心力衰竭内科

心 力 衰 竭,1,教学目的,一、掌握： 1. 心衰的临床类型、急慢性心衰的临床表现。 2. 心衰的诊断和鉴别诊断。 3. 慢性收缩性及舒张性心衰的治疗方法以及急 性心衰的抢救 二、熟悉： 1. 心衰的病因与诱因 2. 心衰的病理生理特征,2,一、概 念,各种病因（引起心脏结构和功能） 心脏损害-心脏充盈/心排血障碍 组织灌注不足 肺循环或( 和 )体循环瘀血,3,二、病 因,（一）基本病因： 1. 原发性心肌损害： 心肌缺血：冠心病 心肌炎症：心肌炎 心肌代谢障碍：糖尿病性心肌病、甲心病 心肌病：扩张性心肌病,4, 压力负荷(后负荷)过重：指心脏收缩时 遇到的阻力负荷 左室后负荷增高见于高血压、AS 右室后负荷增高见于肺动脉高压、PS等 容量负荷(前负荷)过重：指心脏舒张 期的容量负荷 左室前负荷增高见于MI、AI 右室前负荷增高见于TI、ASD,2. 2、心脏负荷过重：,5,感染 呼吸道感染最常见 心律失常 AF血容量增加 输液过多/过快过度劳累、情绪激动、妊娠或分娩治疗不当 洋地黄或降压药使用不当原有心脏病变加重或合并其他疾病： 甲亢、 贫血、肺梗塞,(二) 诱因,6,三、病理生理,(一) 代偿机制失效 1、功能代偿（Frank-Starling机制）： 心脏前负荷增加，回心血量增加，心室舒张末期容积增加，从而增加心排量和提高心脏作功量（代偿期）但当代偿达到最大效应时，心排量不再增加，甚至下降（失代偿）临床上出现肺瘀血和体循环瘀血表现。左心室舒张末压18mmHg，出现肺充血的症状和体征；心脏指数50%，LVEF2.5L/(min.m2);PCWP12mmHg,4. 心-肺吸氧运动试验,26,诊断： 根据病史、症状、体征及试验检查 1. 确定器质性心脏病的诊断 2. 判断左心衰竭？右心衰竭？全心衰竭？ 3. 判定心功能级别 鉴别诊断：,三、诊断及鉴别诊断,27,1、支气管哮喘,28,2、心包炎：奇脉，UCG见心包积液 3、肝硬化：肝大，无静脉压升高,29,四、收缩性心力衰竭的治疗,(一) 治疗原则 1、防止和延缓心衰的发生。 2、缓解临床心衰患者的症状。 3、改善长期预后和降低死亡率。,30,(二) 治疗目的 1、提高运动耐力，改善生活质量 2、防止或延缓心肌损害的加重 3、降低死亡率,31,(三)收缩性心衰治疗方法 1、治疗病因，去除诱因 2、减轻心脏负荷 休息、限盐（2-3g/d） 利尿剂的应用：是治疗容量负荷过重心衰的基石 排钾利尿剂：噻嗪类 袢利尿剂：速尿、托拉塞咪 保钾利尿剂：氨苯喋啶、氨体舒通。,32,3. 增加心肌收缩力 洋地黄 : 治疗心衰已有200余年历史 药理作用 正性心肌力作用(抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ATP酶)使细胞内Ca2+升高心肌收缩力增强。 负性频率作用：兴奋迷走神经心率减慢。 适应症 各种收缩性心力衰竭伴快速室率的心动过速,33, 禁忌征 洋地黄中毒 机械性循环障碍，心包疾病，严重Ms、AS A-VB 电介质紊乱、缺O2、肾功衰、严重心肌损害 AMI 24小时内 预激伴Af,34, 洋地黄制剂的选择,35, 中毒表现,心脏表现：各类心律失常最常见室性心律失常、 A-VB（ST-T改变？） 胃肠道反应：恶心、呕吐 中枢神经症状：黄视 中毒的治疗 立即停用洋地黄、排钾利尿剂 补钾 室早选利多卡因、苯妥英钠 缓慢心率选阿托品,36,(2) 非洋地黄类正性肌力药物, 肾上腺能受体兴奋剂: 多巴胺：2-5ug/kg.min iv 多巴酚丁胺：1020mg iv,37, 磷酸二酯酶抑制剂:,ATP AC cAMP 5，AMP cAMP 心肌收缩力 米力农: 0.75mg/kg iv 氨力农：剂量同上,PDE,38,4 4、 纠正神经体液异常 (1) ACEI 机制: 扩血管作用 抑制交感神经兴奋 抑制醛固酮 改善心室和血管重构 制剂: 卡托普利、贝那普利,39,（2）ARB,机制：与ACEI作用相似，但缺少抑制缓激汰降解的作用。 缬沙坦，氯沙坦,40,（2） 受体阻滞剂 机制: 抑制交感神经激活 减少儿茶酚胺增加 减轻心肌损害,41,8用法: 应从小剂量开始 美托洛尔12.5mg/d 比索洛尔1.25mg/d 卡维地洛3.125mg/d 逐渐加量，长期维持 禁忌: 支气管哮喘、严重心衰、窦缓、 A-VB,42,阻滞剂治疗心衰的总体效应 Bropht JN, et al. Ann Intern Med 2001;134:550-560,22项RCT n=10135 总死亡率危险比是0.65 （95可信限0.530.80） 心衰死亡危险性下降35,43,(3) 抗醛固酮制剂运用 机制: 抑制醛固酮增加 抑制心血管重构 改善心衰和远期预后 制剂: 氨体舒通,44,收缩性心衰治疗概要,NYHA 1级心功能： 控制危险因素、ACEI。 NYHA 级心功能： ACEI；利尿剂、B-阻滞剂、地高辛用或不用。 NYHA 级心功能： ACEI；利尿剂：B-阻滞剂；地高辛。 NYHA心功能级： ACEI、利尿剂、地高辛。,45,慢性舒张性心衰,病因： 高血压、肥厚型心肌病、冠心病 临床表现： 心室压力升高 肺充血 呼吸困难、肺部罗音,46,舒张性心衰的治疗,1、寻找和治疗基本病因 2、受体阻滞剂 3、钙拮抗剂 4、ACEI 5、肺瘀血用袢利尿剂和硝酸盐 6、维持心室率6090min 注意：不宜用洋地黄,47,急性左心衰 Acute cardiac failure,是由于急性心肌病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血的一组综合征。 在急性心力衰竭中，最常见和最重要的是急性左心衰竭引起的急性肺水肿。是严重的危急重症。,48,一、病因 1.急性心肌梗死、急性心肌炎、急进型高血 压、二尖瓣狭窄、瓣膜急性返流等。 2.在原有心脏病基础上的快速性心律失常 3.输液过快,49,二、临床表现,症状 症状 突发的严重呼吸困难 大汗淋漓，烦燥不安 咳嗽或咯粉红色泡沫痰 病情继续加重，可出现意识障碍 体征 强迫坐位 面色青灰，口唇发绀 两肺满面湿罗音和哮鸣音 血压下降，可出现心源性休克,50,三、鉴别诊断,支气管哮喘 休克,51,1. 取坐位、两腿下垂，以减少静脉回流。2. 吸氧：高流量(6-8升/分)3. 镇静：常用吗啡5-10mg静脉缓注4. 快速利尿：速尿20-40m