保险专业代理机构行政许可、报告性事项清单及报告指引

1、保险专业代理机构行政许可及报告事项清单、事项目录（一）行政许可事项1. 全国性保险专业代理法人机构设立初审2. 区域性保险专业代理机构变更为全国性保险专业代 理机构初审及批复3. 区域性保险专业代理法人机构设立审批4. 保险专业代理法人机构董事长、执行董事、高级管 理人员及分支机构高级管理人员任职资格核准（二）报告事项1. 保险专业代理机构许可证有效期延续2. 保险专业代理机构变更名称或者分支机构名称3. 保险专业代理机构变更住所或者分支机构营业场所4. 保险专业代理机构发起人、主要股东变更姓名或者名 称5. 保险专业代理机构变更主要股东6. 保险专业代理机构变更注册资本7. 保险专业代理机构

2、股权结构重大变更8. 保险专业代理机构变更组织形式9. 保险专业代理机构分立、合并10. 保险专业代理机构修改公司章程11. 保险专业代理机构设立、撤销分支机构12. 保险专业代理机构动用保证金13. 保险专业代理机构解散14. 保险专业代理机构董事长、执行董事和高级管理人 员在保险专业代理机构内部调任、兼任同级或者下级职务15. 保险专业代理机构免除董事长、执行董事、高级管 理人员职务或者同意其辞职16. 保险专业代理机构在特殊情况下任命临时负责人17. 保险专业代理机构的董事长、执行董事和高级管理 人员因涉嫌经济犯罪被起诉18. 保险专业代理机构许可证遗失补办二、申报流程（一）行政许可办理

3、流程1. 受理。申请人将申请材料提交黑龙江保监局行政许 可窗口，行政许可窗口登记申请材料，黑龙江保监局在5个 工作日内审核申报材料，决定是否受理。申请材料完整合法, 予以受理；申请材料需补正的，不予受理。并将是否受理结 果录入保险中介监管信息系统。2. 审批。黑龙江保监局自作出受理决定之日起20个工作日内完成材料审查、书面许可决定（20个工作日内不能作出 决定的，可延长10个工作日），许可结果录入保险中介监管 信息系统，并在黑龙江保监局网站公布。（二）报告事项报告流程申请人应当按照保险专业代理监管规定x 2015年修订） 要求时限及时报告相关事项，在提交报告材料前，将报告文 件送交黑龙江保监局

4、17楼收文箱。报告材料送交黑龙江保监 局中介处，同时要在保险中介监管信息系统中提交电子版报 告材料。保险专业代理机构报告指引目录一、经营保险代理业务许可申请5二、法人机构领取许可证之日起20日内需完成的重要事项14三、分支机构设立报告17四、任命/变更董事长（执行董事）和高级管理人员22五、报告事项29六、申请延续许可证有效期34七、动用保证金37八、法人机构解散39一、经营保险代理业务许可申请（区域代理变更为全国 性代理参照此项）申请经营保险代理业务的机构，应当参考保险专业代 理机构监管规定（2015年修订）第二章“市场准入”第一 节“机构设立”的相关内容，具备相关法定条件，持有符合 经营范

5、围的工商营业执照，并向黑龙江保监局提交申请材料。同时通过中国保监会保险中介监管信息系统-“专业中介机构设立申请”子系统（http: /iir circ govcn）进行网上申报相关材料。|衬完毕厂厂 能丨 < internet申请材料如下:1申请文件 2经营保险代理业务许可申请表3. 经营保险代理业务许可申请委托书4. 公司章程或者合伙协议5. 股东相关材料（自然人股东或者法人股东相关材料）6. 资本金入账原始凭证复印件7. 可行性报告（包括市场分析、财务分析、业务发展计 划等）8. 内部管理制度（包括组织机构、业务管理制度、财务 制度，信息化管理制度、反洗钱内控制度以及业务服务标准 等

6、）9. 拟任高级管理人员任职资格的申请材料，拟聘用人员 花名册复印件10. 工商营业执照复印件11. 业务、财务等计算机软硬件配备情况说明以上材料要求如下：（一）申请文件可参考如下格式拟写：*保险代理（或销售）公司关于申请经营保险代理业务的请示黑龙江保监局：为（出资设立保险专业代理公司的原因、背景、动 机等），、和 （列明股东）出资人民币 万元设立保险代理（或销售）有限公司，现已办理完毕工商登 记注册手续，特向保险监管部门申请经营保险代理业务许 可证，待保险监管部门批准后开展相应业务。特此请示联系人（受托人）：联系电话：（固定电话与移动电话）（申请机构签章）年 月曰注意事项：区域代理变更为全国

7、性代理的申请材料与新 申请资质的材料一致，需要将该请示标题修改为*保险 代理有限公司关于申请变更经营区域的请示。（二）经营保险代理业务许可申请表获取该表格：登录中国保监会网站（ ） “行政许可” 一一 “行政许可格式文本”中下载。注意事项：1. 填写内容须用计算机格式打印；2联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。（三）经营保险代理业务许可申请委托书受托人代表机构，全权办理申请经营保险代理业务许可 相关事宜：1报送许可申请材料；2.领取受理通知书；3领取行政许可决定书；4办理保险监管部门要求的相关事宜。 获取该表格：登录中国保监会网站（ ） “行政许可”一一“行政许可格式文本”中下载。注意

8、事项：1要求加盖单位印章，不得使用部门章；2联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；3更换受托人的，需向保险监管部门提交新的经营保险代理业务许可申请委托书。7）公司章程或者合伙协议注意事项：1名称地址须与经营保险代理业务许可申请表中填写内容一致； 述为“代理销售保险产品；代理收取保险费；代理相关保险 业务的损失勘查和理赔；中国保监会批准的其他业务”；2 经营范只能按照保险专业代理机构监管规定表3董事会或执行董事只能选择其一，若不设董事会则设执行董事一名，二者在章程中不能同时出现和使用;4.公司若由一人或一个法人出资成立，则章程中不能出现股东会字样。伍）股东相关材料1自然人股东、发起人或者合

9、伙人的材料要求:（1）身份证明复印件；（2）保险代理机构投资人基本 情况登记表（自然人股东）；（3）最近三年的个人信用报告;（4）个人出具的是否受过法律、行政法规处罚的声明；（5） 投资资金来源情况说明、投资资金来源符合中国反洗钱法律 法规的声明以及投资人最近三年未受反洗钱重大行政处罚 的声明。若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明具体 情况。2. 非自然人股东、发起人的材料要求：（1 ）保险代理机构投资人基本情况登记表（法人股东）；（2）营业执照复印件、其他背景介绍资料（如经营范 围、上年度主营业务开展情况等）；（3）加盖公司公章的上 年度财务报告复印件；（4）本机构及下属分支机构最近3年

10、 未受过法律、行政法规处罚的声明。若最近三年曾受过法律、 行政法规处罚，须另附材料说明具体情况；（5）投资人为境 内企业法人的，还需提供投资资金来源情况说明以及投资资 金来源符合中国反洗钱法律法规的声明、投资人最近三年未 受反洗钱重大行政处罚的声明；投资人为境外金融机构的, 还需提供投资人采取的反洗钱措施以及接受金融机构所在 地反洗钱监管的情况、投资资金来源情况说明以及投资资金 来源符合中国反洗钱法律法规的声明、投资人最近三年未受 金融机构所在地反洗钱重大行政处罚的声明。获取保险代理机构投资人基本情况登记表（自然人股 东）和保险代理机构投资人基本情况登记表（法人股东）»: 登录中国保

11、监会网站（ ）"行政许可" "行 政许可格式文本”中下载。注意事项：1 个人信用报告可到中国人民银行哈尔滨中心支行征 信管理处（黑龙江省哈尔滨市香坊区珠江路104号）进行查 询；2反洗钱的声明参照关于加强保险业反洗钱工作的通 知（保监发201070号）的相关要求。（六）资本金入账原始凭证复印件汽车生产、销售、维修和运输等相关汽车企业，以及铁 路、旅游、交通运输、银行、邮政等企业投资设立的区域性 保险专业代理公司注册资本不得低于人民币1000万元；其 他保险专业代理公司注册资本不得低于人民币5000万元， 且注册资本均要求以货币资本一次性缴足。（七）可行性报告，包括

12、市场分析、财务分析、业务发展 计划等1. 市场情况分析应包括市场现有主体数量、业务运行情 况（代理保费规模、手续费收入等）、利润情况等分析，以 及市场机会和发展预期方面的分析。2财务分析要有量化的数据表（包括预期的代理保费收入、手续费收入、成本费用和利润等数据），直观反映机构 成立后预期的3年发展情况。3. 业务发展计划包括机构成立后的经营发展方向、侧重的险种、业务方式等内容。（八）内部管理制度，包括：1.组织机构，2.业务管理 制度，3.财务制度，4.信息化管理制度，5.反洗钱内控制度， 6.业务服务标准等各项制度应分页书写。1组织机构即拟设代理机构的内部组织机构图，包括自 股东会向下的内部

13、部门设置图，应按照机构设立之初的组织 框架如实反映，并应与公司章程对应。2. 业务管理制度应对开展保险代理业务的各个环节进行 规范和管理，包括代理关系的建立、单证的管理、具体销售 环节的管理、代收保险费和手续费结算的管理、业务档案的 登记管理、售后服务等方面。3财务制度中要包括设立独立的代收保费专用账户、按 照保险中介公司会计核算办法增设补充科目等内容。业务、财务制度内容应严格按照保险专业代理机构监 管规定“第三章经营规则”的相关要求制定。4. 信息化管理制度应配合机构的业务、财务软件及信息 技术人员和信息安全等方面内容拟写。该部分内容可以参照关于加强保险中介机构信息化建设的通知（保监发 20

14、07 28号）进行制定。5. 反洗钱内部控制制度可参考反洗钱法、关于加强 保险业反洗钱工作的通知，并结合自身情况拟写。6. 业务服务标准即公司对客户的服务承诺，可参考关 于实施保险专业代理机构基本服务标准保险经纪机构 基本服务标准保险公估机构基本服务标准的通知（保 监发20133号）从服务质量、服务的标准流程、服务态 度等方面拟写。（九）拟任高级管理人员任职资格的申请材料，拟聘用 人员花名册1. 高管申请材料：参考“四、任命/变更董事长（执行 董事）和高级管理人员（一）新任命董事长（执行董事）和 高级管理人员”。2. 拟聘用人员花名册：请将公司人员（包括法人、董事 长或执行董事、总经理等高管人

15、员）信息以表格形式列明, 包括姓名、性别、拟任职务、学历、身份证号等信息。（十）工商营业执照复印件在去工商局办理登记注册前，一定要在中国保监会网站 的“办事服务”-“专业中介机构查询”栏目中查询拟采用的 名称是否已有其他保险中介机构（不仅指保险代理机构，还 包括其他保险中介机构）使用，因为工商局只在黑龙江省范 围内进行名称比对，而保险专业代理机构监管规定规定拟设机构字号不得与现有保险中介机构相同（即在全国范 内比对）。（十一）业务、财务等计算机软硬件配备情况说明等软件除windows、office等基本操作办公软件外，还要包 括业务、财务软件系统简介和功能模块说明。关于业务、财务软件的要求可参

16、考保监会文件关于加 强保险中介机构信息化建设的通知（保监发200728号，可在保监会网站查询）。硬件包括台式机、笔记本、打印机、复印机、电话等办 公设备。请简要说明型号、基本配置和数量。二、法人机构领取许可证之日起20个工作日内需完成 的重要事项：法人机构应在取得许可证之日起20个工作日内，投保 职业责任保险或者缴存保证金，并在投保职业责任保险或缴 存保证金之日起10个工作日内向黑龙江保监局报送报告， 将相关职业责任保险保单复印件或者保证金存款协议、保证 金入账原始凭证复印件作为报告的附件一并报送。报告可参考如下格式拟写：*保险代理有限公司关于报送投保职业责 任保险（或者缴存保证金）情况的报告

17、黑龙江保监局：我司于_年_月_日取得经营保险代理业务许可 证，于年 月 日缴存保证金万元，缴存银行为， 并按有关规定签订了保证金存款协议（或投保职业责任保险, 承保公司为，保险期限为，赔偿限额为）。公司的办公电话、传真：。特此报告联系人：联系电话： （固定电话和移动电话）附件：保证金存款凭证和存款协议复印件（或职业责任 保险单和保费发票复印件）。（公司签章） 年 月曰公司取得许可证后，使用申请设立时的用户名和密码登录保险中介监管信息系统，系统会分配正式的用户名和密码，以后公司可使用该用户名和密码登录各子系统进行操作；公司应在提交报告的同时在保险中介监管信息系统的“专业中 介机构和高管人员管理”

18、子系统的“中介机构管理”模块录入职业责任保险/保证金.联系人等信息circ 保险中介监管信息系统 住尺令业枷介机呦蔗匕管人员倩用vi$中介机仙及高=人* h那 & 口中介机片玲gi 恪莒理1构准入_）*项衣更5楫血£_pn构退岀 ® 3k业行力皆仗_）监甘费证舍i总xu滨je本個维护 护记录査逾 ®勤人罚甘&&人员恶3格悵惟曾理,cj段格捋怜昔殛土扈袒护土®»:18卄承_机拘历史笏期补录 _）哥首历史站js卄彖_机构侶息综合畫谊 人员綁合査诲切徐至业第人员东4苦住道记：力中介 财勺道记的杰任保险也存i己5u更昱翌记:力中

19、介机4勾刘之航迪记的辜卬気任保曲蠻疗记彖港行唸更的瞒况迪记 以上推吿于顶侵甜鳩碼认启正式空!注意事项:缴存保证金或投保职业责任保险的具体要求参见保险 专业代理机构监管规定。保证金应当专户存储到商业银行, 保证金缴存标准为注册资本的5%,保证金缴存额达到人民 币100万元的，可以不再增加保证金。投保职业责任保险需满足：一次事故的赔偿限额不得低 于人民币100万元，一年期保单的累计赔偿限额不得低于人 民币500万元，同时不得低于保险专业代理机构上年营业收 入的2倍。职业责任保险累计赔偿限额达到人民币5000万 元的，可以不再增加职业责任保险的赔偿额。三、分支机构设立报告保险专业代理机构设立分支机构

20、，应当仔细阅读保险 专业代理机构监管规定第二章“市场准入”第一节“机构 设立"的相关内容，具备法定条件。同时，在办理工商登记 之日起5个工作日内，书面报告黑龙江保监局。需增资的注意事项:1 保险专业代理公司以规定注册资本最低限额5000万设立的，可在全国范围内设立分支机构；2. 汽车生产、销售、维修和运输等相关汽车企业，以及 铁路、旅游、交通运输、银行、邮政等企业投资设立区域性 保险专业代理公司的，其注册资本不得低于人民币1000万 元。具体要求请参照关于进一步明确保险专业中介机构市 场准入有关问题的通知（保监发201344号）。3. 注册资本不足5000万的代理机构，允许在注册地所

21、 在省（自治区、直辖市）及已经设有分支机构的省（自治区、 直辖市）设立分支机构。注册资本不足5000万的代理机构 如要在没有设立分支机构的省（自治区、直辖市）增设分支 机构，注册资本金应增至5000万元。申报材料如下：1. 报告文件（一式两份）2. 保险专业代理机构分支机构设立报告表3. 法人机构许可证复印件和营业执照复印件4. 股东会（董事会）或者全体合伙人关于设立保险代理 分支机构的决议5. 新设保险代理分支机构内部管理框架6. 保险代理法人及其分支机构前1年内接受保险监管、 工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件（如受过 行政处罚，需提供有关行政处罚书复印件）7. 保险代理法人及其

22、分支机构前1年内履行保险代理合 同情况的说明&新设分支机构的工商营业执照复印件9 计算机软硬件配备情况说明10.拟任主要负责人任职资格的申请材料或任命临时负 责人的报告材料同时用法人机构的用户名和密码登录中国保监会保险中介监管信息系统- “专业中介机构和高管人员管理”子系 统的“中介机构管理一资格管理一新设分支机构报告”模块 上报相关信息。momxhww/jiww9 q j 尺时xjm-it nmhllur . 9swat<m««xk''«mmtq mi&mwffldm jt«7n 4|«m* m*e*.i

23、ammmum).jmmdi. *>>mfli«mmi.”m ehmwwi <e<nulrk»2i -mw* aw jixz j<*n««»<mu处mp；" tan 敢宀 gw.： n二: 累wwvcirc 侈中介am©鼠貝;以上材料要求如下：（一）报告文件可参考如下格式拟写：*保险代理有限公司关于设立*分公司（或营业部）的报告黑龙江保监局：为_（设立分支机构的原因、背景、动机等），经保 险代理有限公司股东会（或董事会）决议，决定设立保 险代理有限公司分公司（或营业部），并任命为该分 支机构

24、主要负责人（或临时负责人），已办理工商登记手续。特此报告联系人：联系电话：（固定电话和移动电话）（法人机构签章）年 月 日（二）保险专业代理机构分支机构设立报告表获取该表格：登录中国保监会网站（ ）“行政许可"“行政许可格式文本”中下载。填写注意事项:（1）填写内容须用计算机格式打印;（2）联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。（三）法人机构许可证复印件和营业执照复印件复印件均需加盖法人机构公章。（四）股东会（董事会）或者全体合伙人关于设立保险 代理分支机构的决议决议文件应符合如下格式要求：*保险代理有限公司年次股东会（董事会或合伙人）决议时间：地点：公司董事或合伙人：、应到人

25、，实到人，符合公司章程（或合伙协议） 要求，决议内容如下：同意设立保险代理有限公司 分公司（或营业部）, 并聘任为该分支机构主要负责人，待办理工商登记等相 关手续后向保险监管部门书面报告。高级管理人员任职资格, 待保险监管部门批准后生效。股东（或董事或合伙人）签字: （法人机构签章） 年 月 日（五）新设保险代理分支机构内部管理框架新设分支机构组织框架图。（六）保险代理法人及其分支机构前1年内接受保险监管.工商.税务等部门监督检查情况的说明及有关附件（如受 过行政处罚，需提供有关行政处罚书复印件）开业不满1年的提供开业以来的报告。前1年公司接受保险监管.工商.税务部门现场检查. 监管谈话、通报

26、批评等措施情况，如有，列明时间和内容; 公司是否受到保险监管、工商、稅务部门的处罚，如有，请 提供处罚文件和缴纳罚款的凭证的复印件；如果没有，请列 明“我公司前一年未曾受过保险监管、工商.税务部门的处 罚”。（七）保险代理法人及其分支机构前1年内履行保险代理合同情况的说明（至少包括合作保险公司.保费.手续费 情况）（a）新设分支机构的工商营业执照复印件（九）计算机软硬件配备情况说明软件除windows、office等基本操作办公软件外，如有业 务、财务软件，还要包括业务、财务软件系统简介和功能模 块说明。硬件包括台式机、笔记本、打印机、复印机、电话等办 公设备。请简要说明型号、基本配置和数量。

27、（十）拟任主要负责人任职资格的申请材料或任命临 时负责人的报告材料分支机构主要负责人应取得中国保监会核准的任职资 格，相关申请材料应另行报送；临时负责人任职时间最长不 得超过3个月。拟任主要负责人任职资格的申请材料及任命 临时负责人的报告材料：参考“四、任命/变更董事长（执 行董事）和高级管理人员”。四、任命/变更董事长（执行董事）和高级管理人员（一）新任命董事长（执行董事）和高级管理人员（行 政许可）申请新任命/变更保险专业代理董事长（执行董事）和高 级管理人员，应当仔细阅读保险专业代理机构监管规定 第二章“市场准入”第二节“任职资格”的相关内容。保险专业代理机构高级管理人员是指下列人员：1

28、. 保险专业代理公司的总经理、副总经理或者具有相同职权的管理人员;2 保险专业代理公司分支机构的主要负责人。1. 关于进行任职资格审核的请示2. 拟任用高级管理人员的决议3. 保险专业代理机构董事长（执行董事）、高级管理 人员任职资格申请表4. 拟任董事长（执行董事）、高级管理人员身份证明、 学历证明、工作经历证明复印件5. 拟任董事长（执行董事）、高级管理人员在存在潜在 利益冲突的机构中任职的，应提交从原单位辞职的证明、辞 职承诺书或者公司股东会、股东大会同意兼职的证明6. 申请人最近2年未受反洗钱重大行政处罚的声明；申 请人有境外金融机构从业经验的，应当提交最近2年未受金 融机构所在地反洗

29、钱重大行政处罚的声明7. 最近3年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法 规处罚的声明，若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说 明具体情况。同时登录中国保监会保险中介监管信息系统- “专业中 介机构及高管人员管理”子系统的“髙管人员管理一资格核 准管理一资格申请”模块上报相关信息。用尸：业咿介机帜?&蜀 机椁名福璽少介矶杓mawr人男&s? jrmrgie仝a业住力 5啊偵星頰护 !為人旻肯仗 扁 _j*ieawkjvjmamil么毋恪力晋苦农j55*5»«:f <j«<aramip_细沪记*豪诲 jbqw s 5台玄当6说査：鬲音人应

30、舌理亠資佔仗苦&亠费恪申曲窪追带购»eaaw 独系烷宏回jte. aoi8h2月： 则三序号j»tt« 0moh构名徐舱gift期记鼻4 4 r n->ow-d* a|"<任瞧至知g行豪 8圾便jejsjsrmwtawrwwflm.刃戈iw!b贵人，島丁行乃午可刁，塩写夷怙e* i. m-法人机恂応欧血烈0（ ttwvw ,） jfcmwc ttwvw , tjwxjvw > :（“职衿升妊、豪仕比m9神枳冬,爱十口竝许可虞加坊方恪中* 发）年允许录昭出：量克执仃量 s经swweiia-utr*vwiss- 2.趺伕人裤uk8奂

31、功：光在申机阳力叭g （貝百¥?努查动的*吳皿于於恃孚踐 > 列在帝虹倚办如仔g2?炙 3、妇*®介机构罰卅交“左慎丹齋*幺、中介祝旳町卒nse）修改u再從it交匕宇川丘不“恋曰） «阳長茶财!亍“滋己疑冯在“，附£血鬲遠门*比贡格抠吿中> wr*ii 5.归舉e仃e沟盘現申3&卸海吹无乜诛可邃行*k*f»n伙：8旦示巳mb即可对爾追行修黑修$.匕可冉331交 < 巳审抠后半能療rd g、w.w<nttuiw.git*wif式祀nr仔窈以上材料要求如下: 关于进行任职资格审核的请示 可参考如下格式拟写：*保险代理

32、有限公司关于任命/变更董事长（或执行董事、高管人员）的请示黑龙江保监局:因 （任命/变更管理人员的原因、背景等），经保 险代理有限公司股东会（或董事会）决议，（决定免除董 事长或执行董事、总经理、副总经理、 分公司或营业部 主要负责人职务），任命为新任董事长（或执行董事、总 经理、副总经理、 分公司或营业部主要负责人），待保险 监管部门批准后生效。特此请示 联系人:联系电话：（固定电话和移动电话）（法人机构签章）年 月 日拟任用董事长（执行董事）、高级管理人员的决议决议文件应符合如下格式要求：*保险代理有限公司*年*次股东会（或董事会或合伙人）决议时间：地点：公司股东（或董事或合伙人）： 、

33、、 应到人，实到人，符合公司章程（或合伙协议）要求，决议内容如下：同意免去保险代理公司（分公司或营业部）董 事长（或执行董事、总经理、副总经理、主要负责人）职务， 并聘任为新任董事长（或执行董事、总经理、副总经理、 分公司或营业部主要负责人），待保险监管部门批准后生效。股东（或董事或合伙人）签字：（法人机构签章）年 月 日保险专业代理机构董事长（执行董事）、高级管理 人员任职资格申请表获取该表格：登录中国保监会网站（ ） “行政许可” 一一 “行政许可格式文本”中下载。学习经历 和工作经历的时间均需填写到“月”。拟任董事长（执行董事）、高级管理人员身份证明、 学历证明、工作经历证明复印件；学历

34、证明即大学专科及以上的毕业证书。若学历不满足 大专以上，需从事金融工作10年以上。以往工作经历均需提供证明材料。证明材料包括以下几 种形式：1工作单位出具的证明；2. 与工作单位签署的劳动合同或协议；3. 档案管理部门提供的工作履历档案复印件。同意兼职的证明材料拟任董事长（执行董事）、高级管理人员在存在潜在利 益冲突的机构中任职的，应提交从原单位辞职的证明、辞职 承诺书或者公司股东会、股东大会同意兼职的证明。反洗钱声明申请人最近2年未受反洗钱重大行政处罚的声明；申请 人有境外金融机构从业经验的，应当提交最近2年未受金融 机构所在地反洗钱重大行政处罚的声明。最近3年的个人信用报告及相关行政处罚声

35、明。最近3年的个人信用报告以及是否受过法律、行政法规 处罚的声明，若受过法律、行政法规处罚，须另附材料说明 具体情况。注意事项：1. 个人信用报告可到中国人民银行哈尔滨中心支行征 信管理处（黑龙江省哈尔滨市香坊区珠江路104号）。2. 反洗钱的声明参照关于加强保险业反洗钱工作的通 知（保监发201070号）的相关要求。3拟任董事长（执行董事）和高级管理人员应通过高管人员任职资格测试。测试内容登陆黑龙江保监局网站（ ）"公告通知""更多”“关于2014年度保险专业中介机构高级管理人员任职 资格测试情况的通报”的附件内容“测试大纲”。（二）董事长（执行董事）和高级管理

36、人员离职、兼任同级或下级职务，任命临时负责人根据保险专业代理机构监管规定，若原董事长（执行董事）和高管人员等管理人员离职、兼任同级或下级职务以 及任命临时负责人的情况下，保险专业代理机构需在决定作 出之日起5个工作日内，就原管理人员变动一事书面报告黑 龙江保监局。董事长（执行董事）和高级管理人员离职.兼任同级或下级职务.任命临时负责人申报材料：报告文件（一式两份）同时登录中国保监会保险中介监管信息系统- “专业中机构及高管人员管理”子系统的“高管人员管理一资格报告管理一资格报告”模块上报相关信息。circ保险中介监管信恵系统w"机创"人£旳6*收幺人m第魏5当希幣

37、户：片介和帜”5员 紈构名你：ae<tta4的修改疋出不烷疋s3首対j0】o年12月29日更歐三当41位:豪吿人bw 日恪报皆弐戏实格推吿空中介农恂&i«s人虽飙 二h"机紳笞変内a峪暂&a业行为皆逸 mwsqitr 护 創5勺人笏总理序号旻心审<等««,|芟更録飢爾孚直工丽冷警尊q捋=普超lsxa |h» jnmnraf-护 _）维护£*査询 i 5雯魁臺"录 a合畳诲砂任g： （l）»t»w（任砂駅务存幺*皿*+n»许可flui历恪呻语爱任屮£3段芻&q

38、uot;任比曲1的駅瘗1h笊吿双，履v丙辂敘舌q：9>ft me用来无职卩，代冷3申 mww申、帕同球ew/r人队 対衣机也a那人，覇干行政许盯®!,/仃剣銅mis人，黒干推吿巧，刃石贵裕捋芒（）不允许刁任的僅呪：童予氏费人左于、9«s >vkwj8iis.职药耐：1pjt1人ft杓內駅努吏訪（任诃务不ws任陀药）殴产妊凤于行型和teu）干紗鼻阪 卑vb stf报骨玖a塔sh8m骨. a- walma<w#«k3<r,<rj*«uanjrxv?（只祈砂支址时於蜜，黑干很告：！»声左赣现沟灯开轴ins *r：w于托信

39、刁，u逅氏霧帝甘 “遵揪n妁祁甘亡忌存在- 蘇柘违段aw命音t»行凉职祈恪那令<p>再似以上张皆于歩傅出 z 认启正式主姣离职报告文件格式可参考如下格式拟写:*保险代理有限公司关于董事长（或执行董事、高管人员）离职的报告黑龙江保监局：因 （变更管理人员的原因、背景等），经保险 代理有限公司股东会（或董事会）决议，决定免除董事 长（或执行董事、其他高级管理人员）职务（或同意 辞去公司 职务）。（若离职人员为公司法人、总经理或分支机构主要负责 人，需同时任命临时负责人）同时任命为公司（或分支 机构）临时负责人，并在任命临时负责人之日起3个月内向 保监局提交新的高管人员资格申请

40、材料。特此报告联系人：联系电话： （固定电话和移动电话）（法人机构签章）日期：二o 年 月 日兼任同级或下级职务报告文件格式*保险代理有限公司关于董事长（或执行董事、高管人员）兼任职务的报告黑龙江保监局：因（变更管理人员的原因、背景等），经保险代 理有限公司股东会（或董事会）决议，同意董事长（或 其他高级管理人员）兼任职务。特此报告联系人：联系电话：（固定电话和移动电话）（法人机构签章） 日期：二o年 月 日五、报告事项（-）日常报告事项根据保险专业代理机构监管规定，保险专业代理机 构有下列情形之一的，应当自事项发生之日起5个工作日内, 向黑龙江保监局提交书面报告：1. 变更名称或者分支机构名

41、称；2. 变更住所或者分支机构营业场所；3. 发起人、主要股东变更姓名或者名称；4变更主要股东；5. 变更注册资本；6. 股权结构重大变更；7. 变更组织形式；&分立、合并；9修改公司章程；10.设立、撤销分支机构。变更事项涉及许可证记载内容的，应当交回原许可证, 领取新许可证，并按照保险许可证管理办法有关规定进行公告。上述第1至9项用法人机构的用户名和密码登录中国保监会保险中介监管信息系统- “专业中介机构及高管人员管理”子系统的“中介机构管理一资格管理一事项变更”模块上报相关信息。circ保险中介监管信息系统保介“祕"人恥仗2中介机郴鬲笞小显匕卫砖理卿帧入i aaaila

42、格延囊 jw悔8出± 5厅力畝 t ji构eg遽护 t 5券/上皆总6e 3珞取程ir总j»裕捋借 »溯言佑层泄护j3e«irg» 用护“査询 £ qi力史散壽补录 孑合芟询当航也:中:wwr应二艮侣曾連洱禺吏見序号i费更蕈交更后注資本超权* < / < 匸you 页ho 丄養 c交更 sia：bfi4：«kk播刊i. l炸功龍力专虫中介机嘶行网茨更轨巩观赵更tut公咸名祐.訪删¥证金、芟更公谢菸忙苓） 2.以丄綁交的flies兵縊乂曲古批涪正式生艾|gg 申 at 备在|交更日n8丄 伏态如找到记亲.

43、第10项中设立分支机构流程参照“三、分支机构设立报告”。第10项中撤销分支机构须在“中介机构管理-资格管理一机构退出”模块上报信息。circ保险中介监筒信息系统保x时介蹄及"人员"e»至业务人黃系歩w»s»現场糸歩当fi用户：专立中介机耳甘盘55机构乞称： 砂常助修改胡退出剂j港冋首页2011年1月1：日12朝三叟o介»iwxaa人帀甘浚 t »介砧酿n匕岐艳管慶 jmwt 入 莎夷更f£xrw她出序号|1县否主直注怕|,螺交日m签注当ttffifi :中介机构曾理舟怙管邂测梅16出茨鬭;ct,j过行为暂理以0构缶

44、j0蜓护 ± 5動人员管理 5史数露补录 a 3合查询2. 有关决议或者决定3. 保险专业代理机构变更事项报告表及其备注材 料以上材料要求如下：变更事项报告可参考如下格式拟写（以变更住所为例）：*保险代理有限公司关于变更住所的报告黑龙江保监局：因（迁址的原因等），经保险代理有限公司股东 会（或董事会）决议，公司住所由变更为（与工商 登记注册地址一致，应完整表述为“黑龙江省*市”），邮 编，电话,传真。特此报告联系人：联系电话： （固定电话和移动电话）（法人机构签章）日期：二o_年月日保险专业代理机构变更事项报告表获取该表格：登录中国保监会网站（ ）“行政许可“行政许可格式文本”中下载

45、。填写注意事项:（1）填写内容须用计算机格式打印;（2）联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。有关决议或者决定决议格式可参照“三、分支机构设立报告（四）股东会（董事会）或者全体合伙人关于设立保险代理分支机构的决 议格式注意：1.变更后工商营业执照复印件（加盖公章）2. 变更股东需要对新股东进行风险提示谈话。（二）其他重要报告事项1.董事长（执行董事）和高管人员涉嫌经济犯罪被起诉 和起诉案件结案的需报告根据保险专业代理机构监管规定，保险专业代理机构的董事长（执行董事）和高级管理人员因涉嫌经济犯罪被 起诉的，保险专业代理机构应当自其被起诉之日起5个工作 日内和结案之日起5个工作日内，书面报告

46、黑龙江保监局。2.保险专业代理机构许可证遗失补办报材料:（1）申请补办许可证的请示文件（一式两份）（2）刊载许可证丢失声明的报纸原件及复印件 （3）工商营业执照复印件以上材料要求如下:请补办许可证的请示文件可参考如下格式拟写：*保险代理有限公司关于经营保险代理业务许可证补办的请示黑龙江保监局：因（许可证补办原因），保险代理有限公司 申请补办经营保险代理业务许可证。（机构编码）许 可证已在年月日（报纸名称）刊载丢失。特此请示联系人：联系电话：（固定电话和移动电话）（法人机构签章）日期：二o 年 月 日六、申请延续许可证有效期根据保险专业代理机构监管规定，保险专业代理公司许可证的有效期为3年，保险

47、专业代理公司应当在许可证 有效期届满前30个工作日，向黑龙江保监局递交延续许可 证有效期的申请材料。同时用法人机构的用户名和密码登录中国保监会保险中介监管信息系统-“专业中介机构及高管人员管理”子系统的“中介机构管理一资格管理一资格延续”模块上报相关circ保险中介监信息系统5人 swtr冇««abxs切firm戶：乂0介觀和阿口机代*ku- 世尊低湖浪？y也.尊禺快 jbcww" ®10a!2r29b »-口gm谓|mu2b :叩$rvu9" -www，竇怙mmiftarntfir材效ww伏玄4. jhwiitirs5力$科 jpi

48、wiaitr 5人员覧尺 g仃人pwt皿 i.rvmwuhumhnifajid. 2、妙更机忡不.imughx切曰wc分顽xinvwa.km史机啊mihmmene.anaummfluem.申报如下材料：1. 申请书（一式两份）2. 保险专业代理机构许可证有效期延续申请表3. 许可证复印件和工商营业执照复印件4. 前3年内本机构接受保险监管法律法规情况说明 及有关附件5. 前3年内本机构接受工商、税务等部门监督检查情 况的说明及有关附件6. 前3年内本机构接受保险行业组织监督情况的说 明7. 前3年内本机构履行保险代理合同情况的说明（应 至少包括合作保险公司，保费，手续费的情况）以上材料要求如下

49、：（-）申请书可参考以下格式书写：*保险代理有限公司关于延续经营保险代 理业务许可证有效期的请示黑龙江保监局：行文内容包括：公司设立时间、许可证到期时间、公司 近三年经营管理情况（分年列明包括保费规模、手续费收入、 费用成本及利润情况等，内容应能反映公司经营正常，可以 继续经营）。特向保监局申请延续许可证有效期。联系人：联系电话： （固定电话和移动电话）保险代理有限公司（法人机构签章）二o年_月_日（二）保险专业代理机构许可证有效期延续申请表 获取该表格：登录中国保监会网站（ ）“行政许可” 一一 “行政许可格式文本”中下载。（三）许可证复印件和工商营业执照复印件7）前3年内本机构接受保险监管

50、法律法规情况说明及有关附件内容：1.监管费缴纳情况：公司前3年（包括当年） 监管费缴纳情况，列出前3年监管费缴纳计算公式和总的缴 费金额。（附件一：具体缴纳凭证（发票或银行汇款凭证） 复印件）2. 保证金缴存或职业责任保险投保情况（二选一）：公 司前3年缴存保证金情况（缴存金额、银行、账号）；前3年投保职业责任保险情况（承保公司、投保时间、保单号、 保单有效期，每次赔偿额、累计赔偿额）。（附件二：保证金 缴存协议、存款凭证和最近3个月的账户对账单或前3年内 保单正本复印件及发票）3. 人员情况：公司现有员工人数、是否核发执业证书。 （附件三：公司现有员工名单，列明姓名、性别、身份证号、 执业证

51、号）（五）前3年内本机构接受保险监管、工商、税务等部 门监督检查情况的说明及有关附件前3年公司（包括总公司和分支机构）接受保险监管、工商.税务部门现场检查、监管谈话.通报批评等措施情况， 如有列明时间和内容；公司是否受到保险监管、工商、税务 部门的处罚，如有提供处罚文件的复印件；如没有，列明“我公司前三年未曾接受过保险监管、工商、税务部门现场检查、监 管谈话、通报批评等监管措施，也没受过的行政处罚”。七、动用保证金保险专业代理公司应当自动用保证金之日起5个工作日内书面报告黑龙江保监局，动用保证金分为以下四种情形:1 因投保职业责任保险，动用保证金;2因在新的银行缴存保证金，动用原保证金;3因注

52、册资本减少或监管规定要求缴存的比例降低，动用部分保证金的；4. 因法人机构解散，动用保证金（可与机构解散合并报 告，具体流程参见“八、法人机构解散”）。机构须用法人机构的用户名和密码登录中国保监会保 险中介监管信息系统- “专业中介机构及高管人员管理”子 系统的“中介机构管理一资格管理一事项变更”模块上报相 关信息，并提交材料。当初用p：lt中介机畑&员机沟名称：2中介机郴鬲笞小显 l曲介磁觎匕卫砖理卿帧入i aaaila格延囊jw悔8出± 5厅力畝t ji构eg遽护t 5券/上皆总6 lwafiffae 3珞取程ir总吏更爼仅形式妄更住豳t交更后注資本超权交更 sia：bf

53、i4：«kk缺無助山出“烂 ebjj 2010年12月为日m£变更申谕|交更日mbasb申报材料如下：1. 报告文件（一式两份）2. 保险专业代理机构动用保证金报告表3. 原保证金存款凭证和存款协议复印件（加盖公章）4. 其他附件（一）动用报告文件可参考如下格式书写：*保险代理有限公司关于动用保证金的报告黑龙江保监局：我公司于20_年_月_日在_保险公司投保了职业责 任保险，保险期限为，保额为（100万/500万或以上）， 因此动用了缴存于 银行（具体网点的规范全称）的保证金 万元。（或：我公司于20_年_月_日在_银行（具体网点 的规范全称）缴存了保证金万元，并签订了保证

54、金存款 协议。因此动用了原缴存于银行（具体网点的规范全称） 的保证金万元。）特此报告联系人：联系电话： （固定电话和移动电话）保险代理有限公司 （法人机构签章） 日期：二o年 月曰（二）保险专业代理机构动用保证金报告表 获取该表格：登录中国保监会网站（ ）“行政许可” 一一 “行政许可格式文本”中下载。（三）原保证金存款凭证和存款协议复印件（加盖公章）（四）其他附件1. 投保职业责任保险的，需提供职业责任保险保单复印 件和保费发票复印件（加盖公章）；2. 在新的银行缴存保证金的，需提供新的保证金存款凭 证和存款协议复印件（加盖公章）；3. 因减少注册资本动用部分保证金的，需提供减少注册资本的决议、减少注册资本后的工商营业执照副本复印件。八、法人机构解散 根据保险专业代理机构监管规定，保险专业代理公司解散的，应当自解散事由出现之日起10个工作日内书面报告黑龙江保监局，提交相关材料。同时用法人机构的用户名和密码登录中国保监会保险中介监管信息系统-“专业中介机构及高管人员管理”子系统的“中介机构管理一资格管理一机构退出”上报相关信息（若需同时动用保证金也需在系统提交相关信息，参“七.序号