【医药健康】乡镇医院感染预防控制新进展与临床管理

1、医院感染预防控制新进展 与临床管理 莒县中医医院一、医院感染预防与控制工作的重要性与医疗质量和病人平安密切相关与医院的效率、效益密切相关 与医院诊疗技术的开展有关 与突发公共卫生事件有关与医疗质量和病人平安密切相关 北京某三级综合医院2005年对213例死亡病例进行了系统性的回忆性调查,其中43.2的死亡患者发生医院感染,因医院感染直接导致死亡的占7.0 与医院的效率、效益密切相关 1、延长病人的住院时间,外科伤口感染的病人住院延长8.2天,普通外科手术延长9.9天,泌尿系感染延长14天,医源性肺炎延长730天,(WHO,2002),复旦大学中山医院对SICU气管插管或气管切开的研究说明:VA

2、P延长住院时间31天。2、增加了医疗费用,复旦大学中山医院对SICU气管插管或气管切开的研究说明:每例病人增加医疗费用18368.1元。如果实行单病种付费,超出局部将由医院支付。与医院诊疗技术的开展有关 医院规章制度不健全,缺少必要的技术操作标准、工作流程和工作记录。医院手术室的布局、流程、环境、设施等不符合开展手术无菌技术的根本要求,手术器械的消毒灭菌工作没有到达标准,微创介入技术的开展,术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌等。各种腔镜,导管等的使用。与突发公共卫生事件有关 1、SARS 非典时期医务人员的感染率占总发病人数的232、人高致病性禽流感 3、流感病毒:现在的甲型H1N1流感

3、4、2021年5月12日的汶川大地震:气性坏疽5、其它:HIV 、HCV由于输血、血液透析等引起的传 播二、我国医院感染的现状和存在问题 形式上的重视和实际内容上的轻视:不能把它当作是一种负担或者仅仅是用来应付检查 医务人员的医院感染的意识普遍较低:意识的提高,需要一个循序渐进的过程,需要不断的学习和强化的过程对于医院感染管理的投入与要求差距太远,即使有投入也因为支出等原因使落实受到限制根底设施远远落后于医院感染管理的要求:布局不合理、设施落后抗生素使用和管理混乱:使用抗生素的种类混乱、超标准使用抗生素、抗生素使用时间不符合疾病的开展阶段及药物本身的代谢等。对医院感染的监测不到位:特别对于耐药

4、菌及呼吸机相关肺炎(VAP)、导管相关血流感染(CABSI ),留置导尿管所致泌尿系的感染(CAUTIs)、手术切口部位感染等监测开展不到位、器械的消毒灭菌监测不到位等三、卫生部承诺五项行动 预防和控制医院感染重视预防和控制医院感染的各项工作;在国家层面开展有利于感染控制的各项活动;不断完善并实施预防和控制医院感染的技术性标准,促进医院感染管理的科学化、标准化;坚持预防为主。在世界卫生组织的战略框架下,广泛推行行之有效的医院感染预防措施,在加强医务人员手卫生、血液平安、注射和免疫、诊疗和护理平安、环境卫生与平安等方面注重医院感染的预防工作; 进一步加强国际交流与合作。与世界卫生组织和世界各国共

5、同合作、分享医院感染预防和控制的成功经验和技术。四、与医院感染管理相关的法律法规四、与医院感染管理相关的法律法规?医院感染管理方法?于2006年公布实施 旨在加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保证医疗平安。?消毒管理方法?2001年由卫生部重新修订公布实施 医疗卫生机构应工作人员应当接受消毒技术培训,掌握消毒知识,并按规定严格执行消毒隔离制度。医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度,使用有严格的使用登记制度。?医疗事故管理条例?于2001年国务院公布,明确提出应做好医院感染管理工作,预防和控制医院感染的发生,保障病人的平安。 举证倒置要求医务人员严格执行无

6、菌操作等相关管理规定。四、与医院感染管理相关的法律法规?医疗废物管理条例?和?医疗卫生机构医疗废物管理方法?明确要求医疗机构应做好医疗废物的管理,预防医院感染,防止对医务人员和社会的危害。?医疗机构管理条例?和?医疗机构管理条例实施细那么?,均于1994年公布并实施,其中明确要求医疗机构应当严格执行无菌技术、消毒管理制度、采取科学有效的措施处理污水,预防和减少医院感染。?执业医师法?1998年公布。医师应遵守有关法律法规,维护患者的利益,使用经国家有关部门批准的药品、消毒药剂和医疗器械等。?护士条例?2021年5月12日起实施。护士执业,应当遵守法律、法规、规章诊疗技术标准的规定。有义务参与公

7、共卫生和疾病预防控制工作。四、与医院感染管理相关的法律法规?中华人民共和国传染病防治法?1989年公布,2004年修订。医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制度、操作标准,防止传染病的医源性感染和医院感染。医疗机构应当确定专门的部门或者人员承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、平安防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。医疗机构的根本标准、建筑设计和效劳流程应当符合预防传染病医院感染的要求。医疗机构应当按照规定,对使用的医疗器械进行消毒或灭菌;对按照规定使用的一次性医疗器具,应当在使用后予以销毁。?艾滋病防治条例?病原微生物实验室生物平安管理条例?五、与医院感染管理相关的技术标准

8、五、与医院感染管理相关的技术标准医院感染诊断标准消毒技术标准抗菌药物临床应用指导原那么内镜清洗消毒技术操作标准口腔诊疗器械消毒技术操作标准医务人员艾滋病病毒职业暴露防护指导原那么血液透析器复用操作标准卫生部于2021年4月1日公布,2021年12月1日起实施的六项行业标准:三项关于中心供给室的强制执行标准,另外三项推荐执行:1、手卫生标准 2、医院感染监测标准 3、隔离技术标准 # # # 并不是推荐执行的可以不执行,只是由于某些条件的限制落实不到位,如果强制执行易引起医疗纠纷。六、医院感染控制的紧迫性 六、医院感染控制的紧迫性(一)卫生部关于进一步贯彻落实?医院感染管理方法?的通知2007

9、7号文件(二)国内监控网病原体耐药菌不断增加(三)卫生部2021年8月下发的文件:关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知强调(四)医院感染爆发恶性事件频繁发生与曝光(五)医院感染监测标准(2021)及医院感染评价指南(2021年版):积极做好医院感染各项监测的工作(六)医院感染发生的原因(一)卫生部关于进一步贯彻落实?医院感染管理方法?的通知2007 7号文件医疗机构要及时发现医院感染病例和医院感染爆发事件,采取有效的处理和控制措施,积极救治患者,并按照要求及时进行报告和处理。防止医院感染爆发恶性事件的发生。二级医院要在血液病、内分泌、肾内、神经内科中至少选择1各科室开展目标性监测;在神经外

10、科、心胸外、普外科中至少选择1个科室开展目标性监测。(二)国内监控网病原体耐药菌不断增加耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)凝固酶阴性葡萄球菌(MRSE)耐万古霉素肠球菌(VRE) 产超广谱内酰胺酶(ESBLs)革兰阴性杆菌多重耐药的鲍曼不动杆菌病原体耐药菌不断增加的原因抗菌药物的不合理使用:是谁助长了抗菌药物的应用?是病人的需求,还是医生的感觉?通过医务人员的手进行传播:要求在实际工作中不能把落实手卫生的措施仅仅当作一种形式,一定要按照要求洗手或者进行手消毒。手卫生落实不到位,医务人员的手就成为病原体的传播媒介,不但导致病原体的直接传播,用手接触过的物品(诊疗器械及日常用物)或物表(各种台面

11、或门把手等)也会造成病原体的间接传播。(三)卫生部2021年8月下发文件:关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知强调 加强医务人员手卫生:操作前手卫生与操作完毕之后在整理物品之前的手卫生同等重要严格实施隔离措施:与传染病的隔离同等重要切实遵守无菌技术操作规程加强医院环境卫生管理加强对医务人员的教育和培训:提高其对医院感染控制的认识(四)医院感染恶性事件频繁发生1998年深圳妇儿医院手术病人发生龟分支杆菌(脓肿亚型)感染,戊二醛浓度错配导致手术器械龟分支杆菌污染,从而引起切口感染,正常使用浓度为2,其错误使用浓度为0.137。 启示: (1)应用消毒剂严格按照使用说明,不能凭经验或者相当 然。

12、 (2)某些消毒剂是具有挥发性的,注意浓度的监测,即使 刚刚配制完毕也应当测试浓度,以防错配。 (3)各种消毒剂的标签明确,防止误用。 (4)?消毒技术标准?明确要求接触病人破损皮肤的器械必须达无菌,而戊二醛的灭菌时间为10h, 用过的器械不能直接放入同一消毒剂容器中,以免在未达灭菌情况下误用,引发感染。(四)医院感染恶性事件频繁发生2005年安徽宿州市立医院的眼球事件:环境布局不合要求,器械消毒使用不严格,做白内障手术前做过一例外耳道的清创手术。10例手术患者,9例单侧眼球摘除。相关人员停止执业活动9月。 提示:手术一定要严格分室或按照IIIIII类的顺序进行。2006年吉林省德惠市人民医院

13、输血感染HIV事件,相关人员刑事处分 (四)医院感染恶性事件频繁发生2021年西安交大8名新生儿因医院感染死亡事件:疑心为柯萨奇病毒?每例赔偿十八万,还致使该院院长、分管院长,医务科、护理部、感染办及相关科室的医生护士9人受处分。主要问题:漠视工作要求,责任意识淡化、建筑布局不合理、无视医院感染防控工作、消毒及诊疗措施不当。 提示:感染工作无小事,在没有发生大的感染爆发或者不出现恶性事件的时候,所有的事情都是小事本身,而一旦发生,所有的小事都变成了天大的罪魁祸首。2021年天津蓟县妇幼保健院新生儿死亡事件。2021年山西太原血透病人感染HCV事件。(四)医院感染恶性事件频繁发生山东省医院感染爆

14、发事件 1、2021年我省某地级医院儿科病房收治麻疹患儿,致使 该院成人病房病人及医护人员上百人感染麻疹。 2、2021年某医院手术室嗜麦芽寡养单胞菌感染事件:眼 科超乳头消毒不标准(用皮肤消毒剂0.5碘伏消毒)。 3、2007年神经外科某医院颅骨钻灭菌不达标发生术后颅 内感染事件 4、2006年手术室骨外科术后MRSA感染事件:外来器械消 毒不严格清醒地认识:医院感染爆发事件并不遥远,就可能发生在我们身边!(五)医院感染监测标准(2021)及医院感染评价指南(2021年版):积极做好医院感染各项监测的工作医院感染管理局部评价指标: 清洁手术(类手术)切口感染率1.5(原0.5) 医院感染现患

15、率10(原医院感染率 7或8) 漏报率不再硬性统计(原 20),可根据医院情况 自行决定是否开展漏报率的监测。(六)医院感染的原因医院感染的发生,大多不是单一因素引起医院感染很多系发生在常规工作中医院感染有时是医护间或医患间沟通不良所致医院感染很多系由于医护人员不用心,未依标准执行所造成医院感染很多系因缺乏平安的工作环境所引起医院感染很多系因医护人员专业能力缺乏所致医院感染有时系概念错误,医院管理不当所致 问题在哪里?七、医院感染控制的新观念医疗效劳的五个“零 医疗效劳零投诉 医疗质量零差距 医疗技术零缺陷 医患关系零距离 病人隐私零暴露医院感染的发生“零 容忍公元11年4f肿瘤fbb癌症yu

16、w3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff (西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器 45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在?论圣病?中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一

17、些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病病症奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6 df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2非凡45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh的事件都集中发生在这个时期。并且是独立地发生在中国、印度和西方。这一阶段，df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr是东、西方哲学、科学、文化开展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家

18、、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的开展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff?黄帝内经?和?希波克拉底全集?代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。?内经?的问世，标志着中医学已从简单的临床经验积累，升华到系统的理论总结。关于?希波克拉底全集?，意大利著名医史学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎df高血压958心脏病983u6

19、糖尿病87fr没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最珍贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的根底上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh它说明通过经验，df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2实际观察和正确的推理，可以得到极有价值的珍贵材料，他确实解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。比较?黄帝内经?和?希波克拉底全集?，二者的理论建构有诸多相似之处：废

20、巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff其中?黄帝内经?df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；?希波克拉底全集?虽然没有系统的解剖学和生理学等根底知识，但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr 医学教材东、西方文化历史背景是中、西医学形成、开展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，df高血压958心脏

21、病983u6糖尿病87fr传承了不同的学术思想，创立了迥异的医学范式，开展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的开展道路。df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2 在汉代医学家张仲景所著述的?伤寒杂病论?之前，就有?内经?、?难经?、?本草经?等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了?内经?等根本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了?伤寒杂病论?。其奉献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的开展，奠定了坚实的根底。df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6 在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼

22、父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr兴盛，提供了可靠的政治、经济45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh、科技和文化保证。4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、?希波克拉底文集?研究、哲学、df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55

23、m白血球fd2疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的开展影响深远。 4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下，开始步入了分道扬镳的历史进程。在中华文化强调45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh “中和的大背景下，学术界便有了“海纳百川的宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈，如瘟病的寒温之争，经方时方之别等。中医学按张仲景的思维范式，df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr蓬蓬勃勃的开展起来了。随着科学的进步和社会的开展特别是医疗实践的开展，最初的中医学理论已无法诠释新的科学事

24、实，因此，医学理论必须不断创新，才能适应社会需要，这就促使中医学进入汉代以后，呈现出全面开展的阶段，这个阶段共包括四个时期：df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6编辑本段魏晋隋唐时期由于重视总结临床经验，df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr并继承整理发挥df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2?黄帝内经?、?伤寒杂病论?等经典医著的理论，出现了众多名医名著。如晋代王叔和的?脉经?和皇甫谧的?针灸甲乙经?、隋代巢元方的?诸病源候论?、唐代孙思邈的?千金要方?和?千金翼方?。4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff编辑本段宋金

25、元时期我国经济和科学技术日益开展，学术文化领域百家争鸣，df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著?三因极一病证方论?一书，45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导炽热论；张从正力倡“攻邪论；李杲提出“内伤脾胃，百病由生的理论；朱震亨创造性地说明了相火的演变规律。编辑本段明清时期df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2是中医学理论综合汇编、深化开展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的?医学纲目?和

26、王肯堂的?证治准绳?，清代吴谦等编著的?医宗金鉴?和陈梦雷主编的?古今图书集成医部全录?等。王清任著?医林改错?，注重实证研究，df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维，开展了瘀血理论。温病学说的形成和开展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著?温疫论?，叶天士著?温热病篇?，吴鞠通著?温病条辨?等，在药物学研究方面，45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh李时珍著的?本草纲目?，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。 而西方医学随着西罗马帝国的灭亡，逐渐进入了中世纪的千年黑暗，科学变成了神学的奴婢，牧师取代医师。4

27、f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff从13世纪开始，始渐复明，直到15世纪，冲破封建宗教藩篱，才得以迅速开展。达芬奇df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr开创现代解剖学，维萨里创立解剖生理学；1731年意大利摩尔干尼创立了病理解剖学；1855年德国魏尔啸创立了细胞病理学；与此同时西方科学方法论对医学开展具有指导作用。以实验为主的实证方法(观察实验和比较分析)、df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2及对医学研究中的“经院哲学的彻底决裂、依靠各门自然科学所提供的技术手段和方法，df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6培养了医学

28、家们的科学意识，赋予了医学的自然科学属性，使其摆脱了思辩推理的玄想而成就了生物医学模式下的实验科学。至此中医学在实证医学领域已无法于西医同日而语。但中医学相对于西医学的df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr优势是从宏观入手，注重整体，强调局部与局部、局部与整体之间的联系，重视辨证，主张“三因治宜的个体化诊疗方略等。编辑本段东西方医学差异中、西医学运用不同的思维模式诊治疾病，其根本理论各成体系并有根本差异。45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念，最主要的是两种文化体系的差异。从理论上讲，中西医学是两种不可能统一的医学体系。“中体西

29、用曾成为中西医汇通派的指导思想，但由于两种医学的根基不同，硬在中医之体上套上西医之用，近一个世纪的事实证明，“汇通医学的体用判断脱离了中西医学的事实认识，df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr以价值认识代替了事实认识，决定最终结果劳而无功，因此，中、西医学应并存共荣而不必强求统一。 df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6尽管目前中、西医学还不可能融合成为一种统一的医学模式，但可以独立开展，并存共荣，整合互补。45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh缘于现代信息论、df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2系统论和控制论的影响，西医学的开

30、展趋势假设仅仅是单纯地重视分析而忽略了整体结构和整体功能，无疑将渐行渐窄。而中医讲究“感悟，4f肿瘤fbb癌症yuw3胃癌d65io肠癌.f2tr肺癌65ff未免夹带有很多主观因素，难以客观地定量，定性。假设中医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，防止各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr “和而不同，多元开展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结

31、合，具有肯定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的开展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的开展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr中医学以至生命科学带来良好的开展机遇，进而对医学理论带来新的革命。编辑本段现代中医史df4肺炎88gdg青霉素d25f肝炎df6轴

32、心时代中、西医学的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。 医学健康系列精品课件本文档下载后可以修改编辑，欢送下载收藏。医院感染的发生“零容忍医院感染已成为评价医疗质量的主要指标:感染控制的目标是零感染,而不是感染率。医院感染管理质量在95以上,否那么其它都免谈,一票否决医院感染“零容忍 的含意“零容忍是指我们对待每一个医院感染都要当作它永远都不该发生那样去追根溯源。至少:有选择性地将医院感染减少至最低水平意味着可预防的医院感染不再是“可接受的,仅仅低于国家平均

33、感染水平并缺乏够好意味着不仅仅降低“率,更在于尽可能防止每个可预防医院感染案例的发生医院感染“零容忍 的含意并不意味着惩罚那些发生了无法预防的医院感染的医疗机构并不意味着惩罚那些因条件所限而无法遵从感染控制措施的医疗团队医院感染“零容忍 的含意中国已被迫签定WHO关于“拒付的承诺协议:如果由于医院单方面给患者造成医院感染或者医疗机构提供的效劳不标准例如手卫生落实不到位,患者可以拒绝付给相关的费用。八、医院感染控制与手卫生从医务人员戴手套谈起“那些医生不换手套,会不会给咱们传上点什么毛病啊?“当然有可能啊。不过现在医院都这样,手套是保护医生护士的。你就权当没看见得了。再说,咱也不至于那么倒霉吧?

34、当一位面色黑黄、农民样的老人把胳膊伸进窗口时,医生遇到麻烦了,她捏拍半天也找不到血管,进针两次才抽出了血。“刚刚那人好似有病,您是不是该换副手套? 医生愣了一下,嘴里却冷冷地回应道“没病谁上这儿来。您让开点儿,别在窗口堵着。 那天,当医生用她那双捏摸过无数人胳膊的“手套为我抽血的时候,我一点都没觉得疼,只感到后背阵阵发麻。医生手上那副摸过几十个人甚至更多的人的手套比块抹布又强得了多少呢?消毒平安这个概念与这副乳胶手套好象越来越不搭界了。几个定义和术语(一)手卫生:洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 手卫生是降低医院感染的最简单、最有效、最方便、最经济的措施。 手卫生是医务人员自我防护的最简单

35、、最有效、最方便、最经济的方法。 手卫生也是标准预防的最重要的措施。 是!几个定义和术语洗 手:用肥皂或洗手液和水冲洗,去除手部污垢、碎屑和局部致病菌的过程。正确的洗手可去除手部90以上的细菌,也就是说正确的洗手可降低感染的传播。卫生手消毒:指用手消毒剂去除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。外科手消毒:外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手,再用手消毒剂去除或者杀灭手部暂居菌减少常居菌的过程。一般手卫生方法一、 医务人员在以下情况下应当洗手:(一)直接接触病人前后,接触不同病人之间,从同一 病人身体的污染部位移动到清洁部位时,接触特殊易感病人前后;(二)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后

36、,接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;(三穿脱隔离衣前后,摘手套后;(四)进行无菌操作前后,处理清洁、无菌物品之前,处理污染物品之后;(五)当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。一般手卫生方法二、 医务人员洗手的方法是: (一)湿手:采用流动水洗手,使双手充分浸湿;(二)取皂液或肥皂:取适量肥皂或者皂液,均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝;(三)揉搓:认真揉搓双手至少15秒钟,应注意清洗双手所有皮肤,清洗指背、指尖和指缝,见六步洗手法。六步洗手法1. 掌心对掌心搓揉 2. 手指交叉,掌心对手背搓揉 3. 手指交叉,掌心对掌心搓揉六步洗手法4. 双手互握搓揉

37、手指 5.拇指在掌中搓揉 6.指尖在掌心中搓揉 7必要时增加对手腕的清洗一般手卫生方法(四)冲洗:在流动水下彻底冲净双手(五)干手:擦手纸巾擦干(六)护肤:取适量护手液护肤三、 医务人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位,如指甲、指尖、指甲缝、指关节及配戴饰物的部位等。四、 医务人员洗手使用皂液、在更换皂液时,应当在清洁取液器后,重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。一般手卫生方法五、 医务人员手无可见污染物时,可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是:(一)取适量的速干手消毒剂于掌心;(二)严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓;(三)揉搓时保

38、证手消毒剂完全覆盖手部皮肤,直至手部枯燥,使双手到达消毒目的。一般手卫生方法六、 医务人员在以下情况时应当进行手消毒:(一)检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;(二)出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后;(三)接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后;(四)双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后;(五)需双手保持较长时间抗菌活性时。一般手卫生方法七、 医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后,应领先用流动水冲净,然后使用手消毒剂消毒双手。

39、八、 医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套,戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。外科手消毒方法医务人员进行外科手消毒应当到达以下目的:(一)去除指甲、手、前臂的污物和暂居菌;(二)将常居菌减少到最低程度;(三)抑制微生物的快速再生。外科手消毒剂的选择应当遵循以下原那么:(一)能够显著减少完整皮肤上的菌落数量;(二)含有不刺激皮肤的广谱抗菌成分,能够在手术期间内连续发挥杀菌作用;(三)作用快速;(四)与其他物品不产生拮抗性。外科手消毒方法 医务人员外科手消毒应当遵循以下方法:(一)清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是:1.洗手之前应领先摘除手部饰物,并按要求修剪指甲;2.取适量

40、的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3,清洁双手时,应清洁指甲下的污垢;3.流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3;4.使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。(二)进行外科手消毒时,应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3,充分揉搓26分钟,用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3,用无菌巾彻底擦干;如果使用免洗手消毒剂,那么充分揉搓至消毒剂枯燥,即完成外科手消毒。外科手消毒方法医务人员进行外科手消毒时禁止佩戴假指甲、戒指,摘除外科手套后应当清洁双手后,再进行其他操作。 监 测 医疗机构应当每季度对重点部门进行手卫生消毒效果的监测,当疑心流行爆发与医务人员手有关时

41、,及时进行监测。监测的重点部门包括各型ICU、新生儿室、母婴室、骨髓移植病房、器官移植病房、血液透析病房、手术室、产房、导管室等。 监 测方法:被检者手消毒后五指并拢,用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次,一只手涂擦面积约30C,涂擦过程中同时转动棉拭子;将棉拭子接触操作者的局部剪去,接触被检者局部投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内;将试管振打80次,取1.0 ml待检样品接种于灭菌平皿,每一样本接种2个平皿,平皿内参加已溶化的45-48的营养琼脂15ml18ml,边倾注边摇匀,待琼脂凝固,置361温箱培养48小时,计数菌落数。手卫生差可直接引起

42、医院感染有研究证明,严格实施手卫生规那么,正确的洗手可以阻断3040的医院感染(针对所有传播途径的医院感染)。1867年英国外科医师李斯特(Lister J)研究发现用石炭酸溶液消毒医师的双手,使截肢手术的病死率从45.7降到15。1847年奥地利维也纳某医院塞梅尔韦斯Semmelweis的研究发现产褥热发病率高的原因与医师手的污染有关,采用石炭酸洗手后,产妇因产褥热而死亡的病死率由22降到3。洗手依从性差的个人因素洗手液对皮肤有刺激性,易使皮肤枯燥。缺乏洗手池/或洗手池设置不方便。缺乏皂液和纸巾。太忙/时间不够。人手不够/太拥挤。认为病人医院感染的风险较低。Adapted from Pitt

43、et D, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:381-386.难!手卫生依从性低洗手方式洗手次数洗手耗用时间/次洗手耗用时间/天结果肥皂+水7次/小时=56/8H60 秒/次56分钟无水洗手液7次/小时=56/8H20秒/次18 分钟为什么推广使用速干手消毒剂?(8小时/班/护士)速干手消毒剂的特点 速干手消毒剂作用快速、使用方便 可以节约工作时间、提高效益 具有出色的杀菌效果 参加了护肤成分 可以提高医护人员对洗手标准的依从性 放下旧的包袱,接受新的理念 工作中告诉自己健康在你我手中! 可以问一下自己你今天洗手了吗?可以问一下自己你给病人提供的效劳是

44、清洁的吗?明白一点 有研究说明,如果一个被血液污染的钢针穿透一层乳胶或聚乙烯手套,医护人员接触到的血液比未戴手套可能接触到的血液量低50以上。即使戴手套仍有20的感染率,双层手套可使感染率降至0.5以下。戴手套不能代替洗手,脱手套后仍要洗手。 要求:不再使用消毒剂进行手的浸泡消毒(不科学,对医护人员的手腐蚀大,不人性化),而是应用手消毒剂进行手消毒。 标准预防(一)定义:认定病人的血液、体液、分泌物均具有传染性,须进行隔离,不管是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。标准预防的根本特点:既要防止血源性疾病的传播,也要防止非血源性疾病的传播;强调双向防

45、扩,既防止疾病从病人传至医务人员,又防止疾病从医务人员传至病人;根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。标准预防的相关物品:手套、口罩 防护面罩、隔离衣、防水皮裙、靴子等。 标准预防(二)标准预防的具体措施1、进行有可能接触病人血液、体液、分泌物、排泄物等操作时必须戴手套,操作完毕脱去手套后立即洗手,必要时进行手消毒;2、在有可能发生血液、体液、分泌物等物质喷溅到医务人员的面部时,应当戴手套、具有防渗透性能的口罩和防护眼镜或者面罩; 3、在有可能发生血液、体液、分泌物等物质喷溅到医务人员的身体时,应穿具有防渗透性能的隔离衣或围裙;4、医务人员手部皮肤发生破

46、损时,必须处理戴双层手套;5、使用所有的锐器时应当特别注意,防止被刺伤;6、对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确消毒措施;7、禁止将针帽罩回针头;8、将用过的针头或锐器放入耐刺的利器盒中;9、禁止用手接触用过的针头和刀片等。标准预防在保护病人的同时保护好自己,白求恩式的奋不顾身的献身精神是不可取的。 你被针扎过吗? 你被病人的血液、体液等污染过手或其它部位吗? 你现在采取了哪些防护措施?标准预防在具体的工作中,标准预防内容有很多:(一)个人防护,有可能接触或病人血液、体液分泌物喷溅时,按要求戴手套、口罩、帽子隔离衣等(二)仪器设备的清洁消毒:被病人的血液、体液、分泌物等污染的医疗用品和仪器设

47、备应及时处理,以防止其暴露及污染其他病人、医务人员、探视者及物品,防止病原微生物的传播。重复使用的医疗仪器设备在用于下一个病人前应进行清洁和适当消毒。标准预防(三)遵守操作规程医务人员在进行各项医疗操作、清洁及环境外表(包括病床及床旁仪器)消毒时应严格遵守各项操作规程。 (四)正确处理锐器:锐利器械和针头小心处置,以防刺伤。正确使用利器盒,需重复使用的锐利器械处理时最好单独放置。(五)其它:污染的床单及时处理,防止接触病人的皮肤与粘膜,以防污染衣服及微生物传播。污染环境或不能保持环境卫生的病人应隔离。标准预防 据调查研究,锐器伤特别是针刺伤已成为医务人员职业暴露的最主要途径,80.6的人发生过

48、针刺伤,人均3.5次,其中74.5被污染针头刺伤。一次污染针刺伤暴露的几率:可有2-40暴露于HBV,3-10暴露于HCV,0.2-0.5暴露于HIV。 医务人员发生职业暴露后的处理措施局部处理(以锐器伤为例)暴露后的处理局部处理(以锐器伤为例)1、保持镇静。2、迅速、敏捷地按常规脱去手套。3、应当在伤口近心端轻轻挤压,尽可能多的挤出损伤处的血液,再(同时)用肥皂流水冲洗,禁止进行伤口的局部挤压。如为完整的粘膜应用流动的清水冲洗污染部位,暴露的粘膜,那么反复用生理盐水冲洗干净。4、碘伏(安尔碘)、酒精消毒受伤部位,并包扎伤口。暴露后的处理对于HBV易感者受到HBV污染的针刺伤,24h内(最迟不

49、超过7天)应注射乙型病毒性肝炎免疫球蛋白(按每公斤体重注射810IU/kg,隔月再注射1次)和进行乙型肝炎疫苗预防接种(全程免疫),并对被刺伤者定期跟踪检测。暴露后的处理对于被HIV污染的针刺伤应预防性用药,用药时间原那么上越快越好。卫生部?医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原那么?指出,最好在4h内实施,最迟不得超过24h;即使超过24h,也应实施预防性用药。根据暴露分级情况,分别使用根本用药程序(即服用逆转录酶抑制剂:如拉米夫定300mg/次,每日2次,连续使用28d)或强化用药程序(在根本用药程序的根底上,同时使用一种蛋白酶抑制剂,使用常规治疗量,连续使用28d)。在暴露后第4周、8

50、周、1 2周及6个月时对HIV抗体进行检测,对服用药物的毒性进行监控和处理,观察和记录HIV感染的早期病症。个别病例需将抗体检测时间延长至1年。暴露后的处理对于HCV污染的针刺伤,目前尚无疫苗及免疫球蛋白等有效的事后预防措施,只能强调加强局部伤口的处理与跟踪监测。九、具体操作中相关的医院感染 控制措施(一)外科伤口的感染控制抗生素的应用时间:强调围手术期用药,术前30分钟-1小时应用抗生素比提早或术后应用效果要好很多。术前的皮肤准备:()如果毛发不影响手术操作不再建议刮(剃)除毛发,而只需要进行皮肤的清洁()如需去除毛发,建议剪除,剪除要比刮(剃)除引发切口感染的时机少()刮(剃)除毛发备皮,

51、注意不要划伤皮肤,如果超过小时,建议重新备皮。手术室的管理: ()布局要合理(2)连台手术之间最好间隔30分钟,消毒前方可连接下台手术(3)手术器械灭菌要标准:包括各种介入内镜(4)外来器械管理要标准,植入物要有灭菌标记(5)全麻病人的气管插管一次性使用。加强无菌观念,注意无菌操作:换药和备物严格无菌技术操作标准,并做好用后物品的处置。(二)呼吸系统感染的控制人工气道的管理:湿化液须用无菌液体,并保证每24h更换一次。呼吸机的各连接管需严格消毒备用,24h更换一次;近端呼吸机连接管位于最高位置,严禁管路内湿化液倒入气道,呼吸机内的冷凝水应及时去除,注意勿使其倒流引起患者误吸。且勿过渡频繁别离呼

52、吸机与后装置,更换气管套管不应短于48h。氧气装置:连续使用的氧气湿化瓶每天更换消毒,湿化液使用灭菌蒸馏水专人持续使用的的一次性氧气管,每周更换2次。给予吸痰护理,操作者应注意清洁双手,严格遵守吸痰操作规程,同时保证吸痰管一次一管。吸引器连接管头每天清洗消毒,遵循先气道后口腔的原那么,以降低医源性感染的可能。目前预防VAP(呼吸机相关肺炎)的措施:床头抬高30,至少抬高15,每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机,尽早停用应激性溃疡预防药物,每6h用洗必泰冲洗口腔,插管气囊上方分泌物的吸引,深静脉血栓预防措施。(三)尿路感染的监控尿路治疗(导尿、插管、冲洗、器械操作等)与感染发生密切相关。留置导

53、尿管所致尿路感染(CAUTIs)的预防特别重要。 1、 严格遵守无菌操作规程 : 导尿管粗细适宜,插管动作轻柔、防止损伤尿道粘膜。留置尿管应固定牢固,防止移动而引起感染,并每周更换尿管,每周2次更换尿袋。需拔除尿管时应试夹管,训练膀胱功能,防止再次插管引起感染风险。留置尿管期间采集尿液标本时应从远端以无菌方式从导尿管侧面用无菌注射器抽取。2、 缩短尿管留置时间 : 密闭式留置导管在14天内,感染率可控制在20以下;14天,感染率可急剧上升至100。鼓励病人自行排尿,每天评估插管的必要性,尽可能提早拔除尿管。3、注重会阴护理 :每日两次用0.5碘伏溶液棉球自尿道口开始向外进行操作,保证尿道口及外

54、阴无分泌物,尤其是女病人更应特别注意。(四)输液管路的感染监控穿刺时严格无菌技术操作规程,包括手卫生、日常用物的消毒:普通输液管路24更换,外周V置管72h更换,深静脉置管57d,密切观察穿刺局部是否有感染病症:如红肿热痛,一经发现导管感染或疑心菌血症,应立即拔除导管并送细菌培养。连续输液者,输液管路应24小时进行更换。(五)皮肤软组织感染的预防做好皮肤护理,保持床铺清洁、平整,定时翻身,翻身时动作轻柔,防止皮肤损伤和引起压疮而诱发感染。外伤和皮肤破损的病人应给予局部彻底的清洁处理和消毒,建议每日对患者破损处给予消毒擦拭,可显著降低患者发生皮肤及软组织的感染。同时,保证患者有足够的营养供给。

55、(六)用物及废弃物的处理无菌物品:专柜放置,层次清楚。无菌物品、皮试液等一经开启,注明时间,使用时间24h。静脉用药应在2h内使用,胰岛素开启后的冰箱保存时间1月。一般用物(压脉带、体温表、抹布、吸引及吸氧装置、被服等)的处置:用500mg/L含氯消毒剂浸泡30min,冲洗后晾干备用,并一用一消毒。浸泡传染病人如肝炎病人、结核病人用过的物品浓度应用根据情况应用1000-5000mg/L不等并延长浸泡时间。治疗室内盛放用物的容器每日消毒,每周高压灭菌一次。并注意监测消毒剂的浓度。衣服、被褥等也可阳光下暴晒6h或煮沸30min。(六)用物及废弃物的处理废弃物的处理:一次性使用的用物及器械作为医疗废

56、物分类收集后集中燃烧处理,不能燃烧的按照一般用物处置后填埋。各种引流液、痰液等应预先在引流瓶或吸引瓶内放置1000mg/L含氯消毒剂或用后放置等量1000mg/L消毒30min,再倒入下水道。重复使用的引流瓶用完后进行终末消毒。感染症病人污物的消毒处理:病人的粪便加2倍量1020漂白粉乳液;呕吐物加1/5量干漂白粉,搅匀后加盖作用2h,再倒入厕所(消毒技术标准)。手足口病人稀薄的排泄物或呕吐物,每1000ml可加漂白粉50g或20000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液2000ml,搅匀放置2h。成形粪便可用20漂白粉乳剂2 份加于1份粪便中,混匀后,作用2h。尿液每1000ml参加漂白粉5g或加1

57、0000mg/L有效氯消毒剂100ml混匀放置2h。十、卫生清洁与器械的清洗消毒与灭菌 卫生清洁清洁时可以用洗洁剂,不再强制使用消毒剂。卫生清扫工具严格分区使用,标志明显,用后必须进行彻底消毒,保证一用一清洁消毒不发生病原体的传播。特殊污染时进行重点处理。器械的清洗消毒与灭菌重复使用的器械必须进行集中清洗消毒与灭菌和集中供给。所有使用过的器械在清洗前保持湿润,不可使血渍等枯燥,否那么增加清洗的难度,且使器械受到损伤。在没有护士而使用器械的科室中,可以先将器械预冲洗后放入带盖容器中或没入水中,送供给室集中清洗。清洗时均用酶洗,可放入含酶的溶液中浸泡最少2min,清洗过的器械无污渍及锈渍,器械包皮

58、一用一清洗。所有污染器械必须先清洗再消毒,包括HIV、HBV、HCV及梅毒等传染病用后的器械,除外朊毒体、气性坏疽及不明原因突发传染病污染的器械(如非典),清洗时一定要做好个人防护。因水蒸气不能穿透油脂,需经高压蒸汽灭菌的器械,润滑剂不再使用石蜡油,改为能溶于水的医用器械润滑油 。专用器械润滑剂价格较贵。器械的清洗消毒与灭菌需经高压灭菌的植入物(如钢钉、钢板)必须清洗后进行,不得使用快速压力蒸汽灭菌。标志灭菌合格后的指示物粘贴于病历保存。必须对灭菌器械进行工艺监测、化学监测和生物监测,各种指示标志齐全,包外指示胶带,注明灭菌消毒日期及失效日期,包内指示卡放置齐全。布类包装的包裹有效期为一周。皱

59、纹纸包装一个月,纸塑包装半年。最可靠的监测为生物监测,现在改为每周监测,可以通过培养直观地看灭菌效果如何。植入物(钢板、钢钉等)必须进行生物监测。不能进行高压消毒灭菌的物品,可用2的戊二醛进行浸泡,10h达灭菌,使用时可用0.9的生理盐水冲洗,用过的器械不能再放入同一个消毒盘内,一件物品不能连续使用,必须放入另外的消毒容器,10h前方可使用。消毒剂一般2周进行更换,使用中应注意浓度的监测。新洁尔灭是一种低效消毒剂,不再作为器械消毒剂使用。十一、耐药菌及其它特殊病原体感 染的控制在医疗机构中,多重耐药菌的控制比传染病的控制还要重要。因为传染病防控是疾控中心的首要任务,更需要全社会的共同努力,在医

60、院时只要隔离、治疗到位即可。而耐药菌的产生与泛滥与医疗机构 的行为直接相关。(一)合理使用抗生素1、医院应建立健全抗感染药物应用的管理机制。2、医院应对抗感染药物应用率进行统计,力争控制在50以下。3、临床医师应提高用药相关标本的送检率,根据细菌培养和药药敏试验结果,严格掌握适应征,合理选用药物;护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求,准确执行医嘱,并观察病人用药后的反响,配合医师做好各种标本的留取和送检工作。(二)不合理应用应用抗生素的危害耐药性的扩散引起细菌变异菌群失调和二重感染引起医院感染(三)耐药菌及其他特殊病原体感染的危害 ( 以MRSA为例)MRSA院内感染除了与宿