病历书写规范试题及答案2013

2013年病历书写考核试题姓名科室得分一、单选题（每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A提示疾病主要属何系统B提示疾病的急性或慢性C指出发生并发症的可能D指出疾病发生发展及预后E文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A症状及体征的变化B体检结果及分析C各级医师查房及会诊意见D每天均应记录一次E临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B、接收记录有接受科室医师书写C、转科记录由原住院科室医师书写D、手术记录凡参加手术者均可书写4、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A术前诊断、手术名称B上级医师查房记录C术中或术后可能出现的并发症、手术风险D患者签署意见并签名E经治医师或术者签名5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A让患者尽量使用医学术语B不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确6、术后首次病程记录完成时限为（）A术后6小时B术后8小时C术后10分钟D术后即刻E术后24小时7、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A7天B9天C14天D3天E24小时8、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A主诉B现病史C既往史D个人史E家族史9、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A主诉B现病史C既往史D个人史E家族史10、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A8小时B24小时C48小时D72小时E6小时二、多选题（每题5分）1、既往史包括下列哪几项（）A传染病史及接触史B手术外伤史C家族遗传病史D局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A一级护理的病人B危重病人C病情可能变化的病人D当天术后的病人E医院内感染的病人3、现病史内容包括（）A发病情况主要症状特点及其发展变化情况B伴随症状C诊疗经过及结果D与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E性别、年龄、职业4、住院志的书写形式包括（）A入院记录B再次或多次入院记录C24小时内入出院记录D24小时内入院死亡记录E死亡病例讨论记录5、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（）A名称B型号C使用数量D厂家E地址6、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（）A疾病的诊断B疾病的治疗C死亡原因D死亡诊断E死亡时间三、判断题（每题2分）1、医嘱内容前应空两格。（）2、主诉书写字数应不超过18个字。（）3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。（）4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加“”以示区别（）5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。（）6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。（）7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。（）8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。（）9、长期医嘱单一般不应超过2页，当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。（）10、二级医院留住观察时间不应超过72小时。（）四、填空题（每空2分）1、手术记录应在（）小时内由完成，特殊情况下由第一助手书写，经（）审阅后签名。2、手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。3、病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）签名。病历书写规范测试答案一、单选1D2D3D4B5A6D7A8C9D10B二、多选1A