第七讲 创伤性气胸、血胸

1、第七讲创伤性气胸、血胸福建省立医院林世水创伤性气胸是由于各种穿透伤或钝挫伤损伤胸壁、气道、 肺或肺泡使气体进入胸膜腔所致。创伤性气胸的发生率在钝 性胸部伤中约占15%50%,在穿透性胸部伤中约占30% 87. 6%o各种原因导致的胸膜腔内积血那么称为血胸，常与其 它胸部损伤同时存在。锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、 支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气 胸。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂伴有胃破裂时而引起脓 气胸.另外，臂丛麻醉、锁骨下静脉穿刺、针刺治疗、肺部 病变穿刺活检或食管镜检查等偶可引起医源性气胸。1闭合性气胸气胸多来源于钝性伤所致肺破裂，常由于肋骨骨折所致。 也可由于细

2、小胸腔穿透伤引起的肺破裂，或空气经胸壁小创 口进入胸膜腔后创口随即闭合所致。根据胸膜腔积气量及肺萎陷程度可将气胸分为少量、中量 和大量气胸。少量气胸指肺萎陷在30%以下，病人可无明显 呼吸与循环功能紊乱。中量气胸肺萎陷在30%50%,而大 量气胸肺萎陷在50%以上，均可出现胸闷、气急等低氧血症 的表现。查体可见气管向健侧偏移，伤侧胸部叩诊呈鼓音， 呼吸音明显减弱或消失。X线胸片是诊断闭合性气胸的重要题目:1、单纯性（闭合性）气胸的胸腔负压变化为：A.吸气相为负压减弱，呼气相负压增强B.吸气相为负压减弱，呼气相负压减弱C.吸气相为负压增强，呼气相负压增强D.吸气相为负压消失，呼气相负压消失E肺部

3、漏气口持续存在并持续漏气胸腔负压进行性减弱直至消失2、开放性气胸时胸腔内负压消失的含意，以下哪一种说法不正确A.整个呼吸周期中胸腔压力静止不变，完全等于零即大气压B.吸气相患侧胸廊扩张，大气经吸吮性伤口流人胸腔 胸 内压趋于大气压C.呼气相患侧胸廊压缩，空气经吸吮性伤口流出胸腔 胸 内压趋于大气压D胸廊扩张和压缩使气体经胸部伤口进出，使胸内压与大气压达成动态平衡E.整个呼吸周期中胸腔压力并不总是等于零，而是围绕零呈 小幅度的上下波动3、张力性（高压性）气胸的胸腔压力为A支气管裂口持续存在持续漏气，胸内压力不断升高B 胸内压吸气相为负压，呼气相为正压C.胸内压吸气相为正压，呼气相为负压D.吸气相

4、为正压逆转为负压，呼气相负压逆转为正压E.伤侧胸腔负压逆转为正压，健侧胸腔为负压减低但仍然为负压4、闭合性肋骨骨折，出现以下哪项提示可能合并张力性气 胸A.伤侧肺呼吸音减弱B.伤侧肺有啰音C.伤侧胸部剧痛D伤侧皮下气肿E.伤侧胸腔积液5、以下关于肋骨折固定的方法，不正确的说法为A.包括内固定和外固定两类B.外固定常用压迫固定，如平卧压迫、胶布固定、多头带束胸局部加压包扎C.外固定还有牵引固定，如滑轮支架牵引、胸壁支架牵引等D.内固定方法主要为手术内固定E.气管内固定曾作为连机胸和肺挫伤的主要治疗，对不伴有ARDS者依然适用胸部损伤后产生连机胸的原因是A. 2根以上肋骨骨折B.多根多处肋骨骨折C

5、.胸骨骨折D反常呼吸E.纵隔扑动7、开放性气胸最主要的诊断依据是A.胸部锐器伤B.胸壁伤口，存在气胸体征C.火器伤，弹道进入胸腔D.胸部损伤、呼吸困难、纵隔摆动E呼吸时伤口有气体出入8、在塌方现场挖出一位伤员， 烦躁， 面部青紫， 咳嗽剧烈，吸气呈三凹征，右胸壁压痛和反常呼吸，右股骨折断端外露。首要的紧急处理是A.立即清创包扎固定右股骨骨B.张力性气胸紧急行右胸腔减C.清理口腔和呼吸道分泌物与异物D.加压包扎，固定浮动胸壁消除连机胸E.镇静吸氧9、胸腔闭式引流术不适用于大量闭合性气胸开放性气胸封闭胸腔后张力性气胸紧急减压后D.少量非进行性血胸E.胸部损伤剖胸探查术后拔除胸腔闭式引流管的适应证A

6、.胸内气液无残留，肺扩张良好，引流管通畅B.胸内气液中量残留，肺不张，引流管不通畅C.胸内气液残留，肺不张，引流管通畅D.持续大量漏气虽持续引流但无法改善手段，但少量气胸尤其是伤情不允许立位摄片者易被漏诊。少量闭合性气胸可自行吸收，不需特别处理，但应注意观 察其开展变化。中、大量气胸可先行胸腔穿刺抽气，效果不 佳者应及时行胸腔闭式引流。也有认为不管何种原因，中等 量以上的气胸均应及时放置胸腔闭式引流。单纯性气胸，可 于锁骨中线第2肋间置管；假设合并血气胸，最好在腋中线第 4或第5肋间隙置管，胸管应足够大并尽量选用切开法，以 免直接穿刺伤及其它脏器。2张力性气胸张力性气胸常见于肺裂伤、支气管损伤

7、或穿透伤。有裂口 与胸膜腔相通，呈单向活瓣，吸气时活瓣开放，空气进入胸 膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着 呼吸运动，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压， 形成张力性气胸。伤侧肺组织高度压缩并将纵隔推向健侧， 使健侧肺亦压缩，从而使通气面积减少和产生肺内分流，引 起严重呼吸功能不全和低氧血症。同时，纵隔移位使心脏大 血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫 心脏及大静脉和肺血管（心包外心脏压塞），造成静脉回心血 流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至休克 （图 445）oH 44 5张性泄的病现生理病人常表现有严重呼吸困难、紫给，伤侧胸部叩诊为高度

8、 鼓音，听诊呼吸音消失。检查可发现脉搏细弱，血压下降， 气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，肋间隙变平，呼吸运 动明显减弱。患者胸部和颁部可有皮下气肿，严重者可扩展 至面部、腹部及阴囊。X线胸片显示胸腔大量积气，肺萎缩 成小团，纵隔明显向健侧移位，以及纵隔内、胸大肌内和皮 下有气肿表现。紧急处理是迅速行胸腔排气减压。可用大号针头在锁骨中 线稍外方第2或第3肋问刺人胸膜腔，立刻见高压气体向外 冲出。将针头用止血钳固定后，在其尾端接上乳胶管，连于 水封瓶，假设未备有水封瓶，可将乳胶管末端置人留有约100 200ml盐水的输液瓶内底部，做成临时胸腔闭式引流。病人 如需转送，可在穿刺针尾端戴一橡皮指套，

9、其顶端剪一裂口， 制成活瓣排气针。病情危急时亦可将数个大孔径穿刺针头同 时刺人上胸部胸膜腔并让伤员咳嗽以加快排气，待病症改善 后尽快换用其他方法。目前已研制出特制胸腔引流套管针和 胸腔闭式引流装置，封袋消毒，随时可用，且适于护送。假设 张力性气胸系胸壁上较小的穿透性伤口引起，应立即予以封 闭、包扎及固定。病人经急救处理后，应进一步胸腔闭式引流，然后行X线 检查。假设肺已充分复张，可于漏气停止后2448h拔除引流 管。一般肺部裂口经治疗后多在一周内闭合。假设引流管不断 有气体排出，患者呼吸困难病症无好转，应追查原因。纤维 支气管镜检查将有助于病变确诊。疑有严重的肺裂伤或支气 管断裂者，应尽早开胸

10、手术探查，根据手术所见，施行肺裂 伤修补、气管修复、肺叶或全肺切除术。纵隔气肿和皮下气 肿一般不需处理，在胸腔排气减压后多可停止开展，以后自 行吸收。极少数严重的纵隔气肿，可在胸骨上窝作23cm 长的横切口，逐层切开皮肤、颈浅筋膜和颈阔肌，直至气管 前筋膜，切口内以盐水纱布条作引流，气体即可从切口排出。3开放性气胸开放性气胸多由弹片或锐器伤造成胸壁缺损所致。胸膜 腔与外界大气直接相交通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔。 伤侧负压完全消失，肺受压萎陷，呼吸功能丧失。纵隔向健 侧移位，使健侧肺亦有一定程度的萎陷。由于健侧胸腔压力 仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动，导致严重的通 气受损、肺内分流加

11、大和低氧血症。同时，低氧血症又反过 来迫使病人加深和加快呼吸，从而加剧肺萎陷和纵隔摆动， 加重呼吸和循环功能障碍，形成恶性循环，严重者可引起休克（图446） o由于胸膜腔与外界相通，感染机会增加。如 果同时伴有胸内脏器伤或大出血等，可使伤情更为加重。图44 6开放性气胸的病理生理开放性气胸病人常在伤后迅速出现严重呼吸困难、惶恐不 安、脉搏细弱、紫维和休克。检查时可见胸壁有创口通人胸 腔，并可听到空气随呼吸进出胸腔发出的声响，易于诊断。急救措施为尽快封闭胸壁创口，变开放性气胸为闭合性气 胸。封闭伤口的材料最好是较硬的无菌材料，也可用多层清 洁布块或厚纱布垫，敷盖创口并包扎固定。在病人转送途中 要

12、密切注意防止敷料松动及滑脱，不能随便更换，并时刻警 惕张力性气胸的发生。当病人出现呼吸困难时，封闭的胸壁 伤口可间歇开放一次，以缓解病症。病人到达医院后首先给予输血、补液和吸氧等治疗，纠正 呼吸和循环功能紊乱，同时进一步检查和明确伤情。待全身 情况改善后，尽早在气管插管麻醉下进行清创术并安放胸腔 闭式引流。清创既要彻底清除胸壁坏死的、不健康的组织及 肋骨碎片，又要尽量保存健康组织，胸膜腔闭合要严密。假设 胸壁缺损过大，可用转移肌瓣和转移皮瓣来修补，并给予抗 生素防治胸腔感染。如果有肺、支气管、心脏和血管等胸内 脏器的严重损伤，应尽早剖胸探查。4创伤性血胸血胸与气胸一样，在胸部创伤后十分常见，二

13、者常并存。 创伤性血胸的发生率在钝性胸部伤中约占25%75%,在穿 透性胸部伤中约占60%80%。大量血胸压迫肺脏，使纵隔 移位产生与气胸相似的病理生理变化外，主要表现为内出血 征象。出血的来源：肺组织裂伤出血。因肺循环的压力仅 为体循环的1/51/6, 一般出血缓慢，出血量少，多可自 行停止。胸壁血管破裂出血。来自肋间动脉和胸廓内动脉 的出血，常呈持续性大出血，不易自然停止，多需开胸止血。 心脏或大血管出血。量多而猛，多在短时间内引起病人死 亡，仅少数得以送达医院。有时出血来自膈肌破裂及其伴发 的腹内脏器破裂（图447）。-4A -7血胸中积血的来源用J钟钟折心肺实质，肝脏位助间动脉或胸廓内

14、功脓忘i:动脉分.乜 肺ih管,主动脉峡部.心.虬膈肌您脾脏临床上少量血胸患者，胸腔积血量在300500ml以下， 病人无明显病症和体征。X线检查可见肋膈角变浅，有时可 无变化。中量血胸积血量500-1500ml,病人可有内出血的 病症如面色苍白、呼吸困难、脉细而弱、血压下降等。查体 可见伤侧呼吸运动减弱、胸部叩诊浊音。呼吸音减弱，X线 检查可见积血达肩胛角平面或膈顶以上5cm。大量血胸积血 量在1500ml以上，病人表现有较严重的呼吸与循环功能障 碍和休克病症，如焦躁不安、面色苍白、口渴、出冷汗、呼 吸困难、脉搏细数和血压下降等。查体可见伤侧呼吸运动明 显减弱、肋间隙变平、胸壁饱满、气管移向

15、对侧，叩诊为浊 实音，呼吸音明显减弱以至消失，X线检查可见胸腔积液超 过肺门平面甚至全血胸（图44-8） o合并气胸时那么同时表现 有气胸的病症和体征。根据受伤史、内出血的病症、胸腔积 液的体征结合X线胸片的表现，创伤性血胸的临床诊断一般 不困难。但重症病人平卧位进行X线检查时，少量血胸常被 遗漏，中、大量血胸的影像也不典型，难以准确判断。CT可 检查出X线不能发现的少量的血气胸。超声波检查可见胸腔 积液，对估计积血量、判别是否为凝固性血胸以及穿刺定位 均有较大帮助。诊断性胸腔穿刺抽出不凝固的血液具有确诊 价值。无论是闭合性还是开放性胸部伤，均应警惕迟发性血胸的 发生，即在伤后2天之内未发现血

16、胸（或血气胸），在2天以 后，有的甚至在第18天才出现。有报道发生率为11.2%。 其发生原因可为最初的血胸量少，未被发现，以后出血增加 或因刺激胸膜产生浆液渗出而增大积血量；或闭合性肋骨骨 折病人不适当活动时，骨折断端刺破肋间血管和壁层胸膜引 起出血流入胸膜腔；或在胸腔和肺盲管伤中，异物或碎骨片 由于感染或震动引起出血等等。血胸治疗原那么：防治休克；及早清除胸膜腔积血以解除肺 与纵隔受压和防治感染；对进行性血胸应行开胸探查并处理 合并伤和并发症。早期治疗以胸腔闭式引流为主。当怀疑有 持续性出血时，应当果断进行剖胸探查，寻找出血部位，并 给予相应处理。有以下情况应考虑为进行性血胸：经输血、 补

17、液等措施治疗休克不见好转，或暂时好转后又恶化；胸 腔引流出来的血液很快凝固；重复检查，红细胞计数和血 红蛋白进行性下降；胸腔闭式引流每小时引流量超过 200ml,持续3h以上；胸腔引流量较少而病情不断恶化， 连续X线检查胸部高密度阴影逐渐扩大。在急诊医疗实践中, 首次胸片显示的血胸积血量应结合病人的临床表现和伤后 时间来分析其诊断意义。假设伤后极短时间即来急诊，胸片显 示中等量以上胸腔积液且病人已有休克表现，应高度怀疑进 行性血胸的存在。血胸假设未能早期获得有效治疗，积血在胸膜腔内发生凝 固，称为凝固性血胸。小量凝固性血胸可自行吸收。对中等 量以上的凝固性血胸应进行开胸血块清除术，清除血块和积 血，剥除脏、壁层胸膜外表的纤维膜，检查胸内脏器、膨胀 肺、冲洗胸腔、放人适量抗生素，安放胸腔闭式引流。手术 宜在