痛风诊治进展

痛风,痛风的定义,痛风是与嘌呤代谢障碍和（或）尿酸排泄减少所致的血尿酸增高直接相关的一组异质性疾病，属于代谢性风湿病范畴。临床表现为高尿酸血症、急性和慢性痛风性关节炎、痛风石、痛风性肾病、尿酸性尿路结石等，严重者呈关节畸形和（或）肾衰竭。,嘌呤代谢紊乱使 尿酸排泄减少尿酸产生过多 高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积 痛风,痛风的发病机制,高尿酸血症的定义,高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)：是指370C时血清中尿酸含量男性超过416mol/L (7.0mg/dl)；女性超过357mol/L(6.0mg/dl)。 1mg/dl=59.45mol/L这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。,o,c,c,c,c,o,o,c,HN,HN,HN,HN,1,2,3,4,5,6,7,8,9,2、6、8三氧嘌呤,流行病学,亚洲地区发病率逐年升高，30岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件25.8，女性15.0，有11.5的男性和3的女性高尿酸血症患者发展为痛风 （台湾19911992）痛风发病率逐年上升由0.34%(1998年上海） 1.33%（2004年南京）,朱深银等，医药导报，2006邵继红等. 疾病控制杂志, 2004,5-磷酸核糖+ATP,PRPS 磷酸核糖焦磷酸合成酶 HGPRT 次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶 XOR 黄嘌呤氧化还原酶 APRT 腺嘌呤磷酸核糖转移酶,尿酸的产生,尿酸的排泄,高尿酸血症痛风,5%18.8%高尿酸血症发展为痛风1%痛风患者血尿酸始终不高，1/3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症生化类型 痛风临床疾病,9,痛风病因及分类,分为原发性及继发性两大类原发性（遗传性）： 特发性：病因未明，代谢综合征（肥胖） 酶异常：PRS活性亢进症 HGPRT、APRT部分缺乏症 黄嘌呤氧化酶活性增强 不明原因的分子缺陷致肾排UA原发性由遗传因素和环境因素共同致病，具有一定的家族易感性，但遗传方式未明，仅有12%因嘌呤代谢缺陷引起。,无症状高尿酸血症期 急性发作期 发作间歇期 慢性痛风石病变期,痛风病程分期,急性发作期痛风性关节炎 （Gouty arthritis),急、快、重、单一、非对称 红、肿、热、痛 第一跖趾关节多见， 数日可自行缓解 反复发作，间期正常,13,饮酒 出血高嘌呤饮食 急性痛（感染）创伤 药物手术（术后35天） 放疗,14,痛风急性发作诱因,痛风性关节炎发病机制,尿酸盐微结晶可趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子（如IL-1等）和水解酶导致细胞坏死释放出更多的炎性因子引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作。,痛风发作间歇期,痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。间歇期长短差异很大，随着病情的进展间歇期逐渐缩短,慢性痛风石病变期,痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志,痛风性肾病：慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。尿酸性肾结石：2025并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。,痛风性肾病,辅助检查,21,量增多，外观白色 细胞数增多 结晶偏振光显微镜下被白细胞吞噬或游离、针状、负性双折光,辅助检查,关节液检测,22,诊断金标准偏振光显微镜,X线： 早期正常 软组织肿胀关节软骨边缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积,辅助检查,影像学,24,痛 风,X线检查,双能CT： 两个X射线源和两个探测器采集三维图像非侵袭性、高度敏感特异痛风石或滑液的偏振光检查,辅助检查,影像学,26,辅助检查,新的影像学技术DECT,27,辅助检查,双能CT,28,关节超声： 双轨征非侵袭性、高度敏感花费小,辅助检查,影像学,29,1977由美国风湿病学会制订的痛风诊断标准 2015年由美国国立卫生研究院和关节炎基金会，以及ACR和EULAR联合推出的痛风分类标准,临床诊断标准,30,1977年ACR痛风诊断标准,一、关节液中有特征性尿酸盐结晶。二、用化学方法或偏振光显微镜证实痛风结节中含尿酸盐结晶三、具备以下12条中6条或6条以上者1.急性关节炎发作多于1次；2.炎症反应在1天内达高峰；3.急性单关节炎发作；4.患病关节可见皮肤呈暗红色；5.第一跖趾关节疼痛或肿胀；6.单侧关节炎发作，累及第一跖趾关节；7.单侧关节炎发作，累及跗骨关节；8.有可疑痛风结节9.高尿酸血症；10.X线摄片检查显示不对称关节内肿胀；11.X线摄片检查显示不伴侵蚀的骨皮质下囊肿；12.关节炎发作期间关节液微生物培养阴性。符合以上一、二、三中任何一个条件者即可诊断为痛风。,总分8分可诊断痛风。敏感性92%、特异性89%，曲线下面积为0.95。仅纳入临床表现，其敏感性85%、特异性78%，曲线下面积为0.89。,2015年ACR联合EULAR痛风分类标准,治疗目的,迅速有效地控制痛风急性发作预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积，促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗其他伴发的相关疾病,达标治疗 Treat-to-Target,改善生活方式积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 避免应用使血尿酸升高的药物 应用降低血尿酸的药物,高尿酸血症的治疗建议,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,高尿酸血症的治疗建议,饮食控制：低嘌呤饮食：动物内脏（尤其是脑、肝、肾），海产品（尤其是海鱼、贝壳等软体动物）和浓肉汤含嘌呤较高；鱼虾、肉类、豆类也含有一定量的嘌呤；各种谷类、蔬菜、水果、牛奶、鸡蛋等含嘌呤最少。而蔬菜水果等属于碱性食物，应多进食 避免酒精饮料（ 特别要避免饮用啤酒！） 多饮水:每日饮水量1.5升以上，保证每日尿量达2000-2500ml, 增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重,无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素,2014年3e痛风指南中提出： 在痛风和/或高尿酸血症的患者中，推荐常规检测肾脏功能，以及评估心血管危险因素。,3e（Evidence, Expertise, Exchange）行动是多国之间的一项合作，旨在针对临床问题制定实践指南，以促进风湿病学的循证性治疗。14个国家474名风湿病学家参加2011年3e行动 ，最后78名分12个专家小组提出10个重要的临床问题。,避免应用使血尿酸升高的药物,如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸、拜阿司匹灵等。对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。对于高血压合并HUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。,低嘌呤饮食 多饮水 碱化尿液 急性期休息 避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗,一般治疗,38,急性痛风性关节炎的治疗（1）,按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择： 非甾体抗炎药（NSAIDs) 秋水仙碱(colchicine) 糖皮质激素（glucocorticoids)AGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应,及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药,急性痛风性关节炎的治疗（2）,间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗,生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDs在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗最小有效剂量，1个月 6个月,高尿酸血症急性痛风一次以上发作痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中MSUM微结晶,降尿酸药物应用指征,满足以上1个条件即可,急性发作平熄长期甚至终身使用监测不良反应目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl,安全合理使用降尿酸药物,降尿酸药物,抑制尿酸生成的药物黄嘌呤氧化酶抑制剂,嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇,非嘌呤类：Febuxostat,促进尿酸排泄的药物,促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮,促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂,促进尿酸分解的药物尿酸氧化酶,降尿酸药物（1）,45,降尿酸药物（2）,46,三种新药的出现,全人抗IL-1单克隆抗体,聚乙二醇重组尿酸酶注射液,非布司他,降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎掌握适应征，选择合适药物定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性,47,安全合理使用药物,碱化尿液重要性, 大量饮水，保持尿量2000ml 碱性药物，使尿pH维持于6.5左右,治疗流程,总结：强化治疗 追求临床治愈,高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高痛