病毒性肝炎诊疗规范院内培训

1、1,病毒性肝炎诊疗规范,2,病毒性肝炎在我国危害极大,我国乙肝病毒感染者逾1.2亿 10,乙型肝炎患者近3千万,每年近 30万 人死于肝炎或肝癌,病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高,3,能引起肝功能损害的病毒有很多，病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五种： 甲型肝炎病毒（HAV） 乙型肝炎病毒（HBV） 丙型肝炎病毒（HCV） 丁型肝炎病毒（HDV） 戊型肝炎病毒（HEV） 最近还发现第6型和第7型肝炎病毒： 庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C） TT病毒（TTV,4,黄热病毒（YFV） EB病毒（EBV） 巨细胞病毒（CMV） 单纯疱疹病毒（HSV） 风疹

2、病毒(RV,其他能引起肝功能损害的病毒有很多,它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性,5,传染源,甲肝：主要为急性患者和隐性感染者,自潜伏期末至发病后10天传染性强,急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强,发病后34周，基本无传染性,6,乙肝： 主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者 排毒时间从起病前数周，持续于整个急性期。 慢性乙型肝炎和病毒携带者：其传染性贯穿整个病程。传染性的大小与病毒复制指标有关。（HBeAg，HBV DNA，DNAP），与转氨酶水平高低无关系。在我国，携带HBV的母亲是垂直传播的主要传染源,7,丙肝：主要为急、慢性丙肝患者和HCV携带者。急性患者从起病前两周起有传染性。起病后血中

3、HCV RNA阳性代表有传染性。由于HCV在血中的浓度很低，因次即使HCV RNA 阴性仍不能排除有传染性。同样，抗HCV阴性，亦不能排除有传染性。这就是为什么不能完全防止输血后丙型肝炎的发生,8,丁肝： 发生于HBV感染的基础上，也是以慢性患者和病毒携带者为主。 HDAg和抗HD阳性代表有传染性。 戊肝： 以急性患者为主，其传染性从起病前9天到发病后8天最强,9,传播途径,粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染,甲肝和戊肝,10,乙肝,体液传播,最主要途径是注射或粘膜接触含HBV 的血液及分泌物,性传播：不少见,密切接触：有可能,饮食传播：可能性较小,11,垂直传播,主要途径：围产期（新生

4、儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触,经胎盘及生殖细胞传播：有可能,医源性传播,输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格,垂直传播是我国HBV感染的主要模式,12,丙肝、丁肝和庚肝,主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等,其他：性传播、垂直传播,基本同乙肝,13,临床表现,14,病毒性肝炎的临床类型 2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准,急性肝炎,急性无黄疸型 急性黄疸型,慢性肝炎,轻度 中度 重度,重型肝炎,急性重型肝炎 亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎,分早、中、晚期,淤胆型肝炎,肝炎肝硬化,15,肝衰竭的分类,急性肝衰竭 亚急性肝衰竭 慢加急性(亚急性)肝衰竭 慢

5、性肝衰竭,16,潜伏期 甲型肝炎 26 W（平均4W） 乙型肝炎 16 M（平均3M） 丙型肝炎 2W6M（平均40日） 丁型肝炎 420W 戊型肝炎 29 W（平均6W,17,急性肝炎,急性病毒性肝炎多为自限性，自然病程23个月,1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis,特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常,临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期,18,各期主要表现,黄 疸 前 期,发热及上感样症状：热程多1周 乏力：全身疲乏、四肢无力 消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐 少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现 体征多不明显 后期ALT开始升高,数天21天，平均

6、7天,19,黄 疸 期,发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染,黄疸加深，消化道症状减轻,肝脏炎性表现达顶峰：ALT,黄疸，部分有肝脾肿大、 叩痛,3)恢复期,26周，平均3周,1216周，平均1个月,肝炎后高胆红素血症,20,2. 急性无黄疸型肝炎,临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝,与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点,整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻,21,慢性肝炎,乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛； 纳差、腹胀、面色灰暗；慢性肝病面容 病情较重者可有黄疸、肝掌、血管蛛、男性乳房发育； 可有肝脾肿大； 少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎

7、、 乙肝相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性； 化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少,22,慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标,23,淤胆型肝炎,起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重； 胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅； 化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高,24,重型肝炎,极度乏力； 消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆； 黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血； 腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征； 可出现肝性脑病

8、表现； 肝浊音界缩小； 酶胆分离； 凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度40,25,实验室检查,26,病毒感染血清标志物的临床检测及意义,一）甲 肝,ELISA法检测抗HAV-IgM是目前诊断急性甲肝最可 靠、最敏感、应用最广的方法。 抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查,二）乙 肝,1.“两对半”的意义判定,2. HBV DNA,27,两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,大三阳 小三阳,28,两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,急性肝炎早期，传染性强,29,两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs

9、HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,急性或慢性现症感染，传染性强,大三阳,30,两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,小三阳,31,两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果,32,两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,33,两对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染,34,两

10、对半”分析举例,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,35,三）丙 肝,抗-HCV：不是保护性抗体，表明被感染。 抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化 HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据,36,四）丁 肝,HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据 抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标,37,五）戊 肝,抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。 抗HEV-IgG：由于其持续时间不超过1年，可作为 近期感染的标志,病理学检查,常用方法：肝穿刺活检术

11、普通HE染色、免疫组化染色,其他检查：B超、CT、MRI等,38,诊断病毒性肝炎的原则,疑似诊断,临床诊断,确定诊断,流行病学,临床表现,病原学,2021/2/8,39,甲型肝炎诊断标准,诊断原则 依据流行病学、临床症状、体征和实验室检测等进行综合分析和诊断，确诊依据特异性的血清学检查 诊断分类 甲型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型,2021/2/8,40,诊断依据,1.流行病学史 发病前27周内有不洁饮食史或不洁饮水史 或与甲型肝炎急性病人有密切接触史 或当地出现甲型肝炎暴发流行 或有甲型肝炎流行区出差、旅游史,2.临床表现 2.1发热、乏力和纳差、恶心、呕吐或者腹胀、便秘等消化道症状。肝脏

12、肿大，伴有触痛或叩痛 2.2有巩膜、皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸者,2021/2/8,41,诊断依据,3.实验室检查 3.1血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高 3.2血清总胆红素（TBIL）大于正常上限数值一倍以上或/和尿胆红素阳性 3.3血清学检测 抗-HAV IgM阳性或抗-HAV IgG双份血清呈4倍升高,2021/2/8,42,甲型肝炎诊断标准,2021/2/8,43,戊型肝炎诊断标准,诊断原则 依据流行病学史、症状、体征和实验室检查进行综合诊断，确诊依据特异性的血清学检查 诊断分类 戊型肝炎分为急性无黄疸型和急性黄疸型 急性肝衰竭和亚急性肝衰竭,2021/2/8,44,诊断依据

13、,1.流行病学史 发病前1575天内有不洁饮食(水)史 或有接触戊型肝炎患者史 或到戊型肝炎高发区 或流行区出差、旅游史,2021/2/8,45,诊断依据,2.临床表现 2.1无其他原因可解释的乏力、食欲减退或消化道症状和(或)肝肿大伴有触痛或叩痛 2.2尿黄、皮肤巩膜黄疸、并排除其他疾病所致黄疸 2.3肝衰竭患者表现为乏力、消化道症状、黄疸等临床表现进行性加重，并可出现腹水和或神经精神症状（烦躁不安、定向力障碍等,2021/2/8,46,诊断依据,3.实验室检查 3.1血清学检测 抗-HEV IgM和(或)抗-HAV IgG阳性 3.2血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高 3.3血清总胆红

14、素（TBIL）171molL（10mgL）和(或)尿胆红素阳性 3.4凝血酶活动度 肝衰竭患者凝血酶原活动度进行性降低至40以下 3.5血清学排除急性甲、乙、丙型肝炎,2021/2/8,47,戊型肝炎诊断标准,2021/2/8,48,乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染,慢性乙型肝炎诊断,慢性乙型肝炎,隐匿性慢性乙肝,乙型肝炎肝硬化,携带者,慢性HBV携带(耐受,非活动性HBsAg携带,HBeAg(,HBeAg(,慢性HBV感染,代偿期,失代偿期,HBsAg(-)，HBV NDA(,根据肝功能损害程度分为轻度/中度/重度,分为活动期

15、/静止期,ALT正常,2021/2/8,49,丙型肝炎诊断原则,血清抗HCV阳性,和,血清HCV RNA阳性,2021/2/8,50,急性丙肝诊断原则,血清HCV RNA阳性,临床表现 病程在6个月以内，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。 可有轻度肝肿大、部分患者可出现脾肿大；少数患者可伴低热或出现黄疽 部分患者可有关节疼痛等肝外表现。 部分患者可无明显症状和体征,血清HCV RNA阳性,组织病理学改变 急性丙型病毒性肝炎可有小叶内及汇管区炎症等多种病变，其组织学特征包括： a)单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状； b)肝细胞大泡性脂肪变性； c)胆管损伤

16、伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成； d)常见界面性炎症,和,和,或,2021/2/8,51,慢性丙肝诊断原则,血清HCV RNA阳性,临床表现 慢性丙型病毒性肝炎病程超过6个月； 全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等； 部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾肿大； 部分患者可无明显症状和体征,血清HCV RNA阳性,血清HCV RNA阳性,组织学改变 肝组织中常可观察到不同程度的界而炎、汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成、胆管损伤及不同程度的纤维化，小叶内肝细胞脂肪变性、库普弗细胞或淋巴细胞聚集,影像学改变 B超、CT或MRI显示盱实质不均匀可见肝脏或睥脏轻度增大,和,和,和,或,或,2021/2/8,52,丙肝肝硬化诊断原则,血清HCV RNA阳性,血清HCV RNA阳性,血清HCV RNA阳性,临床表现 可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。 可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底静脉曲张及脾脏肿大和脾功能亢进。 失代偿期患者可有腹水、肝性脑病及消化道出血史,组织病理学改变 在慢性丙型病毒性肝