玻尿酸注射迟发性不良反应及处理

玻尿酸注射迟发性反应的原因及处理,李保合 2018.03.26,出现时间,玻尿酸注射后的1-12个月最少也是很1月之后,出现的症状,注射部位出现单一或者多发的红肿、皮下结节、硬块，局部张力增大且伴有炎症反应，可一过发作，也可反复发作或有规律的间隔发作,好发部位,好发于柔软、表浅部位及张力较大部位，如：嘴唇、“木偶纹”处以及眶周、鼻唇沟、额部等皮下表浅部位，也可见于张力较大的部位，如：下颏、鼻背等,诱因及好发季节,“诱发事件”：如感冒发烧、气候变迁、熬夜劳累、月经期、口腔科治疗后，以及吃了某种特定食物等；好发季节：发病率似有季节性差异，秋冬季发生率略高；虽然不同品牌的产品均可观察到，但有时集中出现在某医院的某个时间段，或某产品的某批次；采用微生物发酵法生产的产品，其发生率小于动物源性提取法生产产品的发生率。,发生原因,1、免疫介导的炎症反应： 填充剂产品中含有的外源性抗原，可在“诱发事件”的影响下，反复刺激免疫系统，引起炎性细胞浸润，并分化出巨噬细胞，最终可形成填充物周围的异物巨细胞聚集和纤维囊包裹（即肉芽肿）。2、生物膜理论: 注射后，透明质酸填充剂（尤其是长效型产品和团块状堆积注射时）可被覆由细菌形成的生物膜，呈慢性感染状态，生物膜的群落效应使其可分泌单一细菌不能分泌的物质，可有效抵抗机体免疫和抗生素，在机体免疫力低时出现急性炎症发作。,诊断,缺乏相关的权威诊断标准，暂时总结如下：(1)透明质酸填充剂注射后112个月甚至更长时间，在填充部位出现的单一或多发的红肿、皮下结节、硬块，局部有张力增加，且伴炎症反应。(2)病理检查可见炎性细胞浸润，甚至可见异物肉芽肿结构。(3)部分患者可出现血浆C反应蛋白、IgE水平增高。(4)CT、MRI等影像学检查可见局部有异常包块并排除骨质增生因素。(5)部分患者为过敏体质，或在迟发不良反应前有“诱发事件”。,鉴别诊断,(1)透明质酸材料的吸水肿胀：注射后23天内发生，通常1周内自然消退。(2)填充剂移位堆积：填充剂可通过疏松的组织间隙移位，移位方向存在压力差或重力作用，与注射层次和剂量有关。(3)感染性炎症：局部红肿热痛，可伴有波动感，穿刺抽吸可见脓液。(4)过敏反应：常于注射后2472h内出现，可出现红肿、硬结和皮疹，使用抗过敏药物及口服激素类药物有效。(5)普通结节：常于过浅注射后的几周内出现，体积变化小，质硬不红，病灶内注射激素类药物无效，常需手术切除。(6)骨质异常增生：CT检查可见异常增生的骨组织。,预防措施,建议采取的预防措施包括：(1)详询病史，避免在免疫力低下时注射：（如：月经期、感冒期、过敏症状发作期、服用免疫抑制剂期、面部感染期）(2)彻底清洗面部，尽量避免外源性物质进入体内：术前全面部彻底卸妆、洁面，彻底消毒，应使用无菌（无粉）手套，严格无菌操作，减少反复穿刺。(3)单点注射剂量不可过大，避免过浅注射和注射后团块堆积状。避免不同产品混合使用。(4)术后24h内针孔处避免化妆及接触污染物。,处理建议,对透明质酸填充剂注射后迟发不良反应的处理建议，见下图：,处理时的注意事项,在处理这类不良反应时需要注意以下事项：(1)第1次出现迟发不良反应时，可采用口服糖皮质激素等保守治疗，部分患者此后不再出现。第1次出现时的建议治疗方案为：口服强的松片剂3天，56片/天（5 mg/片），如患者伴随发热、血浆白细胞升高、C反应蛋白升高可同时口服抗生素治疗，如喹诺酮类、头孢类、大环内酯类。当第2次或多次出现时，则应在控制症状后，积极溶解或吸除填充剂，避免发展成肉芽肿，（到时只能通过手术去除而影响美观。）,处理时的注意事项,(2)使用透明质酸溶解酶时为了充分溶解，可根据需要反复溶解或增加剂量，如用200300U透明质酸酶溶解1ml透明质酸填充剂，且使用前应做皮试。(3)伴随炎症感染时，应积极治疗，但应避免在感染病灶