死亡记录和死亡病例讨论记录

1、十八项核心制度十八项核心制度 1.首诊医师负责制度 2.三级医师查房制度 3.疑难病例讨论制度 4.会诊制度 5.急危重患者抢救制度 6.手术分级分类管理制度 7.术前讨论制度 8.死亡病例讨论制度 9.查对制度210.病例书写与管理制度11.值班与交接班制度12.分级护理制度13.新技术和新项目准入制度14.危急值报告制度15.抗菌药物分级管理制度16.手术安全核查制度17.临床用血审查制度18.信息安全管理制度3 概述（略）4二、二、24小小时内时内入院死亡入院死亡记录书写记录书写要求及格式要求及格式5(一)24小时内入院死亡记录书写要求 1、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内

2、入院死亡记录。 2、在患者死亡后24小时内完成，由执业医师书写，上级医师审签。 3、内容包括患者姓名,性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。6 4、如已书写完成入院记录，可按一般患者的病历书写格式和要求书写相关的病历内容。 5、如患者入院不到8小时死亡，可不写首次病程记录，抢救记录写在诊疗经过中，如入院超过8小时死亡者，需要在患者入院8小时内完成首次病程记录。7(二二)24小小时内时内入院死亡入院死亡记录记录格式格式(格式幻灯片格式幻灯片)8 科室 24小时内入院死亡记录住院号 姓名： 职业： 性别： 入院时间：

3、 年龄： 死亡时间：(精确到分钟) 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过（抢救经过）： 死亡诊断： 死亡原因： 医师签名：上级医师/经治医师9（三）（三）24小小时内时内入院死亡入院死亡记录记录示例示例10 科室：心内科 24小时内入院死亡记录住院号：14066763 姓名：高 职业：农民 性别：男 入院时间：2014-06-27，09:00 年龄：74岁 死亡时间：2014-06-27，16:40 主诉：咳嗽、咳痰10天，气喘、心悸2天。 现病史：患者10天前因受凉后出现咳嗽、咳吐少许粘白痰，自服“红霉素”“伤风止咳糖浆”后不见好转。近2天出现气喘、心悸、尤以活动后明显。昨天在当地乡卫生

4、院输液治疗一次（用药不祥），未见好转,且出现恶心。1年前曾患“急性心肌梗死”。体查：T 36，P 100次/分，R 23次/分，BP 96/76mmHg。精神软弱，表情淡漠，唇稍绀，颜面轻度浮肿。中度呼吸困难，双肺呼吸音增粗，双侧中下肺底部可闻干性罗音和细小水泡音。心界不大，心率100次/分，心律整齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平坦，软，未触及肝脾。化验白细胞11109/L，中性85%；胸片：双肺纹理增粗，双肺下野可见小片状阴影。心电图：陈旧性下壁心肌梗死。11 入院诊断：1、支气管肺炎； 2、冠状动脉粥样硬化性心脏病； 3、陈旧性下壁心肌梗死； 心功能IV级。 诊疗经过：入院后给予抗感染、化痰

5、、止咳等治疗后，病情有好转。16:05患者去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满哮鸣音，心音低钝。立即给呋塞米20mg，喘定0.25g，地塞米松5mg静推，病情无好转。于16:14呼吸停止。立即给予尼可刹米0.375g静推，无效。家属拒绝气管插管并签署知情同意书。给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给尼可刹米1.875g加入液体持续静滴，接心电监护呈室颤。立即给予胸外心脏按压，准备好除颤器后给300J电除颤，无效；给肾上腺素1mg静推，利多卡因75mg静推后，再次300J电除颤，仍无效，很快出现心电停止。继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续直线，抢救

6、35分钟无效，于16:40临床死亡。王主任医师，高主治医师，李住院医师，王主管护师，张护士参加了抢救。患者儿子抢救时在场，拒绝做尸解并签署知情同意书。12 死亡诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病； 陈旧性下壁心肌梗死； 心功能IV级； 急性左心衰竭； 2、支气管肺炎。 死亡原因：急性左心衰竭。 主治医师：高/李 李XX,女性，73岁，农民，已婚 主诉：摔伤致左髋部疼痛、肿胀、活动受限20天。 现病史：患者20天前骑三轮车时不慎摔伤，当即出现左髋部剧烈疼痛、活动受限，逐渐肿胀，即刻送至当地县医院诊治，拍X线片示左股骨粗隆间骨折，给予制动休息、静脉输液等治疗，患者回家休养，卧床期间症状不见好转，7

7、天前发现左下肢肿胀、疼痛加剧，遂为求进一步治疗入我院就诊。13 既往史：脑梗塞病史多年，常年口服“阿司匹林”等药物治疗，现病情稳定，无脑梗塞后遗症表现。无“高血压、糖尿病”史，无“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，无手术、外伤及输血史，无药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，久居河北，无烟酒等特殊不良嗜好。14 左股骨粗隆间骨折，断成角明显。（图）15 1.窦性心律；2.频发房早二联律；3.左室高电压；4.轻度st段改变。16心心电图电图 下肢血管彩超显示： 左侧下肢静脉血栓 形成（左侧股总静 脉、股浅静脉、股 深静脉、腘静脉及 大隐静脉可见实性 回声）17 左膝以下肿胀显著18 1.左股骨粗隆

8、间骨折 2.骨质疏松症 3.左下肢静脉血栓形成 4.脑梗塞1920三、死亡记录书写要求及格式21（一）死亡记录书写要求 1、死亡记录是指经治医师对死亡患者在住院期间诊断治疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡后24小时内完成，上级医师审签。记录死亡时间要精确到分钟。死亡记录另立专页。 2、死亡记录的内容包括入院时间、死亡时间、入院时情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。22 入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。 诊疗经过：记录患者住院后病情演变和诊治情况,重点记录死亡前的病情恶化和抢救经过。 死亡诊断：包括患者死亡前的各种疾病。 死亡原因：

9、指导致患者死亡的直接原因。23四、死亡病例讨论记录书写要求及格式24(一)死亡病例讨论记录书写要求 1、死亡病例讨论记录是由科主任或具副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论分析的记录。死亡病例讨论记录在患者死亡一周内完成,特殊病例尽快讨论。 2、死亡病例讨论记录内容包括：讨论日期、主持人和参加人员的姓名、专业技术职称、具体的讨论意见，主持人的总结意见，记录者签名等。25 3、护士长，参加抢救的值班护士必须参加讨论会议并积极发言。 4、死亡病例讨论会议讨论的内容应围绕对患者的死亡诊断、死亡原因以及对患者治疗、抢救过程中的成功经验或薄弱环节以及改进措施进行分析讨论；要记录

10、每一位发言人的具体发言内容。具有高级职称的医师的发言要体现本病在国内外诊断、治疗方面的新进展。26 5、死亡病例讨论记录由住院医师书写，主持人审查、修改并签名。 6、死亡病例讨论记录要另立专页，置于死亡记录之后，归档于病案中。27（三）对死亡病历和科室召开死亡病例 讨论会议的几点说明和要求 1、在召开死亡病例讨论会议之前，要认真做好参会准备工作。要复习原有的病历资料，看主要诊断的提出是否合理，重要的诊断依据（症状、体征、起决定作用的辅助检查资料）是否充分？病情恶化发生在什么时间？有没有诱因？采取了哪些救治措施？效果如何？要查病程记录，查护理记录，查医嘱、查辅助检查资料。可能还要有针对性地查阅相

11、关教科书，才可能使一些问题得到合理的解释。管床医师更应对所有的病历资料要进行归纳、总结。在汇报病历时应简明扼要地讲述病历的大致情况，重点讲清病情恶化状况和治疗、抢救过程。对病人的死亡诊断、死亡原因应该提出自己的看法。28 2、值班护士和护士长的发言可以谈所观察到的病人临终时的表现，重点是从护理角度谈怎样配合医师对病人进行治疗和抢救的。总结在对该患者治疗、抢救过程中的成功经验和需要改进的地方。29 3、各级医师的发言主要是围绕死亡诊断、死亡原因进行分析、阐述。具有高级职称的医师的发言要体现该患者的主要疾病当前国内外在诊断治疗方面的最新进展。30 4、会议主持人最后对上述发言人的发言内容进行归纳、

12、总结。就患者的死亡诊断、死亡原因给予肯定性的表述，对科室在患者住院期间的诊断、治疗、最后抢救等工作进行客观的评价,总结成功经验或提出需要改进的地方。最后，主持人对“死亡病例讨论记录”审查、修改并签名。31 5、在一份死亡病历中，对患者的死亡诊断、死亡原因在死亡记录、病案首页的相关内容必须与死亡病例讨论主持人的总结发言内容一致。32 6、死亡病历是必查的。每个科室对死亡病历必须整理好。死亡病历资料一定要齐备、完整。死亡病历资料除了具有合格的普通病历所具有的入院记录、首次病程记录、首次上级医师查房记录以及其他医疗文件外，还必须具有抢救记录、死亡记录和死亡病例讨论记录。另外，每一份死亡病历还必须具有门诊病历附在病案之后。33 7、科室对每一例死亡病例都必须认真召开死亡病例讨论会议，都必须有死亡病例讨论记录。不管是正常死亡还是意外死亡（如住院期间跳楼的，吊脖子的），或入院不足24小时死亡的病例，都要进行死亡病例讨论，都要有死亡病例讨论记录。没有，就是一个重大缺陷，而且，你在死亡病例讨论方面的分就没有了。没有了，就谈不上什么质量。每个科室都要建立死亡病例讨论