高血压与肾脏损害

1、近曲小管近曲小管Capsulespace出球小动脉出球小动脉Pedicel足细胞内皮细胞球旁细胞肾小囊壁层肾小囊壁层肾小球结构示意图肾小球结构示意图慢性肾脏病慢性肾脏病钠水潴留钠水潴留血容量增加血容量增加容量依赖性容量依赖性肾内降压物质肾内降压物质分泌减少：激肽、分泌减少：激肽、前列腺素等前列腺素等肾缺血肾缺血RAASRAAS激活激活 肾素依赖性肾素依赖性高血压高血压直接导致直接导致肾小球内压增高肾小球内压增高收缩出球收缩出球A A入球入球A A的的血管活性物质血管活性物质: :AngAng扩张入球扩张入球A A出球出球A A的的药物等药物等: :二氢吡啶类二氢吡啶类 CCBsCCBs肾小球内

2、压增高导致肾小球内压增高导致肾小球高灌注、高滤过肾小球高灌注、高滤过 加重尿蛋白对肾小管细胞毒性加重尿蛋白对肾小管细胞毒性作用等，促进肾间质纤维化作用等，促进肾间质纤维化 1.1.兼顾肾脏保护作用，首选兼顾肾脏保护作用，首选 ACEIACEI或或ARBARB；2.2.保证稳定的降压效果，不用短效钙通道阻滞剂保证稳定的降压效果，不用短效钙通道阻滞剂、慎用、慎用a a受体阻滞剂受体阻滞剂3.3.对糖、脂肪、尿酸代谢有益无害的药物：大对糖、脂肪、尿酸代谢有益无害的药物：大剂量利尿剂、剂量利尿剂、B B受体阻滞剂引起高脂血症、高受体阻滞剂引起高脂血症、高血糖；长期大量应用利尿剂可升高血尿酸水平血糖；长

3、期大量应用利尿剂可升高血尿酸水平；ACEIACEI及及ARBARB可提高胰岛可提高胰岛细胞敏感性、降低细胞敏感性、降低血脂；氯沙坦可降低血尿酸的水平。血脂；氯沙坦可降低血尿酸的水平。4.4. 治疗治疗肾实质性高血压以肾实质性高血压以ACE1ACE1、钙通道阻滞、钙通道阻滞剂剂(CCB)(CCB)、 受体阻滞剂受体阻滞剂(BIB)(BIB)和利尿剂为主和利尿剂为主。慢性肾脏疾病类型慢性肾脏疾病类型血压控制目标血压控制目标首选降压药物首选降压药物减少心血管疾病需减少心血管疾病需要加用药物要加用药物糖尿病肾病糖尿病肾病 125/75125/75ACEIACEI或或ARBARB首选利尿剂，其次首选利尿

4、剂，其次受体阻滞剂受体阻滞剂或或CCBCCB非糖尿病肾病（尿非糖尿病肾病（尿蛋白蛋白200mg/d200mg/d）125125/75/75ACEIACEI或或ARBARB首选利尿剂，其次首选利尿剂，其次受体阻滞剂受体阻滞剂或或CCBCCB非糖尿病肾病（尿非糖尿病肾病（尿蛋白蛋白 200mg/d200mg/d） 130/80130/80无无首选利尿剂，其次首选利尿剂，其次ACEIACEI、ARBARB、受体阻滞剂或受体阻滞剂或CCBCCB慢性移植肾肾病慢性移植肾肾病 130/80130/80无无CCBCCB、利尿剂、利尿剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB以利尿剂为基础的联

5、合用药以利尿剂为基础的联合用药利尿剂利尿剂+ACEI+ACEI或或ARBARB降压作用增强。利尿剂激活肾素降压作用增强。利尿剂激活肾素- -血血管紧张素管紧张素- -醛酮系统醛酮系统(RAS)(RAS)，ACEIACEI或或ARBARB可阻断可阻断RASRAS的作用，并减轻醛固的作用，并减轻醛固酮作为生长因子的不良作用。酮作为生长因子的不良作用。利尿剂利尿剂+受体阻滞受体阻滞剂和剂和/ /或或受体阻滞受体阻滞剂剂降压作用增强，副作用相互抵消。利尿剂降压作用增强，副作用相互抵消。利尿剂增加交感外传及活化增加交感外传及活化RASRAS作用可增加作用可增加受受体阻滞剂的效应，而后者可钝化前者的反体阻

6、滞剂的效应，而后者可钝化前者的反馈调节，并因剂量减少而副作用相互抵消馈调节，并因剂量减少而副作用相互抵消。利尿剂增快心率的作用可被。利尿剂增快心率的作用可被B B受体阻滞受体阻滞剂抵消，剂抵消， 受体阻滞剂促进钠水潴留作受体阻滞剂促进钠水潴留作用可被噻嗪类利尿剂抵消用可被噻嗪类利尿剂抵消. .以以CCBCCB为基础的联合用药为基础的联合用药CCB+ACEICCB+ACEI协同降压作用。在扩血管方面，协同降压作用。在扩血管方面，CCBCCB有直接扩张动脉作用，而有直接扩张动脉作用，而ACEIACEI通过阻通过阻断断RASRAS降低交感活性，扩张动脉或静降低交感活性，扩张动脉或静脉，因此产生协同降

7、压作用。脉，因此产生协同降压作用。二氢吡啶类二氢吡啶类+ +非非二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB协同降压作用。协同降压作用。二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB与与B B受体阻滞剂受体阻滞剂二者作用机制不同，联用极具吸引力二者作用机制不同，联用极具吸引力受体阻滞剂受体阻滞剂+B+B受体阻滞剂受体阻滞剂 两类药物组合的优点是对糖代谢和脂两类药物组合的优点是对糖代谢和脂质代谢无负面影响。这可能是因为适宜质代谢无负面影响。这可能是因为适宜的的和和B B受体阻断作用可以平衡胰岛素、受体阻断作用可以平衡胰岛素、胰高血糖素的分泌，且胰高血糖素的分泌，且受体阻断能提受体阻断能提高脂蛋白脂酶的活性，平衡了由于高脂

8、蛋白脂酶的活性，平衡了由于B B受体受体阻断作用引起的对脂质代谢的影响，适阻断作用引起的对脂质代谢的影响，适宜于高血压伴糖尿病或脂质代谢异常的宜于高血压伴糖尿病或脂质代谢异常的患者。患者。二氢吡啶类二氢吡啶类CCB+CCB+利尿剂利尿剂 降压组合可能不适当。因为与一般降压降压组合可能不适当。因为与一般降压药不同，二氢吡啶类药不同，二氢吡啶类CCBCCB在高肾素状态时在高肾素状态时降压作用更强，当与利尿药同服时，尤降压作用更强，当与利尿药同服时，尤其是先用其是先用CCBCCB的基础上加服利尿药，降压的基础上加服利尿药，降压效果无协同作用。但对老年患者由于效果无协同作用。但对老年患者由于RASRAS反应迟钝，多为低肾素型高血压，同服反应迟钝，多为低肾素型高血压，同服二氢吡啶类二氢吡啶类CCBCCB与噻嗪类利尿药的反应不与噻嗪类利尿药的反应不同于中青年患者，常有协同作用。同于中青年患者，常有协同作用。B B受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEI+ACEI 两者无明显协同作用，可能由于前者抑两者无明显协同作用，可能由于前者抑制肾素分泌，而制肾素分泌，而ACEIACEI阻断阻断RASRAS，无协同降，无协同降压作用。有人认为，高肾素型高血压患压作用。有人认为，高肾素型高血压患者可选择两药合用，