多发性创伤PPT课件

多发性创伤诊治,50米脚手架突倒塌,火灾,我国创伤急救的历史,orman Bethune(1890-1939),我国创伤急救的现状,各地建立了创伤急救中心模式不规范、管理机制不健全缺乏法律保障装备相对落后、技术力量不足大多医院急诊仍是分诊形式，如急诊内科、急诊外科，急诊人员以内科为主，创伤急救仍靠各专科会诊创伤急救各自为政:911=120110119122999,创伤及创伤急救系统,创伤是人类机体受到物理、化学或生物因素作用后所造成的组织损伤。为了把创伤所造成的伤害减少到最低程度，所成立的各种机构叫创伤急救系统。,一 创伤概述,一分类：按受伤部位分：头面部伤、颈部伤、胸部伤、 腹部伤.按皮肤或粘膜有无伤口分： 闭合性：扭伤、挫伤、振荡伤、挤压伤. 开放性：擦伤、刀割伤、撕裂伤和刺伤.按致伤因素分：烧伤、冻伤、蛇咬伤、火器 伤、压砸伤.,二分度轻度：致伤因素小，组织反应轻，不治疗也可 以自行修复。中度：致伤因素较大，组织反应较重，需要经 积极而正确的治疗才能恢复。重度：致伤因素强度大，组织损伤程度重,常合 并有多种并发症。有时虽保障了病人的 生命，而组织器官的功能却难以恢复。,三伤情评估1伤情估计程序：根据各部位创伤后危及生命 的紧迫程度，确定一个对伤情估计的工 作程序，简称为ABCDEF程序。A（airway）气道，指呼吸道是否通畅。B（breathing）呼吸，指创伤后是否影响呼吸。,C（circulation）循环，一是对有效循环血量 和失血量的判断，二是对心功能的估计。D（disability）对颅脑和脊髓等神经系统伤 情的判断。E（exposure）暴露，充分暴露全身，检查除 上述部位以外的损伤。F（fracture）骨折，指对骨折部位和程度的 判断。,2伤情严重程度的评估标准（1）创伤指数（trauma index，TI） 见下页表格总分低于9分为轻伤，10-16分为中度伤，17-21分为重度伤，21-29分为危重，死亡率很高。大于29分者多在1周内死亡。,（2） CRAMS评分：,用循环（circulation）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、运动（motor）和语言（speech）5个参数的英文字头为名建立了CRAMS评分。 以上各项中正常者记分为2，轻度异常者记分为1，严重异常者为0。最后把各项分值相加，积分8者为重伤，9为轻伤。 （详见P178）。,（3）创伤评分（trauma score ，TS） 创伤评分是从机体受到创伤后所发生的病理、生理反应来评估伤情的严重程度。观察指标包括呼吸、循环和中枢方面的变化，评分越低，预后越差。,二 创伤的急救系统,把院前急救、院内急救和加强监护治疗（ICU）三部分联系起来的系统叫急诊医疗服 务体系（emergency medical service system，EMSS）。 EMSS是我国发展较快的医学领域之一，下面从三个方面介绍我国的EMSS。,一.院前急救120,我国县以上城市都开通了院前急救电话“120”，北京等部分地区除“120”外还增加了“999”，它是急救指挥中心。通过它可以派遣救护车和急救员到达现场或病人家中，进行现场急救、搬运和转移病人。 遇特大灾害时，急救员要对伤员进行伤情评估和分类，然后根据具体情况进行救助、抢救、快速转运、简单处理等。,二.医院内急诊科,1984年我国卫生部颁布了城市医院急诊科（室）建设的通知，通知规定二级以上的城市医院都要成立急诊科。在急诊科内一般都设有急诊诊室、抢救室、输液室、清创室、手术室、观察室、急诊病房和其他辅助科室。以上所有科室都必须24小时开放，随时准备接受和处理急诊病人。,三.危重病加强监护室（ICU）,目前我国的危重病加强监护室（intensive care unit，ICU）有两种类型。第一种为综合型，主要适用于规模较小的医院，各科危重病人都可以转入ICU治疗。在ICU内有各种监护和治疗设备。另一种为分科型，在大医院的重点科室内都有自己的ICU病房。在急诊科内的重症监护室叫EICU。主要收治急诊室转入的危重病人。,多发性创伤,多发伤：同一个致伤因素所造成的二个或二个以 上解剖部位或脏器的损伤，其中至少有 一处是危及生命的。复合伤：二个或二个以上致伤因素所造成的二处 或二处以上部位损伤，其中至少有一处 是危及生命的。,多处伤：同一解剖部位或脏器的多处损伤与致 伤因素多少无关。 多发伤是一种对全身影响较大，病理生理变化明显的损伤。在和平时期严重多发伤常发生于交通事故、爆炸、地震和高处坠落。因为多发伤的伤情复杂，所以作重点讨论。,多发伤的临床特点,一伤情变化快，死亡率高 严重多发伤都伴有复杂的全身反应，有严重的生理紊乱和一系列病理变化，而机体对这些紊乱的代偿能力有限，所以伤情变化快，早期死亡率高。据统计死亡率高达25%-70%。,二休克发生率高 约5.8%-16.6%的严重多发伤病人死于失血性休克。严重颅脑伤合并休克者死亡率可高达90%。此外，胸部创伤所发生的心包填 塞、心肌挫伤和创伤性心肌梗塞也很凶险，死亡率很高。 严重多发伤常发生的休克是创伤性休克、失血性休克和心源性休克。,严重多发伤往往伴有大量失血和通气功能障碍，故早期低氧血症发生率高。若以颅脑损伤或胸部损伤为主者，PaO2可低至4-5.3Kpa（30-40mmHg）。根据临床表现不同可分为两种类型： 1）显症型：表现为明显的呼吸困难和缺氧现象。 2）隐蔽型：缺氧体征不明显，仅有躁动、焦虑和 烦躁不安。,三早期低氧血症发生率高,四.漏诊和误诊,多发伤的受伤部位多，往往闭合伤与开放伤同时存在，明显伤与隐蔽伤同时存在。如果只满足于对开放伤或明显伤的处理，就容易遗漏闭合性或隐蔽性损伤。漏诊率为12%-15%。昏迷和休克病人的漏诊率更高。 由于以上原因更容易发生误诊。年轻医师或专科医师的漏诊与误诊率较高。有经验的急诊科医师漏诊与误诊率较低。,易漏诊 的几种情况,昏迷或意识不太清醒病人，不能准确表达伤情；老年人，反应迟钝，体征、伤情严重度与表述不符；合并有内脏损伤的多发伤。病灶深在隐蔽，有的症状延迟出现。一般来说，初诊的结论不一定非常准确，必须动态观察、前后对比、反复检查，以求准确。重点应放在延迟性的腹腔、胸腔和颅腔出血和腹膜后脏器的损伤上，如十二指肠破裂、胰腺、结肠和肾脏的损伤。,五.容易发生多脏器功能衰竭,创伤后机体的免疫功能受到抑制，加之外源性感染和内源性细菌移位，使得创伤后感染发生率高。 由于休克、感染和高代谢反应，加之某些重要脏器的直接损伤，所以多发伤伤员容易发生MOF。发生MOF后的死亡率很高，是创伤后期死亡的主要原因。,多发伤的诊断,一.多发伤的诊断标准 在同一致伤因素作用下发生下列伤情两条以上者可确诊为多发伤。 头颅伤：颅骨骨折，伴有昏迷的颅内血肿、脑 挫裂伤、颌面部骨折。颈部伤：颈部大血管伤、血肿、颈椎伤。胸部伤：多发性肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、 心脏、大血管和气管破裂。,腹部伤：腹内脏器破裂和出血、腹膜后血肿。泌尿生殖器损伤：肾、膀胱、子宫、尿道破裂。骨盆伤：复杂性骨盆骨折，或伴休克的骨盆骨折。脊椎：脊椎骨折伴脊髓、神经损伤。四肢：肩胛骨或长骨骨折。软组织：广泛的软组织挫伤或撕脱伤。,二.诊断方法,1迅速判断有无威胁生命的征象：包括面色、 神志、呼吸、脉搏、血压、瞳孔和出血。如 无需立即抢救，方能进行下面检查。2病史采集：要向家属或目击者了解受伤史。 包括伤因、受伤部位、力的方向和强度、伤 后症状和处理经过等。,3全面体检：在充分暴露下进行全面体检。看：从头看到脚，有无不正常体征，特别要注意受 伤部位。摸：压痛的部位和程度，胸和骨盆挤压试验， 四肢冲击试验，骨擦音，腹部压痛和反跳痛。测：BP、P、R、尿量。穿刺：必要时要行胸穿和腹穿。,4辅助检查： 血检查：血型和交叉配血，血常规和红细胞压 积、凝血功能、动脉血气分析、肝肾 功能、血电解质等。 X线：可发现骨折、液气胸、腹部积气等。 B超：主要用来诊断腹部实质性脏器的破裂、 出血等。, CT和MRI：头颅和脊椎损伤主要靠CT和MRI 诊断，同时它还可以诊断胸、腹 腔内脏器损伤。 辅助检查有助于对损伤的诊断，但是外科医生不能依赖于辅助检查，只能酌情选择。,多发伤的处理,一现场急救保持呼吸道通畅：要清除口腔和咽喉部异物。止血：及时止血，可以减少外出血，防止病人发生休克。现场止血方法有指压法、填塞法和止血带法。固定骨折：四肢骨折要超关节固定，有脊柱损伤者要用木板搬运。骨盆骨折作骨盆包扎或用抗休克裤固定。,确保微循环的改善和休克的纠正,创伤性休克是严重创伤早期致死的主要原因之一。因其创面大，部位多，范围广，脏器破坏严重，血管断裂，创面外渗（全血为主），血管通透性改变血浆大量外渗（血浆为主）等情况，出现有效血容量双重丢失的现象，血容量明显不足，休克发生率居高不下。严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为70%，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%，严重骨盆骨折为35%，严重多发伤为50%70%。,五、治疗,原则：1、先救命，后治伤争分夺秒。2、边抗休克，边作术前准备。3、 边抗休克，边手术。4、 必要时就地手术。,病例：女，40岁。汽车撞伤，伤后10min 入院，昏迷，面色苍白，血压测不到，诊断腹腔内出血、骨盆骨折、阴道出血；呼吸慢，心跳微弱，继之，呼吸心搏骤停。逐立即进行胸外心脏按压，气管插管及机械呼吸，在1h的CPR中仅输平衡盐液1000ml，虽同时给予了多巴胺、地塞米松等治疗，但终因无效死亡。,病例 男，25岁。摩托车撞伤，伤后10min入院。血压14.7/9.3kPa(110/70mmHg)。昏迷，瞳孔右左。X线片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除左侧腹肌稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外伤。遂急诊行颅内血肿清除术，术中输血1000ml，但血压不断下降，最低达5.3/2.7kPa（40/20mmhg），腹腔穿刺抽出不凝固血液，紧急进行剖腹探查，发现脾破裂，行脾切除术，但因休克加重，术