张茁脑高灌注综合征

1、脑高灌注综合征 CEA/CAS严重的并发症 张茁张茁首都医科大学附属北京安贞医首都医科大学附属北京安贞医 神经内科神经内科CEA/CAS中美比较n美国 CEA：150000例/年 CAS：10000例/年n中国 CEA：1000例/年 方兴未艾方兴未艾 CAS：5000例/年 如火如荼如火如荼CEA:CEA:技术成熟，证据确凿，指南推荐技术成熟，证据确凿，指南推荐CAS:CAS:新生事物，证据不足，无指南推荐新生事物，证据不足，无指南推荐 ？ 脑高灌注综合征Cerebral Hyperper-fusion Syndrome( CHS) nCHS是由于原先低灌注区脑血流量显著增加超过脑组织代谢需

2、要而引起的一种严重并发症。n常发生于颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）后n最早由Sundt （1981年）提出 Sundt TM Jr, et al.Mayo Clin Proc. 1981 Sep;56:533-43.CEA术后CHS发生率0.2-3.9%Bouri S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37. Epub 2010 Dec 4CAS术后CHS发生率0.44-11.7%Ascher E,et al, Hingorani AP. Cerebral hyperperfusion syndro

3、me after carotid endarterectomyCHS风险因素Medel R, et al.Neurosurg Focus. 2009;26(3):E4. 3 2 4 5 6 1年龄( 75岁)长期高血压病史同侧颈内动脉重度狭窄卒中史侧枝循环建立不充分术前TCD提示患侧大脑中动脉血流速度低于正常值40以上 7对侧颈内动脉重度狭窄或闭塞脑血流生理调节机制Kulik T, et al. Neuropharmacology 55:281288, 2008当收缩压在60-160mmHg波动时小动脉小动脉颈内动脉或颈内动脉或Willis环环 脑脑血血流流生生理理调调节节机机制制神经源性调节

4、神经源性调节二氧化碳调节二氧化碳调节肌源性调节肌源性调节血流自动调节血流自动调节脑脑血血流流灌灌注注稳稳定定脑高灌注综合征发生机制血管源性脑水肿大量血浆成分渗漏1.Nouraei SR, et al. J. Vasc. Surg. 2005,41, 631- 7 2.Noorani A, et al.Expert Rev Neurother. 2010 Feb;10:217-23.压力感受器受损术后高血压CHS大量血浆成分渗漏血管源性脑水肿颅内压增高、脑出血高血压史/手术/严重狭窄/闭塞Meng Li, et al. Chinese Journal of Cerebrovascular Dis

5、eases2005; Vol 2 248-251Blood flow velocity(cm/s)TimeIpsilateralContralateralBefore CEA601076 h after CEA167-24 h after CEA180-1 W after CEA129131CEA术后血流速度显著加快189164150CHS伴症状时术后收缩压CHS患者术后收缩压总体术后收缩压4,0003,0002,0001,000发生CHS人群术后收缩压高于一般人群Ogasawara K, et al. J Neurosurg 107:11301136, 2007 CHS发生机制n术前存在脑血

6、流量和脑储备功能下降，术后发生长时间高灌注的可能性较大。n多数CEA或CAS术后出现无症状的同侧脑血流量增加（高于基础值20%40%），患者可通过自主调节机制，使脑内小动脉收缩，通常在数小时内血流速度即恢复到正常水平 Naylor AR, et al. Br J Surg 1993; 80: 152327.n部分患者术后脑血流量超过基础值100%200%，这种血流量术后开始增加，常在术后34天达到高峰，术后67天降至稳定状态，有时可维持12周 Naylor AR, et al. Br J Surg 1993; 80: 152327.CHS发生机制n颈动脉重度狭窄 低灌注状态 脑内小动脉极度扩张

7、 自主调节机制受损 CEA或CAS手术 颈内动脉开放 血流突然大增 自主调节机制受损 小血管不能相应收缩调节 血流速度持续升高 高灌注状态 小血管床渗漏 血管源性脑水肿/脑出血 颅内压升高 脑疝 Noorani A,et al.Neurotherapy. 2010 Feb;10(2):217-23.CHS发生机制n除了上述提及的脑血管调节机制外，还可能有压力感受反射障碍及三叉神经血管反射障碍参与高灌注综合征形成的病理生理过程。Noorani A,et al.Neurotherapy. 2010 Feb;10(2):217-23.CHS发生机制收缩压升高显著增加CHS风险Bouri S, et

8、al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 Feb;41(2):229-37. Epub 2010 Dec 4150mmHg为切点CHS临床表现n颅内高压症状：如剧烈头痛、眼痛、烦躁和意识障碍等n难以控制的血压升高n可有癫痫(36%)、精神症状和局灶性神经功能障碍(31%) Ogasawara K,et al: J Neurosurg 107:11301136, 2007。Ogasawara K,et al: J Neurosurg 107:11301136, 2007DaysOccurrence TimemmHg%Systolic Blood pressureAdv

9、erse eventsAll patientsafter CEA In process of CHS CHS P0.0001CHS发生时间和血压CHS中各种临床表现发生比例Ascher E,et al, Hingorani AP. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid endarterectomy:意识障碍、头痛、癫痫最为常见高血压与高灌注恶性循环高血压高灌注脑水肿高颅压脑出血脑疝脑疝神经功能损害神经功能损害危及生命危及生命CHS的识别与诊断头部CTn通常对于早期识别CHS帮助很小n文献报道CAS或CEA术前影像学提示颅内存在缺血或出血灶

10、的患者更易发生CHSnCHS早期：常无异常表现nCHS发生后：弥散性或者片状的白质水肿或出血 Hingorani A, et al. Acta Chir Belg 2002; 102: 43538.头部MRn对于缺血性病变远较CT敏感，同时MRA可以对颅内外的血管进行无创评估n表现包括白质水肿、局灶性梗死、局限性或者大范围的出血等n应用新的磁共振技术可以检测脑血管的反应性，如动态磁化率增强MRI和灌注加权MRIn弥散加权MRI 对缺血性病变的检测较传统的MRI更为敏感。Ances BM, et al. J Neuroimaging 2004; 14: 13338. TCDn是最常应用的一项技术

11、，但约10%的患者因骨窗条件不佳而不能完成TCD检查，并且检查结果也存在一定的假阴性率。n术前大脑中动脉血流速度、搏动指数和脑血管反应性降低与术后高灌注的发生有关；n术后TCD监测显示术侧大脑中动脉血流速度与血压明显相关nCHS患者出现临床症状时，平均颈内动脉流速与症状严重程度成正比李萌,等. 中国脑血管病杂志 2005; Vol 2 248-251.Yoshimoto T,et al. Surg Neurol 2005;63:554-8.Ascher E,et al, Hingorani AP. Cerebral hyperperfusion syndrome after carotid e

12、ndarterectomy:nCEA术中颈内动脉（阻断后）远端压力降低(180 mmHg 的患者、收缩压变化50 mm Hg为高危患者n对于有高血压、同侧颈动脉90%狭窄和/或对侧颈动脉狭窄，应该保持血压 120/80 mm Hg，其余患者应该维持血压180 mmHg n治疗时间较难确定有专家建议术后6个月内持续治疗有些以颅内双侧半球多普勒血流信号相等作为治疗结束判定标准多数专家认为多数专家认为TCD适合于高灌注后随访适合于高灌注后随访Noorani A, et al.Expert Rev Neurother. 2010 Feb;10(2):217-23.维持血压平稳维持血压平稳，可联合用药n

13、CHS患者的脑血流量呈血压依赖性，应将脑灌注压和平均血压下降30%n直接的血管扩张剂不适合CHS患者nACEI和ARB能增加脑灌注，不适合CHS n硝酸酯类药物不宜使用n受体拮抗剂降低动脉压力，在脑血管自我调节范围内对颅内压影响很小n1受体拮抗剂拉贝洛尔应用在CHS 中效果良好:对脑血流量没有直接影响，能降低脑灌注压和平均动脉压约30%n2受体拮抗剂可乐定，受体拮抗剂压宁定可用于CEA术后:可保留脑干对压力感受器控制的敏感性Noorani A,et al.Expert Rev Neurother. 2010 Feb;10(2):217-23.Schroeder T, et al. Eur J

14、Clin Invest 1987; 17: 21417.Muzzi DA, et al. Anesth Analg 1990; 70: 6871Faivre JM, et al.Anaesth Intensive Care 1981; 9: 17980.对于血压难以控制者，可加用镇静药物监测术侧MCA血流速度n提倡TCD密切监测术后脑血流，尤其对于有CHS高危风险患者n用脑血流量是正常的2倍作为预测CHS的指标可能会假阳性或假阴性nMR或SPECT的灌注成像允许对脑的灌注差异进行量化，因此患者出现半球症状时，医生可快速判断发生低灌注还是高灌注以及是否出现脑损伤n若出现新梗死，需要维持梗死灶附近

15、半暗带的高灌注Bouri S, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011 ;41:229-37. Epub 2010 Dec 4.Varon J. Postgrad Med 2009;121:5e13.严密观察临床体征的变化严密观察临床体征的变化n如有新体征出现，及时头部CT检查以除外脑内出血n一旦发现脑内出血，根据出血量及患者临床症状、体征综合判断需要保守治疗或立即手术去骨瓣减压或血肿清除李萌,等.中国脑血管病杂志 2005; Vol 2 248-251.脑高灌注综合征经上述处理后，通常在数日内脑血管自主调节机制恢复，术侧脑高灌注状态缓解对症治疗-脑水肿n治疗单纯脑水肿有效，但对CHS的获益尚缺乏足够证据应用镇静药物短时间的过度通气治疗高热应用甘露醇高渗盐水和巴比妥类药物n糖皮质激素可能对治疗CHS有一定帮助对症治疗-抗惊厥n如有癫痫应给予抗癫痫药 n通常不推荐预防用药，但以下情况除外有学者推荐当EEG出现周期性的单侧癫痫样放电时可预防性用药CHS引起的单侧头痛和局灶性神经功能缺失对症治疗-抗凝或抗血小板治疗nCEA/CAS术后如出现癫痫，即应停用各种抗