健康教育十个表格表格

1、附件一：健康教育讲座满意度调查表您好！感谢您参加本次健康教育讲座，希望能对您的健康和康复有帮助，为了更好的开展健康教育，不断提高和改进我们的工作，请您提出本次健康教育的宝贵建议，谢谢您的合作！讲课时间：讲课内容：请以J的形式填写下列空格内项目非常满意满意尚可不满意非常不满意授课时间是否恰当内容是否便于理解内容是否自己所需方式是否通俗易懂讲解是否清晰生动环境是否合适工作人员态度如何您的建议：附件二：健康教育材料效果评价表一、基本情况1.日期：年月日3.受访者信息：来源：城市农村地址：区/县街道/乡镇社区/村性别：男女年龄：4.材料名称：材料种类：宣传画招贴画墙报卡片书二、评价内容1材文字通俗易懂

2、：非常满意满意尚可2材专业术语、缩略语有解释：非常满意满意尚可3材有明确的行为建议：非常满意满意尚可4材背景清晰、色彩明快：非常满意满意尚可5布材局合理、主题突出：非常满意满意尚可6材字号大小合理，能清晰阅读：非常满意满意尚可调查员2材：岁挂图/展板小册子折页/传单其他不满意非常不满意不满意非常不满意不满意非常不满意不满意非常不满意不满意非常不满意不满意非常不满意设置位置合理（无遮挡、在人们经常走动或聚集的地方）：非常满意满意尚可不满意非常不满意8材对材料的整体评价：非常满意满意尚可不满意非常不满意谢谢您的合作！督导基层单位重精工作记录督导单位：督导时间：督导内容：督导人员（科室）：督导方式或

3、方法：督导中存在的问题:整改建议:单位盖章：接受督导负责人签字：附件四：健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后书面材料图片材料口印刷材料口影音材料签到表口其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：附件五：对员工戒烟帮助工作记录表时间：地点：单位名称：帮助对象：帮助人：记录人：帮助内容（依据单位员工吸烟情况记录，在下列选项前打J可多选）1、我国控烟履约相关政策法规2、单位创建无烟单位相关规定及标准3、吸烟的危害4、香烟中的有害物质5、与吸烟有关的主要疾病6

4、、吸烟对妇女儿童的危害7、吸烟对孕妇及胎儿的影响8、医务人员在戒烟中的责任和义务9、对其进行戒烟劝阻1、0戒烟的益处11、增强其戒烟的信心12、树立正确的戒烟观念13、戒烟的方法和技巧14、制定戒烟计划15、其他：附件六：控烟劝阻工作记录表时间：地点：被劝阻人（科室）：劝阻原因（在下列选项前打J可多选）：1、看见单位或科室负责人在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟2、看见单位员工在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟3、看见单位领导或员工穿工作服在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟4、看见来访者在室内吸烟1办事人员）病人）家属、亲友）其他。5、看见单位员工向他人敬烟6、看见单位员工接受他人的敬烟7、在单位办

5、公区域（室外吸烟区除外）闻到烟味其他：。记录人：附件七：培训记录表填表人（签字）：负责人（签字）：培训时间：培训地点：培训主题：主持者：接受培训人员类别：接受培训人数：培训资料发放种类及数量：培训主要内容：培训小结及评价：存档材料请附后通知计划总结口签到册口培训资料图片资料其他材料附件八：控烟督导、巡查员名单序号姓名职务职责J督导员巡查员附件九：控烟监督、巡查工作记录表1、是否看到单位或科室负责人在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟？是否如是，有人吸烟2、是否看到单位员工有人在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟？是否如是，有人吸烟3、是否看到单位领导或员工穿工作服在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟？是否

6、如是，有人吸烟4、是否看到有人劝阻吸烟？是否5、是否看到有来访者在室内吸烟？是否无来访者6、是否看到有人劝阻来访者吸烟？是否无来访者吸烟7、是否看到单位员工有人敬烟？是否8、是否看到单位员工有人接受别人的敬烟？是否9、单位所辖范围是否有明显禁烟标志？是否10、单位所辖范围（室内）是否看到烟头？是否如有，有色，详细地点：）等候厅）会议）厕所）走廊）电梯）楼梯）其他。.、单位所辖范围（室外吸烟区除外）是否摆放烟具？是否1、2单位所辖范围是否销售烟草制品？是否13、单位所辖范围（室外吸烟区除外）是否闻到烟味？是否1、4单位是否按要求设立室外吸烟区？是否1、5单位是否有室外吸烟区的引导标识？是否1、6

7、其他，请填写：填表人：填表日期：年月日附件十：控烟奖惩记录表时间：地点：受奖惩人（科室）：奖惩原因（在下列选项J可多选）：1、单位或科室负责人在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟2、单位员工在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟3、单位领导或员工穿工作服在办公区域（室外吸烟区除外）吸烟4、看到同事在室内吸烟未及时劝阻5、看到来访者在室内吸烟未及时劝阻TOC o 1-5 h z）办事人员）病人）家属、亲友）其他。6、单位员工向他人敬烟7、单位员工接受他人的敬烟8、单位所辖范围按要求无明显禁烟标识或标识不清晰、非国标9单位所辖范围（室内）看到烟头，有个详细地点：1）等候厅）会2议）厕3所）走4廊）电5梯）楼梯）其他。10、在单位所辖范围（室外吸烟区除外）摆放烟具11、在单位所辖范围销售烟草制品12、在单位办公