原发性头痛诊疗

原发性头痛诊疗新进展,1,头痛及发病率,头痛是神经系统疾病最常见症状，也是其他系统疾病常见伴发症状之一 1000名25-64 岁人群中有头痛经历的：男性 93%女性 99%Rasmussen BK, et al. J Clin Epidemiol. 1991;44(11):1147-57,2,头痛疾患的国际分类（第二版）,ICHD-将头痛疾患分成3部分：原发性头痛继发性头痛颅神经痛、中枢性和原发性颜面痛及其他头痛 原发性头痛可视为一种独立的疾病继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状,3,第一部分 原发性头痛,1.偏头痛2.紧张型头痛3.丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛,4,偏头痛特点,时间特点: 头痛发作持续472小时头痛特点: 1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成日常体力活动不能（如散步或爬楼梯）伴随症状1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声,5,紧张型头痛特点,时间特点: 头痛持续 30分钟到 7天头痛特点:1. 双侧头痛2. 性质为压迫性或紧箍样 (非搏动性) 3. 轻到中度头痛4. 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛伴随症状:1.无恶心和呕吐(可以有厌食)2.畏光或畏声中不超过一个,6,丛集性头痛特点,时间特点: 持续时间15分钟3小时.隔天1次-每天8次头痛特征: 一侧眶周发作性剧痛伴随症状: 同侧面部自主神经症状 - 结膜充血/流泪 - 眼睑水肿 - Horner征（瞳孔缩小、上睑下垂等） - 鼻粘膜充血/流涕 - 前额/面部多汗烦躁不安,7,8,药物过度应用性头痛,头痛患者过度用药后产生药物诱导的慢性每日头痛,9,药物过度应用性头痛,A 头痛发作天数增加15天/月 至少下例特征之一1. 双侧头痛2. 性质为压迫性或紧箍样 (非搏动性) 3. 轻到中度头痛 并符合C,D标准B 麦角类 15天,持续3月 一般镇痛剂 15天,持续3月C 药物滥用期间头痛发作增加和加重D 停用2月头痛缓解或恢复原有头痛发作形式,10,头痛的诊断和鉴别诊断,11,头痛疾患的诊断策略,详细病史和体检,继发头痛征象,头痛临床特征,原发性头痛类型,结合辅助检查判断有无引起头痛疾病,是否为该头痛病因,继发性头痛类型,有,无,有不典型处,无,有,是,否,12,病史采集,头痛是主观体验，病史尤为重要,发作频率发作时间发作部位头痛性质头痛程度伴随症状,时间特点诱发因素前驱症状先兆症状起病形式发展过程加重和缓解因素,13,病史采集,对日常生活影响生活工作习惯既往病史和伴随疾病外伤史药物治疗史家族史建议患者记录头痛日记,14,体格检查,意识和认知脑膜刺激征颅内高压征其他神经系统定位体征,血压体温杂音压痛,15,辅助检查,ESR和CRP头颅CT和增强头颅MRI,DWI和增强头颅CTA头颅MRA和MRVEEG脑脊液检查血液学检查,16,可能继发性头痛的临床征象,成年特别50岁后始发头痛突然发生的、迅速达到高峰的剧烈头痛（霹雳样头痛）头痛性质改变几周或几月内进行性加重持续影响睡眠和晚上痛醒的头痛体位改变相关的头痛,17,可能继发性头痛的临床征象,伴有系统性疾病的头痛肿瘤或HIV患者新发头痛有高凝风险的患者出现的头痛妊娠期或产后近期外伤特别是老年病人近期行为和认知障碍,18,可能继发性头痛的临床征象,伴有发热血压显著改变头颈抵抗,克氏布氏征伴有视盘水肿或眼底出血神经系统局灶症状和体征面颈部体征,19,鉴别诊断,偏头痛并不是仅局限偏侧头痛偏侧头痛并不一定是偏头痛,20,其他需鉴别偏侧头痛,三叉神经痛青光眼副鼻窦炎鼻咽癌和颅底肿瘤中耳炎颞颌关节功能紊乱颞动脉炎脑膜癌病,21,其他易误诊继发性头痛,颅内肿瘤原发性转移性硬膜下血肿系统性疾病低颅压头痛慢性脑膜炎,22,治疗,23,防治原则,24,急性期药物治疗,目的：（1）快速起效，完全止痛；（2）持续止痛，减少本次头痛再发；（3）缓解其他症状，恢复功能；（4）减少医疗资源浪费。,25,急性期药物治疗,（1）2小时后无痛（2）2小时后 疼痛程度下降50%（3）24小时内不复发（4）疗效可重复,26,药物及评价,非特异性药物: 解热镇痛药（NSAIDs） 解热镇痛药及其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,故对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，为一线药物首选,27,药物及评价,非特异性药物: 解热镇痛药（NSAIDs）使用注意：1 联合治疗有效，特别是与咖啡因联合；可与曲坦类联合。2 应尽早使用3 为避免发生MOH，应每月使用日少于15天，联合用药少于10天。使用频率远较使用剂量重要,28,药物及评价,非特异性药物止吐和促胃动力药：治疗伴发的恶心、呕吐等。甲氧氯普胺、多潘立酮不仅治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗；肌注/静推单用可缓解头痛。应尽早使用，但不宜频繁使用,29,药物及评价,非特异性药物苯二氮卓类、巴比妥类镇静剂可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。阿片类药物有成瘾性，可导致MOH并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。曲马多联合甲氧氯普胺可能有效。静脉注射丙戊酸无效。静脉用皮质激素仅限于持续状态。甘露醇缺乏RCT证据。,30,药物及评价,特异性药物治疗 1.曲坦类药物5-HT1B/1D受体激动剂。有舒马曲坦、佐米曲坦、利扎曲坦等。药物疗效均经大样本RCT证实。本类药物在多数偏头痛发作期的任何时间应用均有效，但越早应用效果越好；不主张在偏头痛先兆期应用。与麦角胺类相比，用药24小时内头痛消失后复发率高（15%-40%），但如第一次有效，复发后再次应用仍会有效，而如果第一次无效，改变剂型、剂量也可能有效，另外，不同个体对一种无效，对其他仍可能有效,31,曲普坦类药物,利扎曲普坦: 有5mg和10mg的普通片剂和胶囊剂。推荐10mg为起始剂量。若头痛持续，2小时后可重复给药，每日剂量不超过30mg。口服作用快速，头痛消失与疗效维持在所有曲普坦类药物中最显著，头痛复发率较舒马曲普坦、佐米曲普坦和那拉曲普坦低。10mg疗效略优于舒马曲普坦100mg。国内已有上市，湖北华源世纪药业有限公司，商品名：欧立停,32,利扎曲普坦的药理,1）颅内血管的收缩2）抑制血管外周三叉神经 分泌血管活性神经肽3）抑制脑干三叉神经感觉 核的痛觉活性,33,作用机制,对血管的作用具有轻微的缩血管作用治疗剂量时，可使颈动脉管径收缩410%可以造成血压的轻度和短暂的升高不影响心率，也不会对自主神经产生影响,34,2.对周围神经的作用 静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激性脑膜血管扩张，而对CGRP诱导的血管扩张无作用-说明只对三叉神经感觉末梢受体作用，抑制了CGRP的释放。静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激导致的硬脑膜血浆蛋白渗出。3.抗中枢性伤害感受作用静脉注射利扎曲普坦可以抑制三叉神经节电刺激导致的脊束核与中脑导水管周围灰质的激活。,作用机制,35,药物及评价,特异性药物治疗2 .麦角胺类麦角胺类药物用于治疗偏头痛急性发作已经很长时间，但对其疗效的随机双盲安慰剂对照研究不多。与曲坦的对比观察不及曲坦类的疗效，安全性差，不推荐作为一线治疗。麦角胺在某些患者的优势在于药物的半衰期长，偏头痛的复发率低，故建议用于偏头痛发作持续时间长的患者。极小量的麦角胺类即可以迅速导致MOH，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用。,36,偏头痛特异性治疗推荐,37,急性期治疗药物的选择和使用原则,药物使用应在头痛的早期足量使用在先兆期不能使用曲坦类或麦角类药物特异性治疗频率应不超过每周2天,38,预防性药物治疗,39,预防性药物治疗,预防性治疗的指证通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗（1）患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；（2）每月发作频率在2次以上；（3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；（4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；（5）连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；（6）偏头痛发作持续72小时以上；（7）患者倾向（尽可能少的发作）。,40,预防性治疗药物评价,受体阻滞剂受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照研究结果支持。其中证据最为充足的是非选择性受体阻滞剂普萘洛尔和选择性阻滞剂美托洛尔。另外，比索洛尔、噻吗洛尔和阿替洛尔可能有效，但证据强度不高。受体阻滞剂的禁忌症包括反应性呼吸道疾病、糖尿病、体位性低血压及与心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有情感障碍患者在使用受体阻滞剂可能会发生心境低落、甚至自杀倾向。,41,预防性治疗药物评价,钙离子通道阻滞剂非特异性钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足,剂量为每日5-10mg，女性的所需的有效剂量低于男性。多项尼莫地平预防偏头痛的研究，结果均未能显示其疗效优于安慰剂，不推荐 。,42,预防性治疗药物评价,抗癫痫药物丙戊酸（至少600mg）的随机对照研究结果证实其对偏头痛预防有效。与用于抗癫痫治疗相同，需定时检测血常规、肝功能和淀粉酶，对于女性患者更需注意体重增加及卵巢功能异常（如多囊卵巢综合症）。托吡酯（每日25-100mg）有研究证据支持的抗癫痫药物。对慢性偏头痛有效，并可能对药物过度使用性头痛有效。拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率，但可能降低先兆发生的频率。加巴喷丁在一项随机双盲安慰剂对照的研究中显示了有效性。开放性非对照研究结果提示左乙拉西坦可能有助于降低头痛频率。奥卡西平试验证明无效,43,预防性治疗药物评价,抗抑郁药被多种RCT证实有效的药物是阿米替林。使用剂量为每日10-150mg。但这些研究的样本量均较小，且副作用明显。阿米替林对于偏头痛预防治疗作用有限，但推荐用于合并有紧张型头痛或抑郁状态（常存在慢性疼痛）的患者。主要不良反应为镇静作用。大剂量使用时需要进行心电图检查。3项氟西汀的研究显示有效，1项则显示无效。舍曲林的对照研究结果显示无效。文拉法辛与阿米替林的双盲对照研究结果证实效果相当，另有2项开放性研究阳性，因此可作为B级推荐。,44,45,46,预防性治疗药物选择和使用原则,充分的沟通。根据个体情况、药物疗效、副作用、合并症、药物相互作用及经济情况选药。应首选证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌症或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用二线或三线药物。应单药治疗，最小有效剂量起用，缓慢加量。观察期4-8周。记头痛日记评估疗效。发作频率降低50%以上为有效。有效的治疗需持续6月。再次频繁可再用。若预防性治疗无效，且患者未有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则，应换用第二种预防性治疗药物。,47,部分特殊情况的偏头痛预防治疗,慢性偏头痛首先须控制头痛诱因，评估精神情况，对MOH患者首先减少使用相应的药物。证据托吡酯有效。肉毒素A对慢性偏头痛有效枕神经刺激（ONS）可能对预防慢性偏头痛有效,48,TTH的治疗,非药物治疗止痛剂NSAIDS抗焦虑药抗抑郁药肌松剂,49,非药物治疗,病情说明避免诱因按摩理疗针灸生物反馈,50,止痛 止痛药和 NSAIDs,单纯止痛药，NSAIDs和含咖啡因的复合制剂对发作性TTH是有效的。使用原则：尽可能早期和足量使用一月内使用不超过10天，以避免MOH对慢性TTH无效,51,抗抑郁药,阿米替林：一种三环类抗抑郁药高度证据显示可用于TTH和偏头痛的治疗1025mg/天不良反应：嗜睡，口干对不伴抑郁症的TTH患者仍有效其他抗抑郁药证据较少实际应用对慢性TTH有效,52,肌松剂,对有颅周肌紧张的TTH是合理的选择乙哌立松（妙纳）肌肉松弛剂血管扩张改善血循环止痛作用并抑制脊髓疼痛反射,53,丛集性头痛