水电解质代谢紊乱

第二章水、电解质代谢紊乱输液治疗的相关问题补多少液体输液的量补何种液体输液的性质。作为溶媒，可加入药物。主要内容第一节水、电解质平衡的调节第二节水、钠代谢紊乱第三节钾代谢紊乱第一节水、电解质平衡的调节体液的含量与分布（VOLUMEANDDISTRIBUTIONOFBODYFLUID水是体内含量最多的物质，但体内并无纯水，各种无机物和有机物均以水为溶剂而形成水溶液，称体液BODYFLUID。TOTALBODYWATERTBW60细胞内液INTRACELLULARFLUIDICF细胞外液EXTRACELLULARFLUIDECF组织液INTERSTITIALFLUIDISF血浆PLASMATRANSCELLULARFLUID/SECRETEDFLUID240血浆5组织间隙15体液含量各体间差异的一般规律是幼多老少、男多女少、瘦多胖少。脂肪组织含水量约为1030肌肉组织含水量约为2580第一节水电解质平衡的调节体液中电解质含量分布特点电解质（ELECTROLYTE）以离子状态溶于体1细胞内外液中电解质含量差异很大2组织间液和血浆中电解质含量相近。3各体液相中，阴阳离子处于电中性4各体液相之间，渗透压相等。电解质在体内的分布及特点特点1细胞内、外液中电解质含量差异很大2组织间液和血浆中电解质含量相近。3各体液相中，阴阳离子处于电中性。4各体液相之间，渗透压相等。第一节水电解质平衡的调节KHPO42蛋白质NACIHCO3NACIHCO3NACIHCO3蛋白质蛋白质蛋白质血浆组织间液NACLHCO3体液的渗透压渗透压（OSMOTICPRESSURE溶液中颗粒物质对水产生的吸引力,决定于单位体积溶液中溶质颗粒的数目,而与微粒的大小无关。半透膜是渗透压存在的条件电解质起有效渗透作用的颗粒物质1MOL/L非电解质溶液1OSM/L的渗透压（1个渗量）1MOL/L电解质溶液1MOL/LNACL溶液2OSM/L的渗透压1MOL/LCACL2溶液3OSM/L的渗透压血浆总渗透压指血浆中的阴离子、阳离子以及非电解质分子所产生的渗透压的总和。正常范围是280310MOSM/L血浆胶体渗透压指血浆蛋白质分子所产生的渗透压。特点1产生的渗透压是15MOSM/L。2在维持血管内外体液交换和血容量方面起重要作用。血浆晶体渗透压指血浆中的晶体物质微粒（主要是电解质）所产生的渗透压特点1占血浆渗透压的绝大部分2在维持细胞内外体液交换方面起重要作用渗透压平衡的自身调节血管内外、细胞内外的渗透压是相等的，处于平衡状态。低渗溶液中的水向高渗溶液流动。第一节水电解质平衡的调节水的生理功能1促进物质代谢溶剂场所运输直接参与2调节体温水比热大蒸发热大均衡3润滑作用眼泪唾液关节滑液胸腹腔浆液4结合水的功能水蛋白质/磷脂/粘多糖结合水第一节水电解质平衡的调节正常人每天水的摄入和排出处于动态平衡。摄入（ML排除（ML饮水（DRINKING）食物水代谢水10001300700900300尿量（URINE）皮肤蒸发（SKIN）呼吸蒸发（LUNG）粪便水STOOL10001500（500）500350150合计2000250020002500第一节水电解质平衡的调节A其中皮肤和呼吸道蒸发的水可近似地看做是纯水B经肾排出溶质性代谢费物所需最少尿量为500ML。C每日机体水的最少排出量又称生理需要量1500ML500ML350ML150ML500ML皮肤蒸发呼吸道蒸发粪便水最低尿量生理需要量电解质的功能维持体液的渗透压和酸碱平衡维持细胞的静息电位、参与动作电位形成参与新陈代谢和生理功能活动40与骨骼的基质结合，不可交换体钠10细胞内液50细胞外液（135150MMOL/L天然食物中含钠量很低，机体所需的钠主要来源于食盐。每日摄入量约100200MMOL，几乎全部被小肠吸收。钠一般由尿、粪、汗液排出，其中尿排钠占90。肾排钠特点多食多排、少食少排，不食不排。钠的摄入和排出4050MMOL/KG1粗调节渴感饮水血浆晶体渗透压的升高有效血容量的减少血管紧张素的增多2细调节激素肾小管重吸收ADHANTIDIURETICHORMONEALDALDOSTERONEANPATRIALNATRIURETICPEPTIDE水通道蛋白（APUAPORINS,AQP抗利尿激素的调节心房利钠肽又叫心房肽（ATRIOPEPTIN,是一组由心房肌细胞产生的多肽，约由2133个氨基酸组成。有利钠、利尿作用。1强大的利钠、利尿作用2阻断肾素血管紧张素醛固酮系统的作用3减轻失水或失血后ADH水平增高的程度水通道蛋白一组构成水通道，并与水通透有关的细胞膜转运蛋白。在哺乳动物有10种（AQP09。AQP0眼晶状体AQP1红细胞膜和集合管AQP2、3集合管官腔侧AQP4集合管细胞基质侧AQP5泪腺、颔下腺；肺型上皮AQP6细胞膜AQP7脂肪细胞AQP8胰腺和结肠AQP9肝脏和白细胞AQP2一般容量的恢复主要靠渗透压调节；渗透压的恢复主要靠容量调节。血浆渗透压ADH肾小管重吸收水容量血浆渗透压醛固酮ALD肾小管重吸收NA血浆渗透压血容量心房钠尿肽（ANP水通道蛋白（AQP提供水流出通道第二节水钠代谢紊乱（DISTURBANCESOFWATERANDSODIUMBALANCE容量失衡渗透压情况减少脱水增加水过多高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水高渗性水过多低渗性水过多等渗性水过多（水中毒）（水肿）（盐中毒）分类（按容量和渗透压分）特征失水失钠血钠浓度150MMOLL血渗透压310MOSML细胞外液、细胞内液（一）高渗性脱水（低容量性高钠血症）（一）高渗性脱水（低容量性高钠血症）原因1摄入不足水源断绝不能或不会进水2丧失过多经皮肤不感蒸发发热出汗高温作业、剧烈运动体温下降期呼吸道过度通气高热、代谢性酸中毒消化道婴儿腹泻中枢型ADH分泌下丘脑、垂体病变肾型肾小管反应性慢性肾小球肾炎尿崩症渗透性利尿反复静脉输山梨醇、甘露醇、高渗葡萄糖肾（一）高渗性脱水（低容量性高钠血症）原因机体的反应失水失钠ECF渗透压口渴中枢渴感饮水渗透压感受器ADH水重吸收细胞内液向细胞外转移容量补充临床表现口渴尿量尿比重（尿崩症除外）尿钠浓度早期晚期细胞脱水中枢神经症状、脑出血循环衰竭出现的较晚脱水热（一）高渗性脱水（低容量性高钠血症）体液分布改变渗透压再平衡高渗性脱水的主要发病环节是ECF高渗高渗性脱水的主要脱水部位是ICF减少高渗性脱水对病人的主要威胁是CNS功能障碍，颅内出血高渗性脱水防治原则1去除病因2单纯失水补液补水（饮水）；静脉补5GS高血钠严重者可用253GS3失水失钠补液补水补钠，以补水为主，先补糖，后补盐。一般用1/22/3张的液体，即1瓶糖水1瓶盐水或1瓶糖水2瓶盐水；4适当补钾第二节水钠代谢紊乱特征失水失钠血钠浓度130MMOLL血渗透压280MOSML伴有明显的细胞外液、细胞内液（二）低渗性脱水（低容量性低钠血症）（二）低渗性脱水（低容量性低钠血症）原因经皮肤丢失水大面积烧伤，大量出汗经消化道丢失水腹泻，呕吐长期使用高效利尿剂肾实质性疾病肾上腺皮质功能不全经肾失钠尿钠血钠各种原因致体液丢失只补水不补钠低渗性脱水机体的反应细胞外液向细胞内转移ADH尿量GFR失水失钠ECF渗透压容量尿量不醛固酮尿钠渗透压感受器ADH水重吸收临床表现口渴不明显循环衰竭出现的较早尿量早期不，晚期细胞水肿颅压增高尿钠浓度除肾性失钠脱水症明显眼球松软凹陷，囟门塌陷，皮肤弹性差组织间液量减少的表现（二）低渗性脱水（低容量性低钠血症）体液分布改变渗透压再平衡低渗性脱水的主要发病环节是ECF低渗低渗性脱水的主要脱水部位是ECF减少低渗性脱水对病人的主要威胁是低血容量性休克低渗性脱水防治原则1去除病因2补液一般用等渗液，即用盐水或糖盐水；轻度低渗者以补盐为主，先补盐水，后补糖水可用2/3张的液体，即2瓶盐水1瓶糖水；严重低渗者可用35高渗盐水（三）等渗性脱水（低容量性正钠血症）特征失水失钠血钠浓度130150MMOLL血渗透压280310MOSML细胞外液；细胞内液变化不大原因消化液丢失呕吐、腹泻、瘘管、肠梗阻体液积聚在第三间隙（ACCUMULATEINTHIRDSPACE胸、腹水形成皮肤丢失大面积烧伤、严重创伤（三）等渗性脱水（低容量性正钠血症）机体的反应失水失钠ECF容量刺激容量感受器ADH重吸收钠水容量ECF渗透压正常渗透压调节不起作用细胞内液容量无变化肾缺血ALD临床表现兼有前两者的表现有循环衰竭和脱水症，较低渗性脱水轻有口渴，较高渗性脱水轻尿量，尿比重（重吸收水）尿钠（重吸收钠）（三）等渗性脱水（低容量性正钠血症）体液分布改变渗透压再平衡特点治疗不及时高渗性脱水只补水，不补钠低渗性脱水易变（三）等渗性脱水（低容量性正钠血症）等渗性脱水防治原则1去除病因2补液补渗透压偏低的NACL液（1/22/3张）第二节水钠代谢紊乱二水过多体液容量增多低渗性水过多水中毒高渗性水过多盐中毒等渗性水过多水肿等渗性水过多水肿EDEMA（高容量性等钠血症）水肿是多种疾病常见的临床体征1定义过多的液体在组织间隙或体腔积聚称为水肿。体腔内液体积聚过多称积水或积液（HYDROPS。水肿EDEMA（高容量性等钠血症）分类（1）范围（2）部位皮下水肿、脑水肿、肺水肿（3）有无凹陷凹陷性水肿显性水肿非凹陷性水肿隐性水肿全身性心性、肝性、肾性局限性炎性、血管性、变态反应第二节水钠代谢紊乱原因和机制一、血管内外液体交换失衡（一）组织液的生成和回流两个因素毛细血管壁结构半透膜压力毛细血管血压组织静水压血浆胶体渗透压组织胶体渗透压流体静压胶体渗透压有效胶体渗透压有效流体静压组织胶渗压组织静水压血浆胶渗压毛细血管组织间隙毛细血管血压正常血管内、外液体交换第二节水钠代谢紊乱促使液体滤出的力量促使液体吸收的力量有效流体静压有效胶体渗透压结果（MMHG（MMHG毛细血管血压组织静水压血浆胶渗压组织胶渗压动脉端32（2）3425817滤出静脉端14（2）1625817净滤过压平均有效流体静压有效胶体渗透压8（MMHG）（二）组织液生成大于回流的机制2）静脉回流受阻（淤血）左心衰、右心衰、压迫1毛细血管血压增高AVCP1）小动脉扩张（充血）炎性水肿2血浆胶体渗透压下降血浆白蛋白浓度蛋白摄入不足消化吸收障碍蛋白合成减少蛋白分解增加蛋白丢失过多量血浆稀释3微血管壁通透性增强缺氧、酸中毒炎症有菌炎症无菌炎症（理化因素和变态反应）机制1直接作用理化因素使血管壁基底膜断裂；缺氧、酸中毒使内皮细胞间粘合质变性分解2间接作用炎症介质特点比重高，蛋白质含量高，白细胞数量较多。4淋巴回流受阻特点蛋白含量高运送浓缩淋巴管堵塞丝虫、肿瘤细胞、瘢痕、肿瘤压迫、痉挛淋巴组织广泛破坏乳腺癌根治术腔静脉压增高右心衰肾小球滤过肾小球滤过肾小管重吸收肾小管重吸收摄入排除钠、水潴留血浆终尿不变二、体内外液体交换失衡不变管球失衡原尿肾排水、钠钠水潴留的基本机制肾小球滤过率原尿1原发性广泛肾小球破坏急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎2继发性有效循环血量肝硬化、心衰、肾病综合症、休克血浆血浆肾小管重吸收12566020滤过分数（FF）1近曲小管重吸收肾小球滤过率肾血浆流量FF有效循环血量减少交感神经兴奋入球小动脉弱出球小动脉强肾小球毛细血管血压增高肾血浆量GFR相对（660330）12（125100）15FF肾血管收缩滤过分数增加的机制利钠激素（心房钠尿肽）分泌减少来源心房肌细胞作用抑制近曲小管重吸收钠有效循环血量近曲小管重吸收钠牵张感受器兴奋性利钠激素分泌解除抑制调节2髓袢小管重吸收髓袢吸收钠水肾单位短、不深入高渗区长、可深入高渗区弱强皮质肾单位近髓肾单位肾血流正常皮质90近髓10有效循环血量肾血流重新分布肾血流重新分布交感神经末梢分布密肾素含量高血管收缩强3远曲小管重吸收醛固酮促进远曲小管和集合管重吸收钠醛固酮分泌肾缺血肾素血管紧张素醛固酮灭活肝硬化ADH增加远曲小管和集合管对水的通透性ADH分泌血浆渗透压渗透压感受器ADH血容量容量感受器压力感受器ADH灭活肝硬化有效循环血量肾血流肾素滤过分数肾血重新分布血渗透压ADH醛固酮钠重吸收水重吸收GFR原尿形成肾血重新分布ADH醛固酮滤过分数有效循环血量钠水潴留小结水肿组织液生成钠水潴留毛细血管血压血浆胶体渗透压血管壁通透性淋巴回流障碍肾小球滤过率肾小管重吸收近曲小管滤过分数利钠激素髓袢小管肾血重新分布远曲小管醛固酮、ADH局部水肿血管内外液体交换失衡全身性水肿必有体内外液体交换失衡一、水肿液的性状1等渗液增多2根据蛋白含量不同分为漏出液渗出液蛋白含量25