临床见习课程：血管外科常见疾病的诊断和治疗

1、血管外科常见疾病的诊断和治疗 一.动脉 1. 慢性狭窄或闭塞慢性狭窄或闭塞Chronic article narrow or occlusion 血栓闭塞性脉管炎 Thromboangiitis obliterans TAO 动脉硬化闭塞症 Arteriosclerosis obliterans 大动脉炎Takayasu disease 2.2.急性闭塞急性闭塞 AcuteAcute occlusionocclusion 动脉栓塞 Arterial embolism 动脉损伤Arterial injuries （sharp ,blunt ) 3.3.局限性扩张局限性扩张Local dilata

2、tionLocal dilatation v真性动脉瘤 Aneurysm v假性动脉瘤 False Aneurysm v夹层动脉瘤 Dissecting Aneurysm 4.血管破裂血管破裂Vascular rupture 动脉损伤 Arterial injuries 动脉瘤 Aneurysm （true , false ,dissecting） 二、静脉二、静脉 1.1.静脉阻塞静脉阻塞Venous occlusionVenous occlusion （静脉回流障碍性疾病）（静脉回流障碍性疾病） 深静脉血栓形成 Deep venous thrombosis 浅静脉血栓形成 Superfic

3、ial venous thrombosis 2.2.静脉瓣膜功能不全静脉瓣膜功能不全 Venous Venous valve insufficiency valve insufficiency （静脉逆流性疾病）（静脉逆流性疾病） o单纯性下肢静脉曲张 Single lower extremity varicose veins o深静脉瓣膜关闭不全Deep vein valve insufficiency （primary ,secondly） 三三. .动、静脉动、静脉 1. 胸廓出口综合征胸廓出口综合征 Thoracic outlet syndrome , TOS 2. 动静脉瘘动静脉瘘A

4、rteriovenous fistula, AVF (congenital , traumatic) 四.先天性血管畸形 1.1.先天性动静脉先天性动静脉 congenital congenital AVFAVF 2. K-T2. K-T综合征综合征 Klippel-Klippel- Trenaunay syndromeTrenaunay syndrome 五. 血管肿瘤 1.1.良性良性 毛细血管瘤毛细血管瘤 A Apillacry hemangioma 海绵状血管瘤海绵状血管瘤 Angiocavernoma 蔓状血管瘤蔓状血管瘤 Cirsoidangioma 血管球瘤血管球瘤 Glomus

5、 tumor 颈动脉体瘤颈动脉体瘤 Carotidbody tumor 2. 2. 恶性恶性 v血管内皮瘤 Hemangioendothelioma v血管外皮瘤 Hemangiopericytoma v血管肉瘤 Hemangiosarcoma v卡波济肉瘤 Kaposis Sarcoma v淋巴肉瘤 Lymphosarcoma 六六. .淋巴疾病淋巴疾病 1.1.淋巴管阻塞淋巴管阻塞Lymphatic vessel Lymphatic vessel emphraxisemphraxis 淋巴水肿淋巴水肿Lymphoedema Lymphoedema 橡皮肿橡皮肿Elephantiasis E

6、lephantiasis 2.2.淋巴管局限性扩张淋巴管局限性扩张Lymphatic vessel Lymphatic vessel dilatation dilatation 淋巴水瘤淋巴水瘤Cystic Cystic lymphangioma lymphangioma 七七. .血管功能紊乱血管功能紊乱 雷诺氏病雷诺氏病 RaynaudRaynauds disease s disease (syndrome)(syndrome) 网状青斑网状青斑 Livedo racemosa Livedo racemosa 红斑性肢痛红斑性肢痛 Erythromelalgia Erythromelalg

7、ia 下肢动脉硬化性闭塞症下肢动脉硬化性闭塞症 Arteriosclerotic obliterans A S O Peripheral Arterial Obstructive Disease PAOD 定义定义 ASO是因为是因为 动脉壁硬化，内膜增厚动脉壁硬化，内膜增厚 导致动脉狭窄甚至闭塞导致动脉狭窄甚至闭塞 的一组缺血性疾病的一组缺血性疾病 基本上发生在下肢基本上发生在下肢 病因病因 动脉硬化病因尚不清楚动脉硬化病因尚不清楚 易患因素有易患因素有： 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 高血压高血压 糖尿病糖尿病 血浆纤维蛋白原升高血浆纤维蛋白原升高 吸烟等吸烟等 病理改变病理改变 病变起于动脉

8、内膜病变起于动脉内膜中层中层 v内膜损伤后通透性增加内膜损伤后通透性增加脂脂 质在内膜下沉积和血栓形成质在内膜下沉积和血栓形成 纤维化，钙化纤维化，钙化管壁逐渐增厚管壁逐渐增厚 管腔狭窄直至闭塞管腔狭窄直至闭塞 一般不累及外膜一般不累及外膜 病理改变病理改变 A.动脉分叉部最易受累动脉分叉部最易受累 B.分叉部分叉部又以锐角处多见又以锐角处多见 C.硬化斑块常位于动脉后壁硬化斑块常位于动脉后壁 D.收肌管内的股浅动脉也好发收肌管内的股浅动脉也好发 临床表现临床表现 一、初发症状期一、初发症状期 肢体畏寒怕冷伴肢体发凉肢体畏寒怕冷伴肢体发凉 出现下肢的酸痛或沉重感出现下肢的酸痛或沉重感 下肢特别

9、是足趾麻木下肢特别是足趾麻木 二、间歇性跛行期二、间歇性跛行期 intermittent claudication 表现为活动之后出现 血供不足，从而产生 肌肉疼痛、痉挛或疲 乏无力。必须停止活 动或行走、休息15 分钟后才能缓解，再 继续行走相同的距离 又出现疼痛。 抱抱 膝膝 抚抚 足足 夜夜 不不 能能 寐寐 痛！痛！ 三、静息痛期三、静息痛期 rest pain 四、溃疡和坏死期四、溃疡和坏死期 ulcer and gangrene ASO的的Fontaine分期分期 期 有缺血但可以代偿常无症状 期 间歇性跛行 a 轻微跛行 b 中至重度跛行 期 缺血不能代偿且有静息痛 IV期 肢体

10、溃疡或坏疽 诊断诊断 q 中年以后的发病年龄（男性多见）中年以后的发病年龄（男性多见） q 症状和病史（间跛、静息痛、坏疽症状和病史（间跛、静息痛、坏疽 ） q 体检动脉搏动减弱或消失体检动脉搏动减弱或消失 彩色多普勒超声彩色多普勒超声 显示血管形态、内膜显示血管形态、内膜 厚度、斑块位置，血厚度、斑块位置，血 流的速度、方向和阻流的速度、方向和阻 力力 明确病变部位、狭窄明确病变部位、狭窄 程度和斑块钙化情况程度和斑块钙化情况 辅助检查辅助检查 斑块钙化斑块钙化 股浅动脉股浅动脉 闭塞闭塞 磁共振血管造影磁共振血管造影 MRA MRA CTA有望取代有望取代MRA和和DSA DSADSA仍然

11、是仍然是 诊断动脉闭诊断动脉闭 塞性疾病的塞性疾病的 金标准金标准 鉴别诊断鉴别诊断 1. TAO中、青年，男性，累及中、中、青年，男性，累及中、 小动脉，游走性血栓性浅静脉，嗜烟小动脉，游走性血栓性浅静脉，嗜烟 2. 多发性大动脉炎多发性大动脉炎青年，女性，活动青年，女性，活动 期期ESR 免疫球蛋白免疫球蛋白 病变位于主动病变位于主动 脉及主要分支开口，多见上肢脉及主要分支开口，多见上肢 3. 动脉栓塞动脉栓塞急性起病，急性起病，5P,心脏病史心脏病史 疼痛疼痛 苍白苍白 无脉无脉 麻木麻木 功能障碍功能障碍 4. 腰椎间盘脱出腰椎间盘脱出下肢动脉搏动正常下肢动脉搏动正常 5. 髋、膝关节

12、炎髋、膝关节炎下肢动脉搏动正常下肢动脉搏动正常 ASO与TAO的鉴别 ASO TAO 发病年龄 多多50岁岁 青壮年青壮年女女 发病年龄发病年龄2040岁是性功能活岁是性功能活 跃期跃期 前列腺素（前列腺素（Prostaglandin） 1.PGI2 PGE1 PGD2 有扩血管和抗有扩血管和抗PL的作用的作用 2.Thromboxane A2 - TXA2 (血栓烷血栓烷A2) 强烈的缩血管作强烈的缩血管作 用并可使用并可使PL聚集。聚集。 EtiologyEtiology 四四.其他其他 p 外伤外伤 injury p 植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱 Disorder of vagus

13、nerve p 自身免疫功能紊乱自身免疫功能紊乱 disorder of autoimmunizing mechanism p 遗传基因遗传基因 genetic、gene 病理学病理学 Pathology 主要表现为主要表现为 血管全层的非化脓性炎症血管全层的非化脓性炎症 noninfectious inflammation Pathology 1病变动脉变硬、缩窄病变动脉变硬、缩窄 1）早期（活动期）血管壁全层的非化脓性早期（活动期）血管壁全层的非化脓性 炎症（内皮增生、淋巴细胞及成纤维细炎症（内皮增生、淋巴细胞及成纤维细 胞的浸润）胞的浸润）管腔变窄管腔变窄血流缓慢血流缓慢血血 栓形成栓形

14、成堵塞堵塞 2）后期：血栓机化、动脉周围广泛纤维化后期：血栓机化、动脉周围广泛纤维化 并包埋营养、支配血管的并包埋营养、支配血管的A.N.V. Pathology 二二.病变主要侵犯中、小动脉病变主要侵犯中、小动脉 也可也可 累及静脉，四肢多见，下肢累及静脉，四肢多见，下肢上肢上肢 三三.病变呈节段性病变呈节段性 两段间的血管可较两段间的血管可较 正常正常 四四.侧支循环形成侧支循环形成 但不足以代偿组织但不足以代偿组织 的缺血性改变的缺血性改变 临床表现临床表现Clinical manifestation 一、皮肤色泽、温度和感觉的改变一、皮肤色泽、温度和感觉的改变 1. 肤色苍白或发绀肤色

15、苍白或发绀 2. 肤温降低，患肢怕冷肤温降低，患肢怕冷 3. 感觉异常感觉异常 临床表现临床表现 2疼痛疼痛 Pain 间歇性跛行间歇性跛行当病人行走一段路程后，当病人行走一段路程后， 患肢肌群出现胀痛或抽痛，继续行走患肢肌群出现胀痛或抽痛，继续行走 则疼痛加剧，被迫止步。休息片刻，则疼痛加剧，被迫止步。休息片刻， 疼痛即可缓解。再行走则疼痛复现疼痛即可缓解。再行走则疼痛复现 静息痛静息痛动脉缺血加重，肢体疼痛剧烈动脉缺血加重，肢体疼痛剧烈 持续，休息状态下疼痛仍不止，夜间持续，休息状态下疼痛仍不止，夜间 尤甚尤甚 临床表现临床表现 三、营养障碍三、营养障碍 皮肤皮肤干燥脱屑、皲裂、汗毛脱落干

16、燥脱屑、皲裂、汗毛脱落 指（趾）甲指（趾）甲生长缓慢、增厚、生长缓慢、增厚、 变形、脆变形、脆 裂裂 肢体肢体周经缩小、肌肉松弛周经缩小、肌肉松弛 萎缩、指萎缩、指 （趾）及肢体变细（趾）及肢体变细 临床表现临床表现 四四. 动脉搏动的减弱或消失动脉搏动的减弱或消失 阻塞远侧阻塞远侧 五五. 溃疡和坏疽溃疡和坏疽 经久不愈经久不愈 六六. 游走性浅静脉炎游走性浅静脉炎 发病前或病程中发病前或病程中 临床分期临床分期Clinical stages 1局部缺血期局部缺血期 (1) 间歇性跛行间歇性跛行 (2) 皮肤温度（皮肤温度（）苍白（）苍白（+）麻木、凉、）麻木、凉、 怕冷怕冷 (3) 动脉搏

17、动（动脉搏动（） (4) 游走性浅静脉炎游走性浅静脉炎 临床分期临床分期 二二.营养障碍期营养障碍期 (1) 静息痛静息痛 (2) 皮肤温度（皮肤温度（）苍白（）苍白（ +）可出现紫）可出现紫 绀或潮红，麻木等症状进一步加重绀或潮红，麻木等症状进一步加重 (3) 动脉搏动（）动脉搏动（） (4) 肢体营养障碍肢体营养障碍 临床分期临床分期 3 坏疽期坏疽期 (1) 静息痛（静息痛（） (2) 皮肤温度（皮肤温度（）苍白（）苍白（ +）趾（指）趾（指） 端发黑端发黑 (3) 动脉搏动（）动脉搏动（） (4) 趾（指）端坏疽趾（指）端坏疽-继发感染继发感染 湿性坏疽湿性坏疽 诊断诊断 diagno

18、sis 男、青壮年，嗜烟、肢体出男、青壮年，嗜烟、肢体出 现慢性肢体供血不足，即可考虑现慢性肢体供血不足，即可考虑 诊断。诊断。 diagnosis 1一般检查一般检查 (1) 皮肤温度测定皮肤温度测定 (2) 肢体抬高试验肢体抬高试验 Buergers test (3) 腰交感神经阻滞试验（减张试验）腰交感神经阻滞试验（减张试验） diagnosis 2特殊检查特殊检查 （1）超声多普勒（超声多普勒（Duplex）可听声音，也可看到）可听声音，也可看到 图形，测出流速、流量图形，测出流速、流量 （2）节段性动脉测压节段性动脉测压 (Ankle/Brachial Index ,ABI) 正常值

19、正常值1， 0.5 1表示供血不足，表示供血不足，0.5可可 确诊确诊 (3) 螺旋螺旋 CT (4) 磁共振血管造影磁共振血管造影MRA (5) 动脉造影动脉造影 鉴别诊断鉴别诊断 (1) 动脉硬化闭塞症动脉硬化闭塞症 年龄年龄50岁、常伴冠状动脉、脑动脉硬岁、常伴冠状动脉、脑动脉硬 化、高血压、高血脂。化、高血压、高血脂。 好发于大、中动脉好发于大、中动脉 (2) 多发性大动脉炎多发性大动脉炎 年青女性、活动期年青女性、活动期ESR 免疫球蛋白免疫球蛋白 病变位于主动脉及主要分支开口，多见上肢病变位于主动脉及主要分支开口，多见上肢 (3) 糖尿病足糖尿病足 糖尿病性坏疽、有糖尿病的临床表现

20、糖尿病性坏疽、有糖尿病的临床表现 治疗治疗 Treatment 一一 . 一般治疗一般治疗 禁烟、保暖、避免外伤、止痛 剂、锻炼 Buergers 运动 Treatment 二二. .药物治疗药物治疗 （1）中药：）中药： 期期阳和汤加减阳和汤加减 期期血府逐瘀汤血府逐瘀汤 期期四妙勇安汤。四妙勇安汤。 成药：毛冬青、主要成份为黄硐甙，可成药：毛冬青、主要成份为黄硐甙，可 以直接作用于小动脉平滑肌，有针剂、以直接作用于小动脉平滑肌，有针剂、 片剂和汤剂。片剂和汤剂。 Treatment （2）西药：）西药： 扩血管药： 妥拉苏林 、 烟酸、 罂粟碱 、 硫酸镁、 PGE1 祛聚药（防止血栓繁衍

21、）：低右、 Aspirin、 力抗栓、 波立维 Treatment 三三.高压氧疗法高压氧疗法 提高血液和组织中的氧分压，提高血液和组织中的氧分压， 改善缺氧情况改善缺氧情况 Treatment 四四. 手术疗法手术疗法 （1）动脉重建术）动脉重建术 （a a）血栓内膜剥脱术血栓内膜剥脱术适用短段适用短段 阻塞阻塞 （b b）旁路转流术（可以是人造旁路转流术（可以是人造 血管、也可用自体大隐静脉）血管、也可用自体大隐静脉） Treatment (2)其他手术其他手术 a) 腰交感神经切除术腰交感神经切除术适用于适用于.期病人，期病人， 减张试验阳性者减张试验阳性者 b) 大网膜移植术大网膜移植

22、术 c) 动、静脉转流术动、静脉转流术 d) 截肢术截肢术 Treatment 五五.血管腔内介入治疗血管腔内介入治疗 经皮腔内血管成形经皮腔内血管成形+ +支架支架术术 激光血管成形术激光血管成形术 经皮动脉斑块切除术经皮动脉斑块切除术 超声血管成形术超声血管成形术 ASO与TAO的鉴别 ASO TAO 发病年龄 多多50岁岁 青壮年青壮年 血栓性浅V炎 无无 常见常见 受累血管 大、中大、中A 中、小中、小A 动脉造影 广泛不规则狭窄、节广泛不规则狭窄、节 节段闭塞、两节段闭塞、两 段闭塞、伴扩张扭曲段闭塞、伴扩张扭曲 端管壁正常端管壁正常 高血压 冠心病 常见常见 常无常无 高血脂 糖尿

23、病 受累动脉钙化 可见可见 无无 别处A病变 常见常见 无无 动脉栓塞动脉栓塞 Arterial embolism 定定 义义 动脉栓塞动脉栓塞 心脏、近端动脉壁，或心脏、近端动脉壁，或 其他来源的栓子随动脉血流冲其他来源的栓子随动脉血流冲 入并栓塞远端动脉，引起受累入并栓塞远端动脉，引起受累 脏器或肢体缺血脏器或肢体缺血 病因和病理病因和病理 栓子来源：栓子来源： 心源性心源性风心、冠心、风心、冠心、SBE和人工心脏瓣和人工心脏瓣 膜膜 血管源性血管源性动脉瘤、人工血管腔或粥样动脉瘤、人工血管腔或粥样 斑块斑块 医源性医源性导管、导丝和其他异物导管、导丝和其他异物 其它其它空气、脂肪和癌栓等

24、空气、脂肪和癌栓等 病因和病理病因和病理 主要病理变化主要病理变化 v早期动脉痉挛，以后内皮细胞变性，早期动脉痉挛，以后内皮细胞变性， 动脉壁退行性变动脉壁退行性变 v管腔内继发血栓形成管腔内继发血栓形成 v严重缺血严重缺血6-12小时后组织坏死肌肉小时后组织坏死肌肉 神经功能丧失神经功能丧失 栓子一般停留在动脉分叉处栓子一般停留在动脉分叉处 下肢较上肢多下肢较上肢多 临床表现 1. Pain 疼痛疼痛 剧烈剧烈 2. Pallor 苍白（厥冷）苍白（厥冷） 3. Pulselessness 无脉无脉 4. Paresthesia 感觉异常感觉异常 5. Paralysis 麻痹麻痹 检查和诊

25、断检查和诊断 q 有心脏病史或前述病因者有心脏病史或前述病因者 q 突发突发5 P特殊征象（前特殊征象（前3 P已够）已够） q 彩色超声多普勒定位彩色超声多普勒定位 DSA MRA CTA 均可用于诊断均可用于诊断 治治 疗疗 非手术治疗非手术治疗 o 适用于早期不完全栓塞或手术的辅助治疗适用于早期不完全栓塞或手术的辅助治疗 o 主要是抗凝和溶栓主要是抗凝和溶栓 手术治疗手术治疗 o 治疗本病的主要手段治疗本病的主要手段 o 愈早愈好愈早愈好 截肢率随栓塞时间延长而升高截肢率随栓塞时间延长而升高 o Fogarty 导管取栓术导管取栓术 是最常用手段是最常用手段 骨筋模室切开骨筋模室切开 截

26、肢截肢术 陈旧性取栓导管陈旧性取栓导管 人造血管内取栓导管人造血管内取栓导管 主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 Aorta dissection aneurysm 主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内血液从主动脉主动脉夹层动脉瘤是指主动脉腔内血液从主动脉 撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动 脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态 。 每年约有每年约有50-100 / 100,000的发病率，临床上常表现为突的发病率，临床上常表现为突 发的剧烈疼痛、休克和压迫症状，是血管外科最为凶险发的剧烈疼痛、休克和压迫

27、症状，是血管外科最为凶险 的疾病，急性期死亡率可高达的疾病，急性期死亡率可高达70。 突发性的胸背部和突发性的胸背部和/或腰腹部剧烈的放射性撕裂样疼痛；或腰腹部剧烈的放射性撕裂样疼痛； 其次为下肢及内脏的缺血表现，此外若主动脉夹层动脉其次为下肢及内脏的缺血表现，此外若主动脉夹层动脉 瘤分离破入左侧胸腔、腹腔、气管或食管，可表现为休瘤分离破入左侧胸腔、腹腔、气管或食管，可表现为休 克、胸痛、呼吸困难、咯血及呕血。克、胸痛、呼吸困难、咯血及呕血。 临床表现临床表现 主动脉夹层动脉瘤分离按照发病时间可分为急性 期和慢性期，起病在2周以内为急性期，2周以后 为慢性期。 主动脉夹层动脉瘤的分期主动脉夹层

28、动脉瘤的分期 DeBakey型：内膜撕裂位于升主动脉，但夹层累及胸、 腹主动脉； DeBakey型：内膜撕裂位于升主动脉，且夹层仅限于升 主动脉； DeBakey型：内膜撕裂位于降主动脉，夹层限于降主动 脉（a）或扩展至腹主动脉（b）。 Stanford A型：相当于DeBakey型和型，Stanford B型 ：相当于DeBakey型。 腔内治疗目前主要适用于DeBakey 型或Stanford B型。 主动脉夹层动脉瘤的分型主动脉夹层动脉瘤的分型 影像学检查影像学检查 超声超声 CTA MRA DSA DSA 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 Abdominal aortic aneurysm A A

29、 A 病因和分类病因和分类 一一. 大多数由动脉粥样硬化引起大多数由动脉粥样硬化引起 二二. 少部分由创伤、感染引起少部分由创伤、感染引起 分类分类以肾动脉平面划界以肾动脉平面划界 肾动脉以下为：腹主动脉瘤肾动脉以下为：腹主动脉瘤 （肾下型，大部分）（肾下型，大部分） 肾动脉以上为：胸腹主动脉瘤肾动脉以上为：胸腹主动脉瘤 (肾上型）肾上型） 临床表现临床表现 o腹部搏动性肿块腹部搏动性肿块 脐左上脐左上 体检或自行体检或自行 发现发现 o疼痛疼痛 为轻度不适或胀痛为轻度不适或胀痛 o压迫临近脏器压迫临近脏器 肠管肠管 尿路尿路 胆道胆道 o急性动脉栓塞急性动脉栓塞 瘤壁血栓瘤壁血栓 o动脉瘤破

30、裂出血动脉瘤破裂出血 剧烈腹痛或腰背痛剧烈腹痛或腰背痛 休克休克 检查和诊断 v 脐周或左上腹膨胀性搏动的肿块脐周或左上腹膨胀性搏动的肿块 彩色超声多普勒彩色超声多普勒 最常用最常用 易受气体干扰易受气体干扰 DSA 造影剂毒性造影剂毒性 附壁血栓不易区别附壁血栓不易区别 MRA 体内不得有金属异物体内不得有金属异物 CTA 造影剂毒性造影剂毒性 设备要求较高设备要求较高 o 动脉瘤切除动脉瘤切除 o 动脉瘤旷置动脉瘤旷置 动脉瘤切开人工血管移植动脉瘤切开人工血管移植 带膜血管支架瘤腔隔绝术带膜血管支架瘤腔隔绝术 F:aaa1.jpgF:aa1.jpg AAA 治治 疗疗 原则上应择期手术原则

31、上应择期手术 腹主动脉瘤不可能自愈，破裂出血则致死腹主动脉瘤不可能自愈，破裂出血则致死 手术方式：手术方式： 下肢静脉疾病 THE DISORDER OF VENOUS IN LOWER EXTREMITY 本疾病主要分为二类本疾病主要分为二类 1.下肢静脉逆流性疾病下肢静脉逆流性疾病下肢静脉血 不能单向单向往心脏流动，造成下肢静脉系统 的静脉压力增高、淤血，并引起临床症状 （包括：单纯性下肢静脉曲张和原发性下 肢深静脉瓣功能不全）。 2.下肢静脉回流障碍性疾病下肢静脉回流障碍性疾病各种 原因引起的下肢静脉阻塞（包括：下肢深 静脉血栓形成，肿瘤或其他压迫静脉引起 阻塞） 解剖和生理解剖和生理

32、1下肢静脉系统解剖下肢静脉系统解剖 （1）二个系统：）二个系统： a 深静脉系统深静脉系统 b浅静脉系统浅静脉系统 (1)大隐静脉系统大隐静脉系统 (2)小隐静脉系统小隐静脉系统 （2）交通支）交通支(也可称穿支) a 多多 b 重要的有：重要的有： 内踝三支内踝三支 （连接大隐静脉和胫后静脉） 外踝一支外踝一支 （连接小隐静脉和胫后静脉） （3）静脉瓣膜）静脉瓣膜 有一定的规律有一定的规律 a 大、小浅静脉入口大、小浅静脉入口 b 重要分支入大静脉重要分支入大静脉 c 交通支交通支 作用：保证下肢静脉血流作用：保证下肢静脉血流 浅浅 深深 远远 近近 二二.血流动力学血流动力学 Dynami

33、c (a) 小腿肌肉泵的作用小腿肌肉泵的作用 （每次小腿 肌肉的收缩可以搏出血液6090ml， 小腿静脉丛的容量140ml） (b) 心脏舒张期和吸气时胸腔形心脏舒张期和吸气时胸腔形 成的负压成的负压 (c) 静脉瓣保证血流的方向静脉瓣保证血流的方向 病理生理病理生理 静脉压力增高静脉压力增高 浅静脉扩张浅静脉扩张 毛细血管床扩大毛细血管床扩大 通透性增大通透性增大 血液成分渗入组织间血液成分渗入组织间 红细胞裂解红细胞裂解 纤维蛋白原纤维蛋白原 下肢水肿下肢水肿 色素沉着色素沉着 复合物沉积于毛细血管周围形复合物沉积于毛细血管周围形 成一层阻碍皮肤和皮下组织细成一层阻碍皮肤和皮下组织细 胞摄

34、取的屏障胞摄取的屏障 摄氧摄氧 代谢率下降代谢率下降 营养物质营养物质 脂肪坏死硬结脂肪坏死硬结 皮肤萎缩皮肤萎缩 坏疽溃疡坏疽溃疡 病理生理病理生理 大隐静脉曲张时病理改变最严重大隐静脉曲张时病理改变最严重 的部位在内踝上方（足靴区）的部位在内踝上方（足靴区） 1 踝部深静脉血柱重力最大踝部深静脉血柱重力最大 2 该区域静脉回流除部分经该区域静脉回流除部分经 GSV外外,主要经交通静脉主要经交通静脉 3 这些交通支在肌泵下方，小这些交通支在肌泵下方，小 腿收缩时反向压力最高腿收缩时反向压力最高 主要累及小隐静脉时溃疡在外踝主要累及小隐静脉时溃疡在外踝 单纯性下肢静脉曲张单纯性下肢静脉曲张 （

35、包括大、小隐静脉曲张）（包括大、小隐静脉曲张） 病因病因 （1） 先天性静脉壁的簿弱和静先天性静脉壁的簿弱和静 脉瓣膜的缺陷。脉瓣膜的缺陷。 （2） 持续静脉高压持续静脉高压 临床表现临床表现 症状：症状： 沉重、沉重、 酸胀、酸胀、 疼痛疼痛 体征：体征：（1）浅静脉扩张、迂曲、浅静脉扩张、迂曲、 延长，足靴区轻度肿胀延长，足靴区轻度肿胀 （2）皮肤营养性改变：萎皮肤营养性改变：萎 缩、脱屑、色素沉着、缩、脱屑、色素沉着、 皮下硬结、湿疹样改变皮下硬结、湿疹样改变 和溃疡形成和溃疡形成 诊断和检查诊断和检查 (1) Trendelenburg test (2) Perthes test (3

36、) Pratt test 诊断和检查诊断和检查 1、浅静脉瓣膜功能试 Trendelenburg test 病人仰卧，患肢抬高使静脉空虚，在大腿根部卵园窝 处扎止血带，然后让病人站立，放开止血带后10秒内 出现自上而下的静脉曲张，则提示大隐静脉瓣膜功能 不全。如在未放开止血带前就见大隐静脉在30秒内迅 速充盈，则表示大隐静脉与深静脉间存在交通静脉瓣 膜功能不全，需用Pratt试验进一步明确。 2、深静脉通畅试验、深静脉通畅试验 Perthes test 病人站立，在大腿上病人站立，在大腿上1/3扎止血带以阻断大隐静脉主干扎止血带以阻断大隐静脉主干 的血流回流，然后嘱病人用力踢腿（交替伸屈膝关节

37、的血流回流，然后嘱病人用力踢腿（交替伸屈膝关节10余余 次）或在室内来回行走。由于下肢运动肌肉收缩，浅静脉次）或在室内来回行走。由于下肢运动肌肉收缩，浅静脉 血液应回流至深静脉，致使曲张静脉萎隐空虚，如深静脉血液应回流至深静脉，致使曲张静脉萎隐空虚，如深静脉 不通畅，则静脉曲张程度不减轻，甚至反而加重。不通畅，则静脉曲张程度不减轻，甚至反而加重。 3、交通静脉瓣膜功能试验、交通静脉瓣膜功能试验 Pratt test 方法是病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带，然 后先从足趾向上至腘窝缚缠第一条弹性绷带，再自大腿 根部扎止血带处向下扎第二条绷带。此时让病人站立， 一边向下解开第一条弹性绷带，一

38、边向下继续缚缠第二 条弹性绷带，如果二条绷带之间的间隙内出现任何曲张 静脉，即意味着该处有功能不全的交通静脉 鉴别诊断鉴别诊断 （1）下肢深静脉瓣膜功能不全下肢深静脉瓣膜功能不全 （原发和继发）症状较重，鉴别主要靠下肢（原发和继发）症状较重，鉴别主要靠下肢 深静脉造影深静脉造影 （2）AVF （3）KTS (Klippel Trenauny Sydrom） 治疗治疗 （1）非手术治疗）非手术治疗 弹力绷带弹力绷带 弹力袜弹力袜 抬高患肢抬高患肢 （2）硬化剂注射和压迫治疗）硬化剂注射和压迫治疗 鱼肝油酸钠、酚甘油鱼肝油酸钠、酚甘油 （3）手术治疗）手术治疗 高位结扎高位结扎+抽剥、交通支结扎抽

39、剥、交通支结扎 原发性下肢深静脉瓣原发性下肢深静脉瓣 膜功能不全膜功能不全 Primary lower extremity deep vein valve insufficiency 病因病因 （1）先天性瓣膜结构薄弱）先天性瓣膜结构薄弱 （2）瓣膜发育异常）瓣膜发育异常 a a 缺如缺如 b b 单瓣单瓣 c c 三叶不在同平面三叶不在同平面 （3）持久超负荷回心血量）持久超负荷回心血量 （4）小腿肌肉泵软弱）小腿肌肉泵软弱 临床表现临床表现 临床表现与单纯性下肢静脉曲张相似，临床表现与单纯性下肢静脉曲张相似， 但其程度较重但其程度较重 轻度轻度 浅静脉曲张，下肢坠胀不适， 踝部轻度肿胀 中

40、度中度 患肢中度肿胀，足靴区皮肤 色素沉着 重度重度 前症加重，出现湿疹和溃疡 诊断诊断 （1）静脉造影）静脉造影 特点：特点： （a）全程通畅，管腔扩张，竹节状形全程通畅，管腔扩张，竹节状形 态消失呈直筒状，瓣膜模糊或消失态消失呈直筒状，瓣膜模糊或消失 （b）可见造影剂倒流，根据倒流的可见造影剂倒流，根据倒流的 程度可以分成程度可以分成0-级级 （2）静脉测压）静脉测压 （足背浅静脉）（足背浅静脉） 正常人正常人 患者患者 站立位站立位 12.0kPa 12kPa （90mmHg） 活动后活动后 5.9kPa 10.7kPa (44.25mmHg ) (80.25mmHg ) 压力回升时间压力回升时间 20 10 鉴别诊断鉴别诊断 原发性原发性 继发性继发性 DVT史史 无无 有有 浅浅V曲张曲张 限于下肢限于下肢 范围广可涉范围广可涉 及下腹壁及下腹壁 Perthes (一一) 大都阳性大都阳性 静脉造影静脉造影 全程通畅、呈全程通畅、呈 管壁不光整管壁不