见的血管并发症有小血管并发症最终导致截肢、肾透析、失明、足溃疡、肾衰、光凝治疗、外周神经病变；大血管并发症可造成冠状动脉搭桥术、经皮冠状动脉成形术、急性心肌梗塞、慢性心力衰竭、脑卒中、心绞痛、短暂性脑缺血发作等。糖尿病患者往往同时伴发多种并发症。50的糖尿病患者的死亡原因可能是由于影响到大血管导致急性心肌梗塞、脑卒中。有25死因是与影响小血管有关，如引起足部溃疡或周围血管疾病，导致终身截肢。1730患者发生糖尿病性肾病需要透析。有5病人发生视网膜病变而造成失明。由于住院和长期用药，因此治疗的成本是很高的。表。糖尿病医疗费用计算中相关并发症的ICD9或DRG分类编码临床分类ICD9分类编码DRG按疾病诊断分类编码高血糖发作25002502294566丙酮酸中毒25012503295神经病变250661819肾病病变25045818158381304305315316317320321322331332556568569眼科疾病2505362013620236373942454647周围血管疾病2507440944387854113114124130131209225269270285292796脑血管疾病2507430437438514151617532533心血管疾病25074104114124134144148106107112120121122123124125127132133134140141142144145478479544546549550808在估计糖尿病的疾病负担前首先要有该病的流行病学资料。糖尿病的患病率可通过流行病学专题调查或全国卫生服务调查获得，应该是有一个区间的范围。由于糖尿病的患病率在不断地增加，而且还有不少病人没有就医，糖尿病中还有1型和2型的区别，因此，疾病的成本常常是低估的。有了患病率数据后，接着就要测算每个患者的平均每年的门诊和住院成本（费用），调查证明糖尿病患者的降血脂、降压药和抗血小板的药物使用量也比一般的病人要高。资料的取得可从专题调查或根据CODE2研究。疾病的成本测算一般有两种方法。一种是自上而下的方法（TOPDOWN），在缺少卫生服务利用和成本资料的地区或国家可采用此方法，从国家卫生预算或总费用中分析。另一种方法是自下而上的方法（BOTTOMUP），在有较完整的卫生服务利用和成本资料的地区或国家可采用这种方法。（一）国外糖尿病的成本研究1998年在欧洲8个国家（包括法国、西班牙、意大利、英国、荷兰、德国、比利时、瑞典）进行了一次2型糖尿病的成本研究（COSTOFDIABETESINEUROPE,简称CODE2研究）。其目的是评价欧洲糖尿病的社会经济成本。糖尿病的成本测量采用的是上述的“自下而上”的方法，包括计算糖尿病的直接医疗成本，直接非医疗成本和间接成本。方法是先由糖尿病学、流行病学和卫生经济学专家组成专家组（EXPERTPANELS）。采用直接调查病人或间接通过医生来调查病人二种方法。CODE2的调查，一方面在五个国家中直接调查了4500名病人。另一方面通过500名通科医生和70名专科医生调查了7000名患者，调查的结论是非常有价值的。结果证明8个国家总的糖尿病直接医疗成本高达290亿欧元（299亿美元）。平均每例2型糖尿病的年人均直接医疗成本为2834欧元，比非糖尿病人群高出1633。伴有并发症的糖尿病患者的医疗费用要比没有并发症患者的医疗费用高出35倍。住院费用占总医疗费用的3065，而降糖药的治疗费用只占总费用27，这与中国的情况有较大的差异。CODE2的研究还证明目前的糖尿病的临床治疗不太满意，只有28的患者能有效地控制血糖。美国在19691987年间共有7次报道了糖尿病的经济负担。1988年美国糖尿病学会报道总的经济负担为204亿美元，其中53为间接成本，47为直接成本。在1987年时美国只报告28人口患有糖尿病，可是到了1992年时患病率已上升到58。约有22的全国卫生总费用化在糖尿病防治上4，在低收入的家庭中糖尿病的医疗费用要占到家庭支出的95，可见它对健康和经济的影响是很大的。1992年时美国糖尿病患者的直接医疗费用总额又上升为900亿美元4。人均年糖尿病的医疗费用超过11万美元，而非糖尿病患者年人均医疗费仅为2600美元，要高出42倍。1997年糖尿病的总费用上升到990亿美元，其中直接费用440亿（44），间接费用540多亿（56）。2000年PHRMA报道美国12种主要疾病的流行，经济负担及研发药品的数量。糖尿病在美国的疾病经济负担中处于第三位，约为982亿。表2。美国主要疾病的流行，经济负担及研发药品数量疾病患病人数万经济负担亿研制药品数肿瘤8001070354老年痴呆症400100024糖尿病157098226冠心节炎430054628忧郁症176053017脑卒中40043319高血压500031710精神分裂症15023012心力衰竭49020217骨质疏松症100013819哮喘14006217PHRMA2000西班牙的OLIVA等人报告6糖尿病患者的每年费用为12901476欧元，全国糖尿病的直接医疗费用为24267亿。患者费用的构成如下住院费3539，胰岛素及其他降糖药费用占1213，其他药物的费用3136，门诊费用810，内分泌专科及透析费用为56，消耗性物品的费用占34。住院病人的情况见表3。该项研究的特点是考虑到除降糖药以外的其他药品的费用，因为糖尿病患者的特点是使用多种药品。总之，药品及其他消耗性物品要占到糖尿病患者总治疗费用的一半左右。而根据文献报道糖尿病的间接费用大致在3050的范围内。表3。西班牙糖尿病住院病人情况的构成6住院构成（）住院天数（）估计成本（）急性并发症685447慢性并发症小血管并发症大血管并发症381813003694932037452322其他住院552577578DAVEY在澳大利亚开展了型糖尿病的成本研究（DIABCOSTSTUDY）。同时收集有关生存质量（用EQ5D量表测定），卫生服务利用和间接费用。该项研究是一次横断面的调查。对全国糖尿病数据库中的25,000名患者进行函调，回收表格10,652人（426），由患者自我填写三个月前的情况。成本数据来自于政府补偿，医院成本资料，药价清单及政府养老金等多种资料。结果是型糖尿病患者每年的成本是7565澳元。包括直接成本5325澳元其中医疗费用4261澳元，非医疗成本1064澳元，自我报告的间接成本为94澳元（包括损失工资32澳元，损失陪护者工资62澳元）及2146澳元陪护成本。在澳大利亚总的型糖尿病成本预计在32亿澳元左右。不仅对糖尿病患者个人及其陪护者带来了经济负担，对澳大利亚全国的卫生总费用也有显著的影响。（二）国内糖尿病的成本研究2002年国内由复旦大学、葛兰素制药公司和益世（ISIS）咨询公司联合在全国11个省会城市（北京、上海、广州、成都、武汉、沈阳、西安、济南、重庆、南京、杭州）对2型糖尿病及其并发症的成本和经济负担进行了调查研究，（COSTOFDIABETESINCHINA,简称CODIC2），为制定优先的疾病干预措施提供参考依据（16、17）。研究的方法与CODE2相同，也是一种自下而上的方法。根据糖尿病诊断标准直接随访调查815例有并发症的2型糖尿病病人（门诊458例，住院357例）。同时随访调查296例无并发症的2型糖尿病病人（门诊200例，住院96例）的治疗费用。此外，还通过200名内分泌专家参与对4225例糖尿病患者进行前瞻性的日记式记录调查，将两种方法结合起来。糖尿病的成本构成包括直接医疗成本，直接非医疗成本和患者年间接成本，以及对个人人均和家庭的收入影响。根据糖尿病患者的并发症。将病人分成个亚组。即没有并发症、仅有大血管并发症、仅有小血管并发症和同时伴有大血管和小血管并发症的四组患者。研究结果表明总的医疗成本为每年2338亿人民币（相当于283亿美元），直接医疗成本1875亿人民币（802），直接非医疗成本228亿（98），间接成本235亿人民币（10）。占全国卫生总费用的394。中国城市的糖尿病患病率为48，但仅30患者被诊断，其中又只有40患者被治疗（8、9）。467糖尿病患者没有并发症，533患者至少有一种或一种以上的并发症。133病人仅有大血管并发症，223仅有小血管并发症，177患者同时伴有大血管和小血管的并发症。有并发症者的每年医疗费用要高出无并发症患者371倍（表4）。同时伴有大血管和小血管并发症的患者的年医疗费用要高出无并发症者1035倍。由此说明，有并发症者对个人及家庭造成更大的经济负担。糖尿病的并发症的治疗费用要占到总医疗费用的80。因此，减少并发症是减少型糖尿病总的治疗费用的关键（17）。随访病例调查其门诊和住院医疗服务利用率，和利用医疗服务的机构与利用的费用。医疗费用按下列公式进行计算161年人均直接医疗费用次均门诊医疗费用月人均就诊次数12（月）次均住院医疗费用年人均住院次数2年人均直接非医疗费用年人均营养保健品费用年人均交通费用3年人均间接费用（患者人均误工天数家属人均因护理患者而误工天数）当年日均国内生产总值雇佣保姆费用4城市直接医疗成本城市人口数该城市糖尿病患病率954030（有并发症2型糖尿病的年人均直接医疗费用有并发症2型糖尿患者占所有2型糖尿病患者的百分比无并发症2型糖尿病的年人均直接医疗费用无并发症2型糖尿患者占所有2型糖尿病患者的百分比）在中国95糖尿病患者为2型糖尿病。目前只有30的糖尿病患者得到诊断，被诊断的患者中只有40接受治疗（即诊断并接受治疗的患者占12）。16表4。中国城市糖尿病患者大血管与小血管并发症的发生率大血管并发症小血管并发症病种发生率（）病种发生率（）冠状动脉搭桥术02截肢03经皮冠状动脉成形术05肾透析04急性心肌梗塞23失明15慢性心力竭24足部溃疡30脑卒中65肾功能衰竭70心绞痛120光凝治疗202短暂性脑缺血发作148外周神经病变212图1。大城市2型糖尿病病人的微血管并发症的发生率14812065242305020050100150200短暂性脑缺血发作TIA心绞痛ANGINA卒中STROKE慢性心衰CHF急性心梗AMI经皮冠状动脉成形术PTCA冠状动脉搭桥术CABG图2。大城市2型糖尿病病人的大血管并发症的发生率表5为2003年国内2型糖尿病及其并发症的次均门诊、住院费用及其95可信限范围。表5。2型糖尿病及其并发症的次均门诊、住院费用单位元无并发症有并发症次均门诊费用2607（22482967）5805（43997212）次均住院费用49235（3769460777）165384139698191069）括号内数字为费用的95可信限范围。二、糖尿病并发症的成本研究。（一）国外糖尿病并发症的成本研究。欧洲的“CODE2”研究对每名2型糖尿病病人每年治疗的直接医疗费用进行了评估。对于早期诊断的病人（没有并发症者）年医疗费用为1542欧元，对于患有小血管病变并发症的患者，年医疗费用为2665欧元，患有大血管病变并发症的患者，年费用是3122欧元。同时患有两种血管病变并发症患者，年医疗费用更高达5403欧元，医疗费用随着并发症的增加和严重程度可成倍增加。21220270301504030050100150200250外周神经病变PNEUROPATHY光凝治疗PHOTOCOAGULATION肾衰RENALFAILURE足溃疡FOOTULCER失明BLINDNESS透析DIALYSIS截肢AMPUTATION1999年RAMSEY在65岁以上人群组中对各种糖尿病并发症的超额医疗费用进行了比较（表6）。如以非糖尿病组无并发症者的平均治疗费用为10，在非糖尿病患者伴有各种并发症者中，以眼疾为例要高出144倍。而在糖尿病组患者中伴有眼疾者则要高出246倍。在不同并发症患者中其超额的医疗费用普遍要高出一倍或以上。表6。各种糖尿病并发症超额医疗费用比较（65岁以上组）并发症糖尿病组非糖尿病组平均成本MI4103903378脑卒中3512813394ESRD4323233442足部溃疡4001883537眼疾2461443490高血压2561653067以非糖尿病组无并发症者的治疗费用为1（二）国内糖尿病并发症的成本研究。（16、17）1并发症对患者医疗服务利用率及医疗费用的影响国内的研究也有类似情况，而且更为详尽。有并发症者不仅门诊医疗服务利用率（6699）高于无并发症患者（6014），而且年人均就诊次数（1392次）也明显高于无并发症者（1078次），两者相差为129倍。住院医疗服务的利用率则差异更大，有并发症者的年住院服务利用率（3902）是无并发症者（777）的5倍。有并发症者的年人均住院次数（052次）是无并发症者（019次）的274倍。凡是有并发症的患者无论是门诊或住院医疗服务费用均高。每例无并发症的2型糖尿病患者的次均门诊、住院费用分别为2607元和49235元。而有并发症的2型糖尿病患者的次均门诊、住院费用分别为5805元和165384元，总的要高出336倍（表5）。有并发症患者的年均直接医疗总费用13,833元，无并发症患者为3,726元，相差371倍。有并发症患者的年直接非医疗费用1,544元，是无并发症患者614元的251倍。有并发症患者的年间接费用1,765元，是无并发症患者433元的408倍。再次说明预防并发症的重要性。减少并发症不仅能减少伤残和延长寿命，而且大大减少了直接和间接的医疗费用。2大、小血管并发症对患者医疗服务利用率及医疗费用的影响。分析三组病例的情况，第一组为同时伴有大、小血管并发症组、第二组为仅有小血管并发症组，第三组为仅有大血管并发症组。三组的月均就诊次数分别为140次、126次和099次。上述三组对象的年人均住院次数为097次、044次和047次；三组的次均门诊费用分别为1,55987元、53567元和34501元，分别是无并发症组（26072元）的598倍、205倍和132倍。三组的次均住院费用也分别为12,82972元、8,49365元和23,80306元，分别是无并发症组（4,92353元）的261倍、173倍和483倍（表7）。表7不同并发症对2型糖尿病患者年总费用的影响直接医疗费用直接非医疗费用间接费用年总费用仅大血管并发症15373871797121665991883698仅小血管并发症11842051548041711541510163大、小血管并发症38580241959523925664446542无并发症3726366142043326477383从表7可见、同时伴有大、小血管并发症组、仅有小血管并发症组和仅有大血管并发症组的年直接医疗费用分别是无并发症组的1035倍、318倍和413倍；年直接非医疗费用分别是无并发症组的319倍、252倍和293倍。年间接费用分别是无并发症组的906倍、395倍和385倍。年总费用分别是无并发症组的931倍、316倍和395倍。同时伴有大、小血管并发症的患者的医疗总费用最高，仅有大血管并发症者的医疗费用其次，而仅有小血管并发症者的医疗费用最低。3不同系统并发症对年直接医疗费用的影响从表8可见，有肾病并发症患者的年直接医疗费用是无并发症患者的1310倍，眼病并发症651倍，心血管并发症533倍，神经系统并发症339倍。骨科293倍，外周神经病变149倍。表8。不同系统并发症对年直接医疗费用的影响不同系统并发症年人均直接医疗费用元与无并发症者相比增加肾病系统488061310眼科24255651心血管系统19849533神经系统12647339骨科10902293外周神经系统5566149无并发症者37261004不同并发症对患者年总费用的影响从表9可见，14种并发症对患者年治疗费用的影响程度不同。肾透析病人的年直接医疗费用、年直接非医疗费用和间接费用均高居首位。其次是经皮冠状动脉成形术和冠状动脉搭桥手术等心脏和眼部并发症，外周神经病变费用最低。表9。不同并发症患者的年总费用（单位元）年直接医疗费用年直接非医疗费用间接费用元元元合计急性心肌梗死175217894237610712299103622196慢性心力衰竭108877558158411001934134214405心绞痛85767462170514831212105411493冠状动脉搭桥术4107086762138452412887247336经皮冠状动脉成形术4722591332460476202439151709卒中18405775120478623292138623744短暂性脑缺血97207685152012011409111412649足部溃疡109987319187012452158143615026截肢14012729215958303609187819216失明3412592461711464107029036906光凝固术2539285051985665247883029855肾衰20746785115815984099155126426肾透析137552944234382364696322145686外周神经病变556672781227160585511187648进一步分析14种并发症病人的年总费用支出，结果可见肾透析病人最高145,686元，其次是经皮冠状动脉成形术51,709元和冠状动脉搭桥术47,336元，失明次之36,906元。它们分别是无并发症病人直接医疗费用的3692倍，1267倍，1102倍，和916倍。最低的外周神经病变也达到149倍。5中国各大城市治疗2型糖尿病及其并发症的费用比较。2型糖尿病的年人均直接医疗成本为91151元，如从2型糖尿病及其并发症的年人均直接医疗成本占各城市人口可支配收入的比例来看（表10），平均2型糖尿病的年直接医疗成本占人均年可支配收入比例，在上海为778，而在西安高达1779，说明糖尿病的医疗费用给个人和家庭带来了沉重的经济负担。前面已经谈到，根据各城市糖尿病患病率和人口数（全国城市人口数为376亿）8，计算得出中国大城市治疗2型糖尿病及其并发症的年直接医疗费用1875亿元，合计总费用为2338亿元，占卫生总费用的394。其中治疗2型糖尿病并发症的年直接医疗费用为1517亿元，占总治疗费用的80。表10。2型糖尿病及其并发症的年人均直接医疗成本占各城市人口可支配收入的比例城市人年均可支配收入（元）6无并发症2型糖尿病有并发症2型2型糖尿病治疗成本占人年均治疗成本占人年均收入的比例糖尿病治疗成本占人年均收入的比例收入的比例上海11,718013181181778北京10,349693601337881广州9,761573821417934杭州9,279164021491982南京6,8002354820341340济南6,4899757421311404重庆6,2759859422041452成都5,8942763223471546武汉5,5245467525041650沈阳5,3577969625821701西安5,1242472727001779全国糖尿病的直接医疗成本占802，直接非医疗成本占98，间接成本占10。全国城市2型糖尿病患者的直接医疗成本在全国医疗卫生总费用中已占有相当的比例。在全国11个省会城市中（表11），北京2型糖尿病及其并发症的成本和疾病负担最高，总成本超过85亿元，其中直接医疗成本超过68亿元，直接非医疗成本和间接成本均超过08亿元。上海位居第二，总成本超过67亿元，其中直接医疗成本超过53亿元，直接非医疗成本和间接成本均超过06亿元。杭州最低，总成本仅为05亿元，其中直接医疗成本为04亿元，直接非医疗成本和间接成本均为005亿元。表11。中国11个省会城市的2型糖尿病及其并发症的成本城市人口数（百万）7糖尿病患病率8直接医疗成本直接非医疗成本（）（百万元）（百万元）间接成本（百万元）总成本（百万元）北京10562468268318568513上海11346053886566766720广州4138616261982042028成都3351617712162222209武汉7448036924494634604沈阳4848024022923012995南京283229451151181178济南2643811861441491479西安3848019112332402384重庆8437032423954074044杭州182344265253531全国城市合计37594801874972282723521233845三、糖尿病防治的优先重点。为了确定糖尿病在各类疾病中的优先重点地位，我们利用第三次国家卫生服务调查分析报告11。根据多阶段分层整群随机抽样的方法，在全国共抽取95个县（市、区），950个村（居委会），57023户，193689人。对户内所有成员进行询问调查。调查前两周内就诊情况和一年内住院情况。门诊费用是根据调查前两周内患病和就诊率以及治疗的费用，换算成全年的费用。住院费用则是根据前一年的住院率以及治疗的费用。然后按系统和病种归类分析。在成本计算中以直接医疗费用为替代指标，包括门诊费用和住院费用。由于全国调查中有489的患者未就诊，有296的病人该住院而未住院。因此本文估计的疾病经济负担显然是偏低的。此外，由于家庭卫生服务调查中疾病的发生频度和费用的支出都是由患者主诉，因此不免存在着一定的回顾性偏倚。表12列举我国直接医疗费用最大的前10位疾病，糖尿病排位第10位，2003年直接医疗费用约为13753亿，比上述11个省会城市的调查的直接医疗成本1875亿元为低。表11。前10位疾病的住院和门诊总费用的排序（2003年）病人数（万）患病率（）合计医疗费用（亿）住院费用（亿）门诊费用（亿）1其他心脏病12195596940284640742急性上呼吸道感染235108558951850713损伤和中毒2701244210244517654冠心病10664894150291412365慢性呼吸道感染15717203662210815546高血压病41221890321965425657脑血管病10204683159155216078胆结石症和胆囊炎806370188985510349妊娠,分娩病及产褥期并发症1205159015109010糖尿病10004591375497878总计2181154975188836107如果按具体病种费用的经济负担来分析，在推算的2003年门诊和住院总费用5497亿中占80医疗总费用的病种为以下20种包括冠心病和其他心脏病、急慢性上呼吸道感染、损伤和中毒、高血压病、脑血管病、胆结石症和胆囊炎、妊娠,分娩病及产褥期并发症、糖尿病、椎间盘疾病、神经系统疾病、良性、原位及动态未定肿瘤、类风湿性关节炎、流行性感冒、消化性溃疡、肺炎、泌尿系统结石、肾炎和肾变病、阑尾疾病。占了全国总的门诊和住院费用的813。事实上其中前10位的疾病累计的医疗费用已达60表11。其中糖尿病的门诊和住院费用占了总疾病医疗费用的25。四、药物经济学评价药物经济学是一种工具，可用来评价药物以及医疗保健技术的价值。药物经济学评价可以帮助决策者根据成本和效益来作出合理的决定，并可以帮助政策制定者将那些有效、安全且有附加价值的糖尿病药物列入药品报销目录。药物经济学常用的评价的方法有以下几种。1最小成本分析假设所用的药物与对照药物有的治疗功效一样，只需评价和量化成本，以最低成本的药物为优选的药物。2成本效果分析根据不同治疗的效果来比较成本。以成本效果比值最小的药品作为优选药品。3成本效用分析根据不同治疗的效用单位来比较成本，通常用每质量调整生命年（QALY）的成本来比较。以最低的质量调整生命年成本值作为优选药物。4成本效益分析将治疗的效果转换成货币值来比较治疗的成本。成本效益比值越高越好。（一）糖尿病药物的成本效果分析现举国内3种药物用于治疗糖尿病周围神经病变的成本效果文献为例（15）。黄莉莉等（2005）在口服降糖药格列齐特80MG,每日2次治疗的基础上，对同时伴有四肢末梢感觉异常或障碍及神经电生理检查证明有周围神经病变的糖尿病并发症患者60例，分成3组各有20例，分别用前列地尔，甲钴铵和盐酸丁咯地尔治疗12个疗程（2856天）。以显效和有效患者占总患者的百分比为总有效率（）。结果见表12。表123种药物治疗糖尿病周围神经病变的成本效果分析组别成本（元）（C）总有效率（）E成本效果比C/E不良反应率（）前列地尔529059058785甲钴铵271309528560盐酸丁咯地尔31544853711103组药物的成本和成本效果比均有统计学的显著差异。从药物经济学评价结果来看，应用甲钴铵和盐酸丁咯地尔要比前列地尔更经济，而甲钴铵的经济性又优于盐酸丁咯地尔，因为成本效果比值最低，即提高1的有效率只需要2856元。（二）糖尿病药物的增量成本效果分析OH等人2000年报道了口服降糖药曲格列酮的药物经济学评价。与磺脲类和双胍类降糖类药物进行增量成本效果的分析。曲格列酮药物的价格明显要比磺脲类和双胍类药物贵，但治疗患者的存活年数也要长一些。为证明是否“物有所值”可用增量分析的方法。治疗成本曲格列酮要比磺脲类贵4114美元（CC1C277813667），存活年数增加了0093年（EE1E262546161）。因此，换算成增加1个存活年数的话需要44237美元（C/E4114/0093）。同理，曲格列酮与双胍类相比的话，增加1个存活年数需要56521美元（ICERC/E77813655/62546181。表13。曲格列酮治疗糖尿病边际成本效果分析曲格列酮磺脲类双胍类治疗成本778136673655存活年数625461616181增量成本效果比值ICER44,23756,521（三）糖尿病药物的模型法分析。这里举一个用同行评议的MARKOV模型方法来研究厄贝沙坦治疗中国高血压性2型糖尿病伴有微蛋白尿患者的成本效果分析。在一个1000名患者的假设队列中预测终末期肾病、成本和期望寿命累计发病率。证实早期服用厄贝沙坦治疗伴有微蛋白尿的2型糖尿病患者可减少终末期肾病累计发病率822，节省费用30348元（相当于3667美元），每个治疗患者可延长0638寿命年。即使晚期服用厄贝沙坦次于早期服用，但仍优于对照，有一定的效果（20）。对我国伴有糖尿病、高血压和微蛋白尿的患者采用标准的高血压治疗及标准的高血压治疗加上厄贝沙坦每日300毫克。三个比较的治疗方案是（1）糖尿病患者早期伴有微量蛋白尿时即服用厄贝沙坦；（2）患者伴有晚期肾病时服用厄贝沙坦；（3）标准的高血压治疗。特异的治疗和死亡机率和成本从已发表的文献报道和国内已发表的资料中获得（各种机率包括从微量白蛋白尿进展到早期显性肾病，再发展到晚期显性肾病，DSC，终末期肾病，终末期肾病的肾移植机率，由透析转成移植的机率、由移植转为透析的机率、透析死亡的机率、肾移植的死亡机率、微白蛋白尿的死亡率、从早期显性肾病，转为晚期显性肾病和DSC的死亡率、每年透析的成本等）、计算时间跨度为25年。未来的成本和期望寿命计算时用3的年贴现率。表14。用MARKOV模型法比较三种治疗方案的结果早期使用厄贝沙坦组晚期使用厄贝沙坦组对照组不同时期使用厄贝沙坦与对照组比较的成本差异9600811没有发生终末期肾病的年数890287018646终末期肾病的累计发病率（）242618841每治疗千人避免的终末期肾病病例数599223需要肾移植治疗的天数204529719预测的贴现期望寿命782277117706每千人治疗可挽救的生命年数1165图3表示不同时间累计的成本曲线，由此可见，早期使用厄贝沙坦比对照组13年后可获得盈亏平衡点。早期使用厄贝沙坦与晚期使用厄贝沙坦要到16年后达到盈亏平衡点。图3使用厄贝沙坦治疗不同时间的累计成本在比较标准高血压治疗与早期服用厄贝沙坦时，预测可减少累计终末期肾病发病率从228（平均数标准差,节省人民币18347元相当于美金2217元,以及每个治疗患者可增加080生命年。晚期治疗服用厄贝沙坦则可节省人民币10982元相当于美金1327元,及每个治疗患者可增加002生命年。然而，即使在某些肾病患者诊断较晚，晚期治疗服用厄贝沙坦仍然比对照组好。在选择10年的时间内，根据EASTMAN等的报道（18，19），早期厄贝沙坦治疗比对照组的增量成本效果比值是1160/016610000美元/每获得一个生命年。OLIVER在2000年曾报告应用卫生经济评价数据库（HEED）对223篇有关糖尿病的干预措施的原著论文进行分析（21），发现只有173篇是有关药物经济学评价要求的，即兼有成本和结果的分析。如果进一步按照符合美国和英国NICE010203040506070809010010152025YEARSTOALCOSTEARLYLTECONTROL的评价标准，只有56篇文献是达到随机对照临床试验和模型法研究的要求。仅管模型法比随机对照临床试验有某些优点（如可有较多的参照药物对比、模拟长期效果的测定，研究费用不高），但模型法研究的文献数据来源缺少内部的一致性。由于模型法是建立在良好的随机对照临床试验的基础上。因此，用模型法来研究时，结论的解释要特别小心。五、糖尿病的管理保健评价。有效地控制血糖，减少并发症和死亡率，改善机体对胰岛素的敏感性和保持或增强细胞功能是糖尿病的医疗保健管理的重要原则。澳大利亚将糖尿病作为国家卫生的优先重点疾病，随着人口的老化，糖尿病的发病率正在不断增加。开展多学科的系统保健，控制血糖能有效地减少和延缓并发症的发生，从而减少疾病的费用开支。为了评价糖尿病系统保健活动的成本效果，HOLTON等报道了对97例患者进行了前后对比的准实验研究（14）。干预前后比较平均每例患者增加了成本1153澳元。效果测量的中间指标有糖化血红蛋白（HBA1C）、血压、甘油三脂、低密度脂蛋白和总胆固醇、体重，健康结果用SF36量表测定生存质量。结果证明多学科的系统保健（MULTIDISCIPLINARYSYSTEMATICCARE）短期内的成本要比传统保健高。系统保健的内容包括病例登记、应用澳大利亚的临床管理指南、医院转诊等。在开展多学科系统保健管理的患者中，7项糖尿病的中间指标测定的结果干预后与干预前相比均有改善。糖尿病系统治疗管理效果010203040506070809010HBA1C10微量蛋白90MMOL/L），病人的生存年份减少，较早死亡的病人数增多，一般而言，血糖在95MMOL/L时，糖尿病患者比正常人要少活56年。六、讨论我国糖尿病95的病人属于2型糖尿病。该病是近年来发病增长较快的一种慢性疾病。随着人们生活水平的提高，不健康的饮食习惯等危险因素的增加，体力活动减少以及人口老龄化，使得我国糖尿病的患病人数不断增加。糖尿病已成为影响人民健康的主要社会公共问题，其患病率和患病人数呈持续性上升趋势，而且发病年龄还有年轻化的趋向。预测到2005年中国的糖尿病病人将达到5000万人。对糖尿病患者的计划管理是基于对卫生系统高额的卫生费用。因为大部分的直接和间接费用与其并发症有关，由于伤残造成劳动力的丧失，失学和劳动生命年的损失而引起。在国外糖尿病的间接成本占了55，远远超过糖尿病的直接医疗成本。相反，在国内糖尿病的间接成本只占了10左右，而直接的医疗成本要占到80，这可能与我国劳动力创造的人均国内生产总值和工资水平较低有关。直接医疗成本（门诊、住院、药费）与卫生保健的体制、医疗质量和防治策略有关。早期的药物和饮食治疗，健康教育可以防止或延缓晚期并发症的出现，维持生命质量。从总体上减少糖尿病的社会经济负担（21）。从目前的疾病别死亡率来看，尽管糖尿病目前还不是我国人群主要的致死原因，但它通过其严重危害人类身体健康及生命的并发症，对人体的健康和对家庭和社会带来沉重的经济负担6。因此，必须采取措施降低糖尿病人的经济负担。首先是预防糖尿病发生5，积极开展社区卫生服务，其次是早发现、早治疗、预防其并发症的发生。参考文献1WORLDHEALTHORGANIZATIONPREVENTINGCHRONICDISEASESAVITALINVESTMENT2005,PP36392KINGHETALGLOBALBURDENOFDIABETES,19952025PREVALENCE,NUMERICALESTIMATESANDPROJECTIONSDIABETESCARE1998,21141414313WORLDHEALTHORGANIZATIONTHECOSTOFDIABETESFACTSHEETNO236REVISED20024AMERICANDIABETESASSOCIATIONECONOMICCONSEQUENCESOFDIABETESMELLITUSINTHEUSIN1997DIABETESCAREVOL21NO25SONGERTJ,ETALHEALTHINSURANCEANDTHEFINANCIALIMPACTOFIDDMINFAMILIESWITHACHILDWITHIDDMDIABETESCARE1997，2045775846OLIVAJ,ETALDIRECTHEALTHCARECOSTSOFDIABETESMELLITUSPATIENTSINSPAINUNIVERSIDADCARLOSIIIDEMADRIDWORKINGPAPER0368ECONOMICSSERIES27NOVEMBER20037国家统计局中国城市统计年鉴，2000，中国统计出版社8赵文海，糖尿病流行病学调查报告，中国药物经济学报告，2002，7（4）36389李立明主编面向21世纪课程教材流行病学第四版人民卫生出版社北京2001254267。10PATRICKVAUGHAN,JETALDIABETES11卫生部统计信息中心中国卫生服务调查研究第三次国家卫生服务调查分析报告。中国协和医科大学出版社。2004。12胡善联疾病负担的研究（上）。卫生经济研究200552227。13胡善联疾病负担的研究（下）。卫生经济研究200562831。14HOLTONC,BEILBYJ,PRATTNSYSTEMATICDIABETESCAREINAUSTRALIANGENERALPRACTICECOULDITBECOSTEFFECTIVEDEPARTMENTOFGENERALPRACTICE,ADELAIDEUNIVERSITYAUSTRALIA15黄莉莉、徐航、方芸3种药物用于治疗糖尿病周围神经病变的成本效果分析。中国药房。20056（24）18771879。16唐玲、陈兴宝、陈慧云、赵鲁勇、胡善联中国城市2型糖尿病及其并发症的经济负担。中国卫生经济。200322（2）2123。17陈兴宝、唐玲、陈慧云、赵鲁勇、胡善联2型糖尿病并发症对患者治疗费用的影响评估。中国糖尿病杂志。200311（4）238241。18EASTMANRC,JAVITTJC,HERMANWH,DASBACHEJ,ZBROZEKAS,DONGF,MANNINEND,GARFIELDSA,COPLEYMERRIMANC,MAIERW,EASTMANJF,KOTSANOSJ,COWIECC,HARRISMMODELOFCOMPLICATIONSOFNIDDMIMODELCONSTRUCTIONANDASSUMPTIONSDIABETESCARE19972057253419EASTMANRC,JAVITTJC,HERMANWH,DASBACHEJ,COPLEYMERRIMANC,MAIERW,DONGF,MANNINEND,ZBROZEKAS,KOTSANOSJ,GARFIELDSA,HARRISMMODELOFCOMPLICATIONSOFNIDDMIIANALYSISOFTHEHEALTHBENEFITSANDCOSTEFFECTIVENESSOFTREATINGNIDDMWITHTHEGOALOFNORMOGLYCEMIADIABETESCARE19972057354420胡善联、陈文、侯晓欣厄贝沙坦治疗中高血压2型糖尿病伴有微蛋白尿症患者的成本效果分析。中国药房。16（3）1911942005。21ADAMOLIVERECONOMICEVALUATIONSRELATINGTODIABETESADESCRIPTIVEREVIEWANDTHEIRCOMPLIANCEWITHGUIDANCEVALUEINHEALTH3S17200022COSTAB,ARROYOJ,SABATATHEECONOMICSOFPHARMACOTHERAPYFORDIABETESMELLITUSPHARMACOECONOMICS1121391581997WEB上，并且开发出了HOTJAVA的第一个版本。当SUN公司1995年正式以JAVA这个名字推出的时候，几乎所有的WEB开发人员都心生感叹噢，这正是我想要的于是JAVA成了一颗耀眼的明星，丑小鸭一下子变成了白天鹅。异常表示程序运行过程中可能出现的非正常状态，运行时异常表示虚拟机的通常操作中可能遇到的异常，是一种常见运行错误。JAVA编译器要求方法必须声明抛出可能发生的非运行时异常，但是并不要求必须声明抛出未被捕获的运行时异常。6、说出SERVLET的生命周期，并说出SERVLET和CGI的区别。SERVLET被服务器实例化后，容器运行其INIT方法，请求到达时运行其SERVICE方法，SERVICE方法自动派遣运行与请求对应的DOXXX方法（DOGET，DOPOST）等，当服务器决定将实例销毁的时候调用其DESTROY方法。与CGI的区别在于SERVLET处于服务器进程中，它通过多线程方式运行其SERVICE方法，一个实例可以服务于多个请求，并且其实例一般不会销毁，而CGI对每个请求都产生新的进程，服务完成后就销毁，所以效率上低于SERVLET。7、说出ARRAYLIST,VECTOR,LINKEDLIST的存储性能和特性ARRAYLIST和