糖尿病高渗性昏迷的急救

1、糖尿病高渗性昏迷一、定义糖尿病高渗性昏迷又称高渗性非酮症性糖尿病昏迷，或称为高血糖脱水 综合征，是糖尿病的急性严重并发症之一，其发病率约为糖尿病酮症酸中毒的 1 101/6 。临床以严重脱水、极度高血糖、血浆渗透压升高、无明显的酮症、 伴有神经损害为主要特点。 多见于老年糖尿病患者和以往无糖尿病史或仅有轻度 糖尿病而不需胰岛素治疗者， 但亦可发生在有糖尿病国症酸中毒史和胰岛素依赖 型糖尿病患者之中。 糖尿病高渗性昏迷的发病率比糖尿病酮症酸中毒要低， 但病 死率高达 40 6O，如不积极救治， 患者多在 2448小时内死亡。早期诊断， 正确救治，可降低病死率。二、原因及诱因各种诱因引发的糖尿病患

2、者，其体内胰岛素相对或绝对不足，血糖利用 明显减少，以致形成严重高血糖。 血糖一般在 27.8 33.3 毫摩尔升（500600 毫克分升），有时高达 55.5 138.8毫摩尔升（ 10002500毫克分升）。 在极度高血糖的基础上，血浆渗透压明显升高，造成渗透性利尿，致严重脱水， 使水、钠、钾哪等从肾脏大量丢失， 尤其是原有脑血管疾病和肾功能欠佳的老年 患者，口渴中枢功能有障碍，主动饮水以维持水平衡的能力降低，肾脏调节水、 电解质的功能亦有障碍，使血糖的排出更为受阻，加重了细胞外液的高渗状态。三、高渗性昏迷的特征（1）症状；严重高血糖，严重脱水，伴有神经系统症状，有高血浆渗透 压，无明显酮

3、症。（2）类型：多发生于非胰岛素依赖型老年糖尿病患者，易被误诊。（3）病史：仅轻度糖尿病或以往无糖尿病史，并以高渗性昏迷为首发症 状。（4）病况：发病率比酮症酸中毒要低，但病死率高。（ 5）预后：治疗不当，多在 2448 小时内死亡，预后差。四、高渗性昏迷与并发症（1）心血管并发症：补液过度可致心力衰竭；补液不足使休克不易纠正，血 钾过低则心脏停搏。（2）乳酸性酸中毒：由于严重脱水、血容量不足，导致组织缺氧，促使乳酸 产生过多、利用减少，而致发生乳酸性酸中毒。（3）动、静脉栓塞：由于脱水、低血压、血液浓缩、血粘度增加，易形成血 栓。（4）脑水肿：脑脊液内糖水平下降速度比血液慢。血糖如下降过快，

4、使血液 和脑脊液之间的渗透压梯度增大， 此时脑细胞处于相对高渗状态， 易导致水分迅 速向脑脊液和脑组织回流而引起脑水肿。（5）其它并发症：胃扩张，弥漫性血管内凝血，肾功能衰竭。五、糖尿病高渗性昏迷补液治疗最重要的是补充液体和胰岛素治疗，治疗大致与酮症酸中毒相近。（一）补液 由于严重失水、高渗状态为本症的特点，故迅速补液、扩 容、纠正高渗为处理的关键。1. 补液性质。目前多数主张开始输等渗液， 优点是大量等渗液不会引起溶血， 有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿。具体按以下情况掌 握：（1）对血压较低、血钠小于 150mmol/L 者，首先用等渗液以恢复血容量和血 压，若血容量恢复

5、血压上升而渗透压仍不下降时再改用低渗液。（2）血压正常，血钠大于 150mmol/L 时，可一开始就用低渗溶液（3）若有休克或收缩压持续低于 10.6kPa（80mmHg）时，除开始补等渗液外， 应间断输血浆或全血。2. 补液剂量。一般按病人的失水量相当其体重的 10%12%估计。精确估计 病人的失液量比较困难，实际上也不必要。3. 补液速度。按先快后慢的原则，一般头 2小时输 10002000mL，头4 小 时输液量占总失水量的 1/3 ，以后渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的 1/2 左右。尤其是老年病人以及有冠心病者可根据中心静脉压补液，不宜过快过多。 经输液后血糖降至小于或等于 1

6、3.9mmol/L 时，液体可改为 5% 葡萄糖液，若此 时血钠仍低于正常时，可用 5%葡萄糖生理盐水。（二）胰岛素 采用小剂量胰岛素治疗，按每小时每公斤体重 01U持续静脉 滴注。（三）纠正电解质紊乱 注意血钾、 镁、钙，钾的补充见“酮症酸中毒”一章， 有人主张对高渗性非酮症酸中毒患者常规补充硫酸镁及葡萄糖酸钙。（四）纠正酸中毒 只有在 CO2 CP< 11mmol L 时，才可输入 14 NaHCO3， 4-6 小时后复查，如 CO2CP已恢复到 11 14mmol L 以上时，则停止补碱。（五）其他处理 包括去除诱因、吸氧、监测生命体征、血糖、钠、 BUN 及 导尿、昏迷病人放置胃

7、管等。（六）处理并发症 大量补液时需注意脑水肿、肺水肿、心衰的发生。六、预后。 糖尿病高渗性昏迷死亡率的高低， 在很大程度上取决于早期诊断 与合并症的治疗，约 28%的病人在住院后 48 小时内主要死于高渗。因此高渗状 态持续时间越长死亡率越高， 而各种合并症特别是感染， 是晚期死亡的主要原因。 因此对各种合并症从一开始就必须十分重视， 特别是感染一开始就应给予大剂量 有效的抗菌素治疗。七、预防措施。由于糖尿病高渗性昏迷即使诊断及时，治疗积极，死亡率仍 很高，因此积极预防极为重要。具体措施有以下几项： （1） 早期发现与严格控制糖尿病。 (2) 防治各种感染、应激、高热、胃肠失水、灼伤等多种情况，以免发 生高渗状态。 (3) 注意避免使用使血糖升高的药物如利尿剂、糖皮质激素、心得 安等，注意各种脱水疗法、高营养流汁、腹膜及血液透析时引起失水。 (4) 对中 年以上病人， 无论是否有糖尿病史若有以下情况时， 就应警惕本症的发生， 立即 作实验室检查 ( 查血糖、钾、钠、氯、尿素氮、尿糖和酮体、二氧化碳结合力 ) ：1) 有进行性意识障碍