肺栓塞的护理

肺栓塞的护理,1,基础知识,2,定 义,肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。肺血栓栓塞是最常见肺栓塞。,3,病因,绝大数APE患者都有病诱因,如下肢或盆腔静脉血栓形成,长期卧床或不活动,慢急性肺栓塞X光片性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药等,在询问病史时要特别注意。症状体征有无呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热症状。体检：注意有无胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、胸腔积液征及休克、发绀等表现。疾病病因注意有无长期卧床，房颤，长期心衰，细菌性心内膜炎，胸腔大手术，肾周围充气造影，人工气腹，胫、股骨及骨盆等骨折，癌肿，真性红细胞增多症，,4,病因,血小板增多症，口服避孕药，糖尿病，白塞病等病吏及发病诱因。血流淤滞静脉损伤和血液高凝状态等因素综合作用易引起血栓形成血栓脱落后可导致肺栓塞栓子的脱落常与血流突然改变有关如久病术后卧床者突然活动或用力排便肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉也可来自盆腔静脉或右心。,5,高危人群：,1、重大手术后。（搭桥）2、下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）3、深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）4、下肢静脉回流障碍。(如严重静脉曲张)5、长期卧床不起。6、妊娠和产后。7、其它：60岁、肥胖、血液高凝状态，肿瘤 、口服避孕药物等。,6,肺栓塞的分类,肺血管常有较大的储备能力，而且肺功能的作用之一具有血液的滤过功能，防止小血栓流入体循环。急性肺栓塞标本肺组织对血栓的自溶作用较强，对小血栓有溶解作用。所以临床上部分患者，当小血栓堵塞肺血管时，由于肺组织的自身溶解作用，临床症状并不持续出现，也称为临床非显性肺栓塞，因此难以作出临床诊断。,7,肺栓塞的分类,按肺栓塞的临床可诊断范围分类（1）临床隐匿性肺栓塞：临床不能诊断。（2）伴有一过性某种临床症状的肺栓塞：临床难以诊断。（3）临床显性肺栓塞：临床可以诊断，包括：急性广泛性肺栓塞：指血栓堵塞了两支以上肺叶动脉或同等肺血管范围。急性亚广泛性肺栓塞：指血栓堵塞了一支以上肺段或两支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管。伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞。,8,肺栓塞的分类,按血栓大小的分类1）大块血栓所致的肺栓塞：血栓堵塞了区域性肺动脉分支以上的动脉。（2）微血栓所致的肺栓塞：指肌性动脉（外径为100m1000m以下的小动脉）被弥漫性栓塞的疾病。,9,肺栓塞的分类,按发病时间分类1）急性肺栓塞：指发病时间较短，一般在14日以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者。若发病时间超过14天，在3个月以内者，为亚急性肺栓塞。（2）慢性肺栓塞：发病时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化者。,10,肺栓塞的分类,肺梗死（1）肺梗死型：急性肺栓塞合并肺组织的坏死称为肺梗死，病理学称为出血性坏死。血栓堵塞肺动脉末梢时，易引起肺梗死。（2）非梗死型：直径粗大的肺动脉干堵塞后，不易发生肺梗死。急性肺梗死的重症程度决定于堵塞肺动脉的范围，堵塞血管的范围愈大，病情愈重。肺梗死的发生几率较低，有人认为合并肺梗死的肺栓塞患者约占肺栓塞患者总数10%15%。,11,肺栓塞的分类,特殊类型的肺栓塞即多种疾病的危重阶段合并了肺栓塞，疾病不同所出现的临床症状、程度也不同，这可能是与某些疾病终末期易合并肺栓塞有关，所以临床危重疾病不应忽视肺栓塞出现的可能性。,12,实验室检查,肺血管造影可确诊。以选择性肺动脉造影效果最好，如加放大技术(几何放大及斜位技术)能分辨直径0.5mm小动脉的阻塞。有条件者可行数字减影血管造影，图像更清晰。肺动脉压10.6kPa(80mmHg)者禁忌,13,临床表现,猝死型;急性肺原性心脏病型;不能解释的呼吸困难型;肺梗死型;慢性栓塞性肺动脉高压型。临床经验表现,凡原有心肺疾患症状突然加重或突发的呼吸困难,而经过相应的强心,利尿、扩血管等治疗后效果不明显的病例,尤其是那些长期卧床,伴有心房纤颤或严重心功能不全,使用大量利尿剂,有明显脱水征象或下肢浮肿者,更应考虑到合并肺栓塞的可能。,14,临床症状,症状多样性和非特异性，常见症状有： 1、不明原因的呼吸困难 2、胸痛 3、晕厥 4、烦躁不安、惊恐甚至濒死感 5、咯血 6、咳嗽临床上有时出现所谓的“三联征”，即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血,15,体 征：,一、呼吸系统：呼吸频率快，紫绀。双肺可闻哮 鸣音，湿罗音，偶有胸膜摩擦音或胸腔积液 的相应体征；二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 三尖瓣反流性杂音；心包摩擦音或胸膜心包 摩擦音；可有右心衰体征如颈静脉怒张肝大 伴压痛；肝颈回流征(+)等。三、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀 (比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下 10cm）局部压痛及皮温升高。,16,治疗方案,急性肺栓塞的治疗是为了抢救生命并使疾病稳定，使肺血流再通，同时防止进展为慢性肺栓塞。急性期使用抗凝治疗和溶栓治疗，纠正右心功能不全和低血压为主体，同时纠正低氧血症、止痛和抗心律失常。当内科治疗难以奏效时选择介入治疗或外科治疗。,17,治疗,（一）急救治疗1.一般治疗 肺栓塞发病后的13天内最危险，患者应收入监护病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图和动脉血气等。2.对症治疗 （1）镇静止痛：使患者保持安静、保暖、吸氧，为止痛必要时可给吗啡、杜冷丁、可待因等。,18,治疗,（二）抗凝治疗其目的在于： (1)预防肺动脉血栓的周围出现血栓延伸。 (2)抑制由血栓所致的神经、体液因素的分泌。 (3)阻止静脉血栓的进展。,19,治疗,（三）溶栓治疗国内常用溶栓方案： (1)UK：2万IU/kg，2小时静脉滴注； (2)rt-PA：50100mg，2小时静脉滴注； (3)SK：负荷量500000IU，后以10000IU/h，持续静脉滴注。研究结果表明：三种溶栓剂具有相同的有效性及安全性。rt-PA2小时输注比UK和SK1224小时输注能迅速使血凝块溶解，可更快地改善血流动力学不稳定状态。,20,治疗,溶栓治疗的适应证： (1)广泛型急性肺栓塞。 (2)非广泛型急性肺栓塞合并重症心肺疾病，抗凝疗法无效。 (3)深静脉血栓形成。,21,溶栓治疗的禁忌症,(1)消化道溃疡伴有出血。(2)近期脑血管疾病或脑脊髓术后。(3)颅内肿瘤等。(4)严重心肺疾病患者反复出现肺栓塞。(5)需行外科大手术，但患者存在急性髂、股静脉血栓形成。 溶栓治疗的主要并发症是出血，美国报道出血发生率为5%7%。为减少其出血，可采用小剂量(25万50万单位)尿激酶直接经导管注入肺动脉血栓处，溶栓效果更好。在反复发生急性肺栓塞的患者中，可以应用尿激酶大剂量(150万单位)一次静脉滴注(2h内)，然后中小剂量(25万50万单位)每天持续静脉滴注(使用3天)，同时肝素抗凝，尿激酶总量达250400万单位，也可收到预期的治疗效,22,预防措施,下腔静脉置网术或安置特制的伞式滤器为目前广泛采用的方法。其适应症有： 下肢静脉近端血栓，抗凝治疗禁忌或有并发症。 经充分抗凝反复发作的肺栓塞。 伴血流动力学变化的大面积肺栓塞。,23,预防措施,安置静脉滤器的优点为:既能防止较大栓子脱落引起致死性肺栓塞，又不致明显影响静脉回流，并发症也较少。下腔静脉置网术须在麻醉下进行，有较大的危险性。下腔静脉安置伞式滤器通过导管安置，相对容易的多。如安置得当，98%以上患者可长期保持下腔静脉血液的流通，复发性肺栓塞的发生率也较低。缺点是仍可出现下肢静脉淤滞表现，以及有滤器脱落、移行和静脉穿孔的危险。,24,病情介绍,姓名：南XX 性别：男 年龄：72岁主诉：胸闷气短2天。现病史：患者于入院两日出现胸闷气短，就诊于当地医院，给予活血治疗后，缓解不明显，为求进一步治疗，故来我院，门诊以“肺栓塞”收住，患者入院精神较差，呼吸困难，强迫体位，T:36.7 ，P:96次/分，R:24次/分，BP:138/79mmHg，SPO2：80%。既往史：有高血压慢性病病史。阳性指标 D二聚体：13.6 mg/L,25,病情介绍,入院时间：2015.07.11手术时间：2014.07.11出院时间：2014.07.25患者入院后，积极完善相关检查，于2014.07.11于导管室在局麻下行”肺动脉造影+置管溶栓术”，术程顺利，术后心电监护、吸氧，给予护胃、保肝、抑酸、抗凝等治疗。,26,治疗,抗凝、溶栓治疗:低分子肝素钙注射液 2/日（皮下注射），尿激酶（鞘管泵人）抑酸、 保护胃黏膜治疗:兰索拉唑（静脉滴注）活血、化瘀治疗:血栓通、丹红注射液（静脉滴注）口服:华法林 脉络舒通颗粒（抗凝 活血对症治疗）急诊在局麻下行经皮选择性肺动脉造影+置管溶栓术,27,护理,术前护理P1 恐惧I1 1）为患者做入院健康宣教，使患者消除对病房的陌生恐惧感。 2）已成功病历为典范，为患者讲解检查、手术的方式、要求，已取得患者的配合。O1 患者消除恐惧心理并取得患者配合。,28,6月11日18:30分通过交谈，患者对疾病知识了解甚少P2：知识缺乏 缺乏疾病各种注意事项的知识预期目标：患者知晓术后各项注意事项I2：1.体位：术后协助患者取半卧位，绝对卧床休息 2.饮食：宜食清淡易消化食物，避免油腻不易消化饮食。禁烟、酒，以防香烟中的尼古丁引起血管收缩，影响血液循环 3.活动：指导患者双下肢足踝做内旋外展活动，避免静脉血栓形成；卧床期间，指导患者深呼吸，有效咳嗽，避免坠积性肺炎的发生 4.用药：告知患者药物名称、作用、不良反应及观察要点；根据医嘱服用抗凝药物，预防血栓的形成，告知患者用药的注意事项及与食物的相互影响，如菠菜、动物肝脏可降低药效，阿司匹林、二甲双胍合用可增加抗凝作用等。O2：7月11日患者疾病各项注意事项知识有所了解,29,P3：气体交换受阻 与血栓导致肺栓塞有关预期目标：患者气短症状好转，血氧饱和度上升I3：(1)遵医嘱立即给予鼻导管吸氧（3L/min） (2)遵医嘱给予心电监护，重点观察患者呼吸频率、深度,有无气短加重 (3)定期复查动脉血气 (4)遵医嘱给予半卧位，按时输注活血化瘀药物 O3:患者气短症状好转，血氧饱和度波动在85-92%之间,30,评估：患者入院后强迫体位，活动受限，生活不能自理，ADL评分25分P4：自理能力缺陷 与强迫体位、活动受限有关预期目标：患者卧床期间部分生活可以自理I4：1.协助并指导患者床上正确使用大小便器 2.协助洗漱、穿衣、进食等 3.保持床单元的干燥整齐，协助并指导患者翻身。 4.常用物品放到手可触及的地方，呼叫器放置床头。 5.指导其正确的床上活动及肢体功能锻炼（如双下肢足踝做内旋外展活动等） 6.遵医嘱给予鼻导管吸氧（3L/min）O4：患者卧床期间部分生活可以自理，但ADL评分仍为25分,31,术中护理,32,术前准备,热情接待病人入室，做好心理指导，稳定病人情绪。核对病人姓名，性别，科室，床号，住院号，以及造影剂过敏试验结果。协助病人采取适当的体位高流量氧气吸入为病人连接心电，血压，指脉氧监测。,33,术前护理,建立静脉通路准备手术物品并备好手术器械。协助手术医生完成手消毒，穿手术衣，戴无菌手套。,34,手术麻醉方式以及体位,麻醉方式：局麻手术体位：平卧位，头偏向一侧,35,手术过程,手术途径:首先经股静脉行肺动脉造影、下腔静脉造影检查：（表现为血管充盈缺损，动脉截断或“剪枝征”）然后递送猪尾导管将滤器置入下腔静脉给予留置导管溶栓（给予溶栓药物治疗）妥善处置留置导管,36,术中护理,严密监测病人心率、血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化，做好记录，发现异常及时报告医生处理。观察病人的面色，倾听其主诉并给予心理支持。给予高流量氧气吸入（6L/min）。备好抢救药品，如多巴胺，阿托品，利多卡因，地塞米松，做好抢救准备。给予患者心理支持，嘱患者勿过分紧张，配合医生完成手术。随时观察患者有无坠床的危险，必要时使用约束带，保证患者的安全。,37,术中护理问题,P1：紧张 与初到手术室，对环境陌生有关 I1：接病人入手术间，介绍各项操作的目的，讲解相关仪器的作用，讲解术中注意事项，协助消毒时，注意保护病人的隐私，做好心理疏导， 稳定病人情绪 O3：患者紧张情绪缓解,38,评估：手术床特殊需要，小于正常床体积P2：有坠床的危险 跌倒坠床危险因素评分45分 I2：协助患者卧于导管床上，保持患者的功能位，尽量取舒适体位，使用手柄和约束带妥善固定，为病人讲解取此体位的重要性，切勿随意乱动。 O2：患者术中未发生坠床,39,P3：有皮肤完整性受损的危险，Waterlow Scale评分12分 I3：合理的摆放体位；做好预防工作，在病人的头部垫一头圈，身下铺硅胶垫；保持床单的平整与干燥 。 O3：患者术中未发生压疮,40,评估：术中高浓度对比剂注入血管P4:潜在并发症:对比剂变态反应I4:注入对比剂后密切观察患者面色，询问患者有无恶性、头痛、 观察患者血压、呼吸有无变化。若患者有此表现时，应立即配合医生采取相应措施。O4:患者未发生对比剂变态反应,41,术后护理,42,患者于2015年7月11日急诊在局麻下行经皮选择性肺动脉造影+置管溶栓术，于17时10分返回病房，术后测T:36.3 P:62次/分 R:18次/分 BP:127/65mmHg，左股静脉穿刺处留置导管及导管鞘妥善固定，伤口敷料干燥无渗出，足温暖，色正常。,43,术后护理措施,评估：患者于7月11日18时分主诉伤口疼痛，疼痛数字评分7分P1：疼痛：与手术切口有关预期目标：患者疼痛减轻或消失I1:1.向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。 2.遵医嘱给予盐酸吗啡注射液10mg肌肉注射止痛治疗 3.给予患者心理护理，转移注意力，缓解疼痛。 4. 遵医嘱按时使用抗凝活血化瘀药物O1:患者19时自诉疼痛缓解，疼痛数字评分为2分,44,术后护理措施,评估：6月11日18:30分通过交谈，患者对术后活动、体位要求、用药及饮食知识不了解P2：知识缺乏 缺乏术后各种注意事项的知识预期目标：患者知晓术后各项注意事项I2：1.体位：术后协助患者取半卧位，绝对卧床休息，穿刺置管侧肢体伸直制动，避免伤口渗血渗液，4-6小时后指导其轴线翻身，避免压疮 2.饮食：嘱患者术日晚进食清淡流质饮食，多饮水（2000ml）以促进造影剂排出，第二日后可恢复正常饮食，宜食清淡易消化食物，避免油腻不易消化饮食。禁烟、酒，以防香烟中的尼古丁引起血管收缩，影响血液循环 3.活动：指导患者双下肢足踝做内旋外展活动，避免静脉血栓形成；卧床期间，指导患者深呼吸，有效咳嗽，避免坠积性肺炎的发生 4.用药：告知患者药物名称、作用、不良反应及观察要点；根据医嘱服用抗凝药物，预防血栓的形成，告知患者用药的注意事项及与食物的相互影响，如菠菜、动物肝脏可降低药效，阿司匹林、二甲双胍合用可增加抗凝作用等。O2：6月5日患者对术后各项注意事项知识有所了解,45,评估：6月11日18:30分由于患者术后卧床，左下肢置管，不能按自己意愿移动肢体P3：舒适的改变 与术后要求肢体制动有关预期目标：患者可根据病情要求活动肢体，舒适度增加I3：1.告知患者绝对卧床休息的目的及重要性，取得配合 2.创造适宜的治疗、休息环境，病房应该舒适、安静，空气新鲜，注意保暖 ，床单元清洁干燥 3.指导患者进食含纤维丰富的易消化食物，以保持大便通畅 4.协助患者使用R型垫按时翻身，指导其正确的床上活动及肢体功能锻炼O3:6月4日23:00患者可以自行改变体位，舒适度增加,术后护理措施,46,术后护理措施,评估：患者7月11日18:30术后卧床，活动受限，生活不能自理，ADL评分25分P4：自理能力缺陷 与术后要求卧床有关 预期目标：患者卧床期间部分生活可以自理I4：1.协助并指导患者床上正确使用大小便器 2.协助洗漱、穿衣、进食等 3.保持床单元的干燥整齐，协助并指导患者翻身。 4.常用物品放到手可触及的地方，呼叫器放置床头。 5.指导其正确的床上活动及肢体功能锻炼（如双下肢足踝做内旋外展活动等）O4：患者卧床期间部分生活可以自理，于7月18日ADL评分35分，7月23日ADL评分45分，7月25日ADL评分55分,47,术后护理措施,评估：患者7月11日18:30术后卧床，气短，血氧饱和度80%P5：气体交换受阻 与疾病本身有关预期目标：患者气短症状好转，血氧饱和度上升I5：(1)遵医嘱立即给予鼻导管吸氧（3L/min） (2)遵医嘱给予心电监护，重点观察患者呼吸频率、深度,有无气短加重 (3)定期复查动脉血气 (4)遵医嘱给予半卧位，按时输注活血化瘀药物 O4:患者气短症状好转，血氧饱和度波动在85-92%之间,48,评估：6月11日患者对置管治疗较紧张P6：恐惧预期目标：恐惧消失I6：做好术后各项指导工作，给病人以安全感，鼓励病人充分表达自己的情感,向病人及其家属解释本病发生的原因、溶栓治疗的重要性和疗效等，消除其紧张焦虑、恐惧心理，树立战胜疾病的信心，并取得患者的合作，积极配合治疗 O6:患者心态平和，可积极配合治疗,术后护理措施,49,术后护理措施,评估：患者7月11日18:30术后卧床，右下肢伸直制动，Braden评分17分P7：皮肤完整性受损的危险 与术后绝对卧床有关预期目标：患者皮肤完整无破损I7：1.协助并指导患者进行轴线翻身，给予翻身垫 2.保持床单位的清洁干燥，及时清理床单元碎屑等，避免局部皮肤长期受压，告知患者下肢制动的目的，取得配合 3.指导患者使用便器时避免拖拉拽，床头挂“防压疮”警示标示，提醒护理人员，每班加强皮肤交接班 4.告知协助患者穿宽松、棉质的睡衣，如有汗渍浸湿、污染，及时更换干净的床单被服。O7：患者皮肤完整无破损，6月5日Braden评分17分，6月9日Braden评分19分，6月16日Braden评分21分,50,术后护理措施,评估：患者7月11日18:30术后卧床，溶栓导管，导管滑脱风险评估为5分P8：有导管滑脱的风险预期目标：导管固定良好，无脱出I8：1.告知患者携带溶栓导管的目的及意义 2.床头贴“防导管滑脱”警示标识，加强护理人员的巡视 3.协助患者妥善固定导管，告知其翻身或床上活动时避免导管打折及拖拉拽，防止导管脱出O8：患者未发生导管滑脱,51,评估：患者7月11日18:30术后卧床，跌倒坠床危险因素评估为20分P9：坠床的危险 与患者高龄有关预期目标：住院期间不发生跌倒坠床I9：1.床脚轮固定，指导并教会家属使用床拦，在患者一人时将床挡拉起，尤其是夜晚 2.常用的生活用品放在患者手边，呼叫器放在枕边，床头贴“防坠床”的警示标识，提高警惕。 3.告知患者及家属跌倒的危险性，指导患者目前的活动能力及明确受限因素 4.起床或变换体位时勿过猛过急O9：患者未发生跌倒坠床,术后护理措施,52,评估：患者7月11日开始使用扩血管、活血及抗凝药物，有出血的风险P10：潜在并发生：出血 与使用溶栓药物有关预期目标：患者未发生出血I10：1.告知患者及家属扩血管、活血及抗凝药物的副作用，注意观察有无牙龈出血、头痛，大、小便颜色，以及全身皮肤粘膜有无出血点 2.护理人员及时巡视病房，应观察穿刺点有无渗血，以及意识、血压及脉搏变化，及早发现出血倾向 3.按时监测患者出凝血指标 4.遵医嘱心电监护O10：患者至出院未发生出血,术后护理措施,53,术后护理措施,评估：患者于7月13日11:40主诉发热，测T:37.8P11：潜在并发生：感染的危险 与卧床、留置导管有关预期目标：患者不发生感染I11：1.遵医嘱物理降温、心电监护，严密观察生命体征变化，术后三天监测患者体温6次/日 2.护理人员及时巡视病房，保持伤口敷料干燥无渗出，严密观察穿刺点及伤口有无渗血渗液 3.保持病室内空气清新，限制探视人数及次数，严格执行各项无菌操作, 进行肌内、静脉等各种损伤性穿刺时，局部要严格消毒，按时监测患者血常规， 4.指导患者深呼吸有效咳嗽，锻炼肺功能，避免坠积性肺炎的发生 5. 会阴护理按时执行，避免泌尿系感染O11：患者未发生感染，体温、血象正常,54,评估：患者术后卧床，活动量小，血液循环速度缓慢，存在再栓塞风险P12：潜在并发症：术后再栓塞预期目标：不发生再栓塞I12：1.遵医嘱按时使用活血化瘀、抗凝药物 2