心脏瓣膜病

第六节 心脏瓣膜病,内科护理学教研室 王位琼,学习目标,了解：1.心脏瓣膜病的实验室检查及其他检查。 2.心脏瓣膜病的诊断要点。熟悉：1.心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理。 2.心脏瓣膜病的治疗要点。掌握：1.心脏瓣膜病的病因。 2.心脏瓣膜病的临床表现。 3.心脏瓣膜病的护理。,重点：1. 二尖瓣狭窄、关闭不全的临床表现 及护理。 2. 主动脉瓣狭窄、关闭不全的临床表 现及护理。难点：1. 心脏瓣膜病的病理解剖与病理生理。,概述,瓣 膜,病 因,结构/功能 异常,瓣膜狭窄、关闭不全,正常心脏血液循环,心脏瓣膜病受累瓣膜,单纯二尖瓣 70%二尖瓣并主动脉瓣 20-30%单纯主动脉瓣 2-5%肺动脉瓣、三尖瓣 少,心脏瓣膜病 病因,风湿（90）其它: 先天性 钙化/退行性变 其他结缔组织疾病：SLE, RA,单纯二尖瓣：最常见,二尖瓣和主动脉瓣同时受累：其次,单纯主动脉瓣：少见,风湿性心脏病受累瓣膜：,心脏瓣膜病流行病学变化,病因： 风湿性心脏病 退行性改变（老化）受累瓣膜： 二尖瓣 主动脉瓣,内容:,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,二尖瓣狭窄,病因,常见病因：风湿热性别：2/3患者是女性病史：风湿热2年及以上发生，有反复链球菌 扁桃体炎或咽峡炎病史,病理,风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄，狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口”状 瓣膜交界处黏连 瓣膜游离缘黏连 腱索黏连融合 多部位的复合病变,正常二尖瓣瓣口面积 4-6cm2 轻度狭窄： 瓣口面积 1.5-2.0cm2 中度狭窄： 瓣口面积 1.01.5cm2 重度狭窄： 瓣口面积 0.12s，伴切迹。（左心房肥大）QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚 （右心室肥大）房颤,实验室及其他检查,左心房肥大（left atrial enlargement）,心电图表现：P波振幅增高，时间延长 P波增宽 0.12s ，以、avL、avR导联最为明显 P波常呈双峰，峰距 0.04s Ptf-V1 - 0.04mms 常见于二尖瓣病变，因此称“二尖瓣型P波”,左心房肥大（left atrial enlargement）,额面,avL,0,额面,avL,0,正常,左心房肥大,左心房肥大（left atrial enlargement）,正常,右心房肥大,V1,V1,右心室肥大（right ventricular hypertrophy）,后,前,V5,V1,左,右心室轻度肥大,右心室肥大（right ventricular hypertrophy）,后,前,V5,V1,左,右心室重度肥大,三、超声心动图 为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后 叶向前移动及瓣叶增厚 二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测绘二尖瓣口面积,实验室及其他检查,城墙样改变,诊断要点,心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，一般可诊断二尖瓣狭窄UCG检查可确诊,治疗,一、一般治疗 1.预防风湿热复发 一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120 万u，每月肌注一次 2.预防感染性心内膜炎 3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（612个 月）复查一次 4.有临床症状者对症处理,二、并发症的处理 1.急性肺水肿 选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物。 正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率。 2.房颤 控制心室率及抗凝 控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右；长期服用华法林抗凝。,三、介入和手术治疗 包括经皮球囊二尖瓣成形术、二尖瓣分离术、人工瓣膜置换术。为治疗本病的有效方法。 当二尖瓣口有效面积2.5提示严重反流五、左心室造影 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准”,诊断,1.心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立。2.确诊有赖UCG。,治疗,一、急性二尖瓣关闭不全 治疗目的 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因内科 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等外科 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修复术）,二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗 1. 预防心内膜炎；风心病者预防风湿活动。 2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期 随访。 3. 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林) 4. 心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、 阻滞剂、洋地黄（二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施,外科手术方法,1. 瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2. 人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者,预后,急性严重反流伴血流动力学不稳定者，如不及时手术干预，死亡率极高。 年龄50岁，有明显收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差。,主动脉瓣狭窄,一、风心病 几乎无单纯的风湿性主动脉瓣狭窄， 大多伴有关闭不全和二尖瓣损害。二、先天性畸形 先天性二叶瓣畸形。三、退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄 多见于65岁以上老年人，常伴有二尖瓣 环钙化。,病因,病生,主窄,左室射血受阻,左室肥厚,左心衰,心低排血量,成人主动脉瓣口3.0cm2。当瓣口面积减少一半时，收缩期仍无明显跨瓣压差。瓣口1.0cm2时，左心室收缩压明显升高，跨瓣压差显著。,临床表现,一、症状：三联征 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难、夜间阵发 性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿。 （二）心绞痛：常由运动诱发，休息后缓解 （三）晕厥或接近晕厥：见于1/3的有症状者。 多发生于直立、运动中或运动后即刻， 少数在休息时发生，由于脑缺血引起。,二、体征：,（一）心音 第一心音正常，第二心音减弱或消 失，A2逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期吹风样杂音 为吹风样、响亮、粗糙。 胸骨右缘第2肋间最响，主要向颈动脉传导， 常伴震颤。（三）其他 细迟脉、SBP 、脉压,并发症,一、心律失常：房颤。二、心脏性猝死：房室传导阻滞、室性心律失常。三、心力衰竭：主要为左心衰，少为右心衰。四、感染性心内膜炎 少见。五、体循环栓塞 少见。,实验室和其他检查,一、X线检查 心影正常或左心室轻度增大，升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象二、心电图 重度狭窄者有左心室肥厚伴STT改变和左心房大。,三、超声心动图 明确诊断、确定狭窄程度 二维UCG探测主动脉瓣异常敏感，显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构，有助于确定狭窄的病因； 用连续多普勒测定通过主动脉瓣的最大血流速度，可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积。,四、心导管检查 当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，应行心导管检查 常以左心室主动脉收缩期压差判断狭窄程度，平均压差50mmHg或峰压差70mmHg为重度狭窄。,诊断,典型主动脉瓣狭窄杂音时，较易诊断。如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病。 单纯主动脉瓣狭窄、1665岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；65岁者，退行性老年钙化性病变多见。 确诊有赖UCG。,治疗,一、内科治疗 预防感染性心内膜炎； 定期复查（包括UCG定量测定）； 抗心律失常； 治疗心绞痛； 治疗心力衰竭 。,二、外科治疗 包括人工瓣膜置换术及经皮球囊主动脉瓣成形术。 人工瓣膜置换术为治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法。重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg）伴心绞痛、晕厥或心力衰竭症状为手术指征。 无症状的重度狭窄患者，伴有进行性心脏增大和（或）明显左心室功能不全，也应考虑手术。 术后的远期预后优于二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者。,预后,可多年无症状，一旦出现症状，预后不良，出现症状后的平均寿命仅3年左右。 人工瓣膜置换术后存活患者的生活质量和远期存活率显著优于内科治疗的患者。,主动脉瓣关闭不全,病因和病理,病因：风心病 约2/3为风心病所致。病理：瓣叶纤维化、增厚、缩短、变形、 关闭不全。,病理生理,主A血返流入左室,左室扩大肥厚,外周A血供不足,左心衰,灌注不足表现,临床表现,1.症状 早期： 心搏出量增加导致：心悸、心前区不适、头部动脉波动感强烈。 晚期： 左心室衰竭的表现。,2.体征1. 血管 收缩压，舒张压，脉压周围血管征常见。2. 心尖搏动 向左下移位，呈抬举性3. 心音 A2减弱或消失4. 心脏杂音 高调叹气样舒张期杂音，坐位前倾和深呼气时更易听到; 常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音 。 （AustinFlint杂音),临床表现,临床表现,1.感染性心内膜炎 常见 2.室性心律失常 常见 3.心脏性猝死 少见,3.并发症,实验室及其他检查, X线：左室扩大、呈“靴形”心电图：左室肥厚、劳损超声心动图 确诊依据升主A造影,主动脉瓣关闭不全X线检查,左心室增大 向左下增大，心腰加深，似靴形。,男，36岁，风心病，主动脉瓣关闭不全左心室80mm,诊断,有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断主动脉瓣关闭不全。 超声心动图可助诊断,参照主动脉狭窄；人工瓣膜置换为严重主动脉关闭不全的主要治疗方法。,治疗,预后,急性重度主动脉瓣关闭不全如不及时手术治疗，常死于左心室衰竭 慢性者无症状期长，症状出现后，病情常迅速恶化,学习心脏瓣膜病的要点： 首先明确各瓣膜在收缩及舒张期 时是“开”还是“关”瓣； “关闭不全”只有在关瓣时才表现，“狭窄”在开瓣时体现； 关闭不全致心音减弱，狭窄致心音增强。,要点： 首先明确各瓣膜在收缩及舒张期 时是“开”还是“关”瓣； “关闭不全”只有在关瓣时才表现，“狭窄”在开瓣时体现； 关闭不全致心音减弱，狭窄致心音增强。,心脏杂音复习： 主要瓣膜杂音及其相关问题 出现时期 开关瓣 杂音性质 震颤 累及腔室二狭 舒张期 开 隆隆样 有 左房及后二闭 收缩期 关 吹风样 无 左室及后主狭 收缩期 开 喷射样 无 左室及后主闭 舒张期 关 叹气样 有 左室及后,心瓣膜病常见类型的鉴别类型 二 窄 二 漏 主 漏 主 窄 病机 左房血入左 左室血返流 主A血返 左室射血症状 室左房 至左房左 流至左室 受阻 压肺淤 房扩大DM 左心衰 左心衰 血，肺A压 左房血入左 供血不足 心排血 急性肺水肿 室 右心衰 左心衰体征 心尖部舒张 心尖部收缩 主A瓣第二 主A瓣第一 隆隆样杂音 吹风样杂音 舒张叹气样 收缩喷射 杂音、周围 样杂音 血管征X线 梨形心 左室左房大 靴形心 心影正常/稍大 EKG 二尖瓣型P波 左 室 肥 厚、劳 损,常用护理诊断、措施及依据,1.体温过高 与风湿活动或合并感染有关 病情观察 饮食与休息 用药及降温护理 口腔与皮肤护理,测体温q4h .评估病人有无风湿活动,常用护理诊断、措施及依据,1.体温过高 与风湿活动或合并感染有关 病情观察 饮食与休息 用药及降温护理 口腔与皮肤护理,三高饮食限制活动,常用护理诊断、措施及依据,1.体温过高 与风湿活动或合并感染有关 病情观察 饮食与休息 用药及降温护理 口腔与皮肤护理,抗生素及抗风湿药物护理 物理降温及药物降温护理,常用护理诊断、措施及依据,1.体温过高 与风湿活动或合并感染有关 病情观察 饮食与休息 用药及降温护理 口腔与皮肤护理,做好口腔护理 出汗时擦汗更衣.,2. 潜在并发症 心力衰竭 观察心衰征象 避免诱因 护理详见”心力衰竭”章,3.潜在并发症 栓塞 评估栓塞的危险因素 遵医嘱用药 抗血小板药物 休息与活动 栓塞的观察与处理,脑栓塞意识、瞳孔改变，脑膜刺激征等 肾栓塞腰痛、血尿 肺栓塞突然胸痛、气急、发绀、咯血,健康教育,介绍疾病的有关知识改善居住环境，防潮湿及寒冷增强机体抵抗力：加强营养、适当锻炼协调好休息与活动，家属要理解及支持病人拔牙、内镜检查等术前预防性使用抗生素 指导育龄妇女控制好妊娠与分娩时机坚持服