健康体检表-A

1、健康体检表姓名：编号 - 体检日期年月日责任医生内 容检查项目1 无症状2头痛 3头晕4心悸 5胸闷6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难10 多饮症12 体重下降 13乏力14 关节肿痛15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18尿痛11 多尿状20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花23 耳鸣 24 乳房胀痛25 其他19 便秘/体温脉率次 /分钟呼吸频率次/ 分钟血左 侧/mmHg压/mmHg右 侧身高cm体重kg腰围cm体质指数Kg/m 2（BMI ）一老年人健康2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意般1 满意状态自我评估 *状老年人生活自可自理（ 03 分）2 轻度依赖（ 48

2、 分）况1理能力自我评918 分)4 不能自理（ 193中度依赖（分）估 *老年人1 粗筛阴性认知功能 *2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1 粗筛阴性情感状态 *2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率1每天2 每周一次以上3 偶尔4 不锻炼体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1 荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4 嗜盐5 嗜油6 嗜糖/吸烟状况1从不吸烟2 已戒烟3 吸烟生吸烟情况日吸烟量平均支活开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁方饮酒频率1从不2 偶尔3 经常4 每天式日饮酒量平均两饮酒情况是否戒酒1未戒酒2 已戒酒，戒酒年龄：岁1 是2岁 近一年内是否曾醉酒开始

3、饮酒年龄否饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4 黄酒 其他/职业病危害因素接触史脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏查腹部下肢水肿足背动脉搏动体肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道妇科*宫颈宫体附件1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1 无2 有放射物质防护措施 1无2 有物理因素防护措施 1无2 有化学物质防护措施 1无2 有其他防护措施 1无2 有口唇 1红润 2苍白3发绀 4皲裂5 疱疹齿列 1正常 2缺齿3 龋齿4 义齿(假牙)咽部 1无充血2 充血 3 淋巴滤泡增生左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1听见2 听不清或无法听见1可顺利完成2 无法独立完成其中任何一个动

4、作1正常2 异常1正常2潮红 3苍白4发绀5 黄染6 色素沉着7 其他1正常2黄染 3充血4 其他1未触及2 锁骨上3 腋窝4其他桶状胸： 1否2是呼吸音： 1正常2异常罗 音：1无2干罗音 3湿罗音 4其他心率次/分钟心律：1齐2不齐 3 绝对不齐杂音： 1无2 有压痛： 1无2 有包块： 1无2 有肝大： 1无2 有脾大： 1无2 有移动性浊音： 1无2 有1无2 单侧3双侧不对称4双侧对称1未触及 2触及双侧对称3 触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失1未及异常2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他1未见异常2 乳房切除3 异常泌乳4 乳腺包块5 其他/1未见异常2 异常1未见异常2 异常

5、1未见异常2 异常1未见异常2 异常1未见异常2 异常其他 *血常规 *血红蛋白 _g/L 白细胞 _10 9/L血小板 _10 9/L其他 _尿常规 *尿蛋白 _尿糖 _尿酮体尿潜血 _其他 _空腹血糖 *_mmol/L 或 _mg/dL心电图 *1正常 2异常尿微量白蛋白 *_mg/dL大便潜血 *糖化血红蛋白 *乙型肝炎表面抗原 *肝功能 *辅助肾功能 *检查血脂 *胸部 X 线片*B 超 *宫颈涂片 *1 阴性2阳性%1 阴性2阳性血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素mol/L结合胆红素mol/L血清肌酐mol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度

6、mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L1 正常2异常1 正常2异常1 正常2异常其他 *平和质1是2 基本是气虚质1是2 倾向是阳虚质1是2 倾向是中医阴虚质1是2 倾向是体质痰湿质1是2 倾向是辨识 *湿热质1是2 倾向是12 倾向是血瘀质是12 倾向是气郁质是12 倾向是特秉质是脑血管疾病1未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺6其他/现存主要1未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎健康问题肾脏疾病6其他/心脏疾病1未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心6心前区疼痛7 其他/住院治疗情况主要用药情况非免疫规划预防接种史健康评价血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3 动脉闭塞性疾病4 其他/眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3 视乳头水肿4 白内障/5其他神经系统疾病1未发现2有其他系统疾病1未发现2有入 / 出院日期原 因医疗机构名称病案号住院史/家 庭建 / 撤床日期原 因医疗机构名称病案号/病床史/药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律 2间断3 不服药123456名称接种日期接种机