胃食管反流病

1、 胃十二指肠内容物反流入食管 引起烧心等症状 引起反流性食管炎（RE） 食管邻近组织损害（咽喉、气道） 内镜阴性胃食管反流病 又称非糜烂性反流病 部分胃食管反流病患者 内镜下无食管炎表现NonErosive Reflux Disease 西方国家患病率7%15% 北京、上海两地患病率为5.77% 低于西方患者 发病率随年龄增加而增加，40-60岁为高峰 胃食管反流病男女发病无差异 反流性食管炎 男:女 =2-3 1直接直接损伤损伤因素因素食管食管清清除除作用作用食管食管黏膜黏膜屏屏障障抗反流抗反流屏屏障障GERD病因和发病机制胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶胆汁胆汁多种因素造成的以多种因素造成的以LE

2、SLES功能障碍为主的胃食管动力动力障碍性疾病功能障碍为主的胃食管动力动力障碍性疾病抗反流屏障抗反流屏障 食管-胃交接解剖结构，包括食管下括约肌（LES）等 LES正常静息压10-30mmHg，防止胃内容物反流入食管。食管食管胃胃LESLES压降低某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等）食物（如高脂肪、巧克力等）药物（如钙拮抗剂、地西泮）LES压相对降低腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）一过性LES松弛非吞咽情况下LES自发性松弛（TLESR）食管清除作用食管清除作用正常食管廓清正常食管廓清食管裂孔疝食管裂孔疝 部分胃经膈食管裂孔进入胸腔

3、引起胃食管反流并降低食管对酸清除 胃食管反流后 12次食管自发&继发蠕动收缩 将大部分反流物清除 剩余唾液缓慢中和食管黏膜屏障食管黏膜屏障 上皮屏障 食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮、黏膜下丰富血供 抗反流物对食管黏膜损伤 食管黏膜屏障下降因素：长期吸烟、饮酒、抑郁等表面黏液不移动水层上皮细胞粘膜下丰富血供食管胃Barrett食管：食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代病理组织学基本改变复层鳞状上皮细胞层增生黏膜固有层乳头向上皮腔面延长固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润糜烂及溃疡食管症状食管症状 典型症状典型症状 烧心：胸骨后/剑突下烧灼感，胸骨下段向上延伸

4、反流：胃内容物在无恶心和不用力情况下涌入咽部或口腔的感觉，含酸味或仅为酸水时称反酸 常在餐后1小时出现 卧位、弯腰或腹压增高时可加重 可夜间入睡时发生食管症状食管症状 非典型症状非典型症状 胸痛 非心源性胸痛常见病因 反流物刺激食管引起 严重时可为剧烈刺痛，放射至后背等 可伴/不伴烧心、反流 吞咽困难 部分患者食管痉挛/功能紊乱，间歇性，进食固体或液体均可发生 少部分患者由食管狭窄引起，持续性/进行性加重 有严重食管炎/食管溃疡者，可伴吞咽疼痛食管外症状食管外症状 咽喉炎、慢性咳嗽和哮喘：反流物刺激/损伤食管外组织器官，可为首发或主要表现 严重者可发生吸入性肺炎、肺间质纤维化 癔球症：咽部不适

5、、异物感、棉团或堵塞感，无真正吞咽困难并发症并发症 上消化道出血：食管黏膜糜烂溃疡 食管狭窄：反复发作致使纤维组织增生、瘢痕狭窄 Barrett食管： 内镜：粉红带灰白的食管黏膜出现胃黏膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛状 Barrett食管可发生在反流性食管炎基础上，亦可不伴反流性食管炎。 Barrett食管伴肠化：食管腺癌的癌前病变，癌变率较正常人高1020倍内镜检查 最准确 判断严重程度和并发症 结合活检可与其他疾病作鉴别 内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病胃胃镜食管A Group1 1处处食管黏膜食管黏膜破损长径破损长径5mm无无融合融合黏膜破损有融合黏膜破损有融合14.72为病

6、理性酸反流 检查前3日停用抑酸及促胃肠动力药物PH监测探头PH监测记录仪反流食管吞钡X线检查 敏感性不高， 不愿接受/不能耐受内镜检查者 目的主要是排除食管癌等其他疾病 严重反流性食管炎可发现阳性X线征食管测压 测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力、食管上括约肌压力 LES静息压10-30mmHg，LES压6mmHg易反流 胃食管反流病治疗效果不佳时作为辅助性诊断方法诊断成立诊断成立反流症状反流症状内镜反流性食管炎表现内镜反流性食管炎表现食管过度酸反流客观证食管过度酸反流客观证初步临床诊断初步临床诊断诊断依据诊断依据典型的烧心典型的烧心反酸症状反酸症状内镜反流性食管炎内

7、镜反流性食管炎排除其他原因排除其他原因典型症状典型症状内镜阴性内镜阴性24小时食管小时食管pH监测证实监测证实食管过度酸反流食管过度酸反流诊断质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗）试验性治疗（奥美拉唑（奥美拉唑20mg Bid7-14天）天）效果明显，诊断成立效果明显，诊断成立结合内镜、结合内镜、24小时食管小时食管pH监测监测、试验性治疗综合诊断试验性治疗综合诊断诊断临床疑诊临床疑诊内镜阴性内镜阴性症状不典型患者症状不典型患者24小时食管小时食管pH监测监测需要仪器设备需要仪器设备侵入性侵入性较难较难在临床常规应用在临床常规应用鉴别诊断鉴别诊断食管病变食管病变胆道疾病胆道疾病消化性

8、消化性溃疡溃疡 胸痛胸痛鉴别诊断 功能性功能性疾病疾病真菌性食管炎药物性食管炎食管癌食管贲门失弛缓症心源性胸痛其他非心源性胸痛功能性烧心胸痛消化不良H2受体拮抗剂（H2RA）雷尼替丁、法莫替丁等减少24小时胃酸分泌5070不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌适用于轻、中症患者按消化性溃疡常规用量分次服用，疗程8-12周增加剂量提高疗效，但增加不良反应质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等抑酸作用强，疗效优于H2RA适用于症状重、有严重食管炎患者按治疗消化性溃疡常规用量，疗程48周初次接受治疗或食管炎患者宜以PPI治疗，以迅速控制症状，治愈食管炎抗酸药仅用于症状

9、轻、间歇发作患者，临时缓解症状促胃肠动力药多潘立酮、莫沙必利、依托必利等增加LES压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空，减少胃内容物食管反流、减少在食管暴露时间疗效有限且不确定只适用于轻症患者与抑酸药合用的辅助治疗维持治疗慢性复发倾向停药很快复发且症状持续者食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管H2RA和PPI均可，PPI效果好维持治疗剂量因患者而异，患者无症状之最低剂量无食管炎患者可按需维持治疗抗反流手术 不同术式胃底折叠术 阻止胃内容反流入食管 疗效与PPI相当，有一定术后并发症 需长期大剂量PPI维持患者，根据患者意愿 确证由反流引起严重呼吸疾病患者，PPI疗效欠佳者 食管狭窄 绝大部分内镜下食管扩张术 少数严重瘢痕性狭窄手术切除 扩张术后长程PPI维持治疗防止狭窄复发 Barrett食管 必须PPI长程维持治疗 加强随访，早期识别异型增生 发现重度异型增生或早期食管癌及时内镜下