2022医学课件哮喘病PPT-李媛

1、支气管哮喘 bronchial asthma主讲人：李媛第一页，共六十一页。1定义支气管哮喘bronchial asthma，简称哮喘由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道高反响性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。一、概述第二页，共六十一页。2特征气道高反响性广泛多变的可逆性气流受限，随病程进展可产生不可逆性狭窄和气道重塑反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在

2、夜间或/和清晨发作可自行缓解或经治疗后缓解 一、概述第三页，共六十一页。全球：患者1.6 亿，患病率1%13%；我国：患者3千万，患病率1%4%；普遍规律：儿童高于轻壮年，城市高于农村，兴旺国家高于开展中国家，40%有家族史。二、流行病学 第四页，共六十一页。三、病因内因：遗传因素与多基因遗传有关。外因：环境因素激发因素： 过敏性因素：虫螨、花粉、动物毛屑等； 感染性：细菌、原虫、病毒、寄生虫等病原体； 食物性：鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等； 药物性：普奈洛尔、阿司匹林； 非过敏性因素：气候变化、运动、妊娠及SO2、氨气等。 第五页，共六十一页。致病原第六页，共六十一页。四、发病机制免疫学机制与气

3、道炎症机制 气道高反响性AHR主要 神经机制 第七页，共六十一页。免疫炎 症 机 制 抗原机体在B淋巴细胞内合成IgEIgE附着在肥大细胞和嗜碱粒细胞上抗原再入抗原与IgE交联释放出多种活性介质气道平滑肌收缩T细胞白介素第八页，共六十一页。速发型与迟发型哮喘反响IAR与LARIAR：与吸入变应原同时发生，1530分达顶峰，2小时逐渐恢复正常；LAR： 慢吸入变应原6小时后发生； 长持续时间长，可数天； 重临床病症重；肺功能损害严重而持久。 第九页，共六十一页。气 道 高 反 应 性气道高反响性 AHR 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反响。AHR是所有哮喘患者共同的病理生理特征，然

4、而出现AHR并非都是支气管哮喘AHR常有家族倾向，受遗传因素影响。长期吸烟、上感、COPD也可出现AHR抗原机体由于炎症细胞、介质和细胞因子的影响气道上皮和上皮内神经损害AHR抗原机体由于炎症细胞、介质和细胞因子的影响气道上皮和上皮内神经损害第十页，共六十一页。神 经 机 制胆碱能神经功能亢进与-肾上腺素受体功能低下，造成迷走神经张力亢进，使非肾上腺素能非胆碱能NANC神经系统分泌的舒张支气管和收缩支气管的介质失调，引起气管痉挛。第十一页，共六十一页。气道炎症气道高反响气道重塑哮喘病症第十二页，共六十一页。正常细支气管阻塞细支气管粘液血管粘液分泌增加发炎而肿胀正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面

5、第十三页，共六十一页。五、病 理 早期肉眼解剖学上较少器质性改变 疾病进展，病理表现典型： 1、炎症细胞浸润 2、上皮细胞破坏：气道上皮脱落、纤毛细胞损伤 3、基底膜变化：基底膜增厚 4、黏液腺肥大 5、气道黏液栓形成长期反复发作气道重塑。第十四页，共六十一页。六、临床表现病症 典型表现：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重表现：喉间哮鸣、端坐呼吸、大汗淋漓，脸色发绀，甚至意识障碍。 “哮喘持续状态是指：哮喘严重持续发作达24小时以上，经用常规药物治疗无效。第十五页，共六十一页。六、临床表现发病特征：发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重

6、。季节性：常在秋冬季节发作或加重。可逆性：平喘药通常能够缓解病症，可有明显的缓解期病症可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。 第十六页，共六十一页。六、临床表现体征非发作期可无异常体征。发作期胸廓呈过度充气状态，叩诊呈过清音，有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。寂静胸silent chest：在轻度发作或非常严重发作时，不出现哮鸣音。 第十七页，共六十一页。咳嗽喘息呼吸困难 尤其：活动后吸入冷空气后夜间感冒后突然发作性胸闷呼吸时产生 哮鸣音 尤其： 间歇性或多变 活动后出现夜间发作?第十八页，共

7、六十一页。咳嗽变异型哮喘CVA：以咳嗽为唯一病症。运动型哮喘：运动时出现胸闷及呼吸困难。阿司匹林性哮喘：服用阿斯匹林等解热镇痛药引起哮喘称为阿斯匹林哮喘。其中有局部人合并有鼻息肉称阿斯匹林过敏-哮喘-鼻息肉三联症。职业性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘老年哮喘特殊类型哮喘第十九页，共六十一页。七、实验室和其他检查1血液常规检查2痰液检查 3呼吸功能检查 4动脉血气分析 5胸部X线检查 6特异性过敏原的检测 第二十页，共六十一页。七、实验室和其他检查1血液常规检查发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显。并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。第二十一页，共六十一页。七、实验室和其他检查2痰

8、液检查涂片在显微镜下可见： 较多嗜酸性粒细胞； 尖棱结晶Charcort-Leyden结晶体； 粘液栓Curschmann螺旋体； 透明哮喘珠Laennec珠。合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。第二十二页，共六十一页。七、实验室和其他检查3呼吸功能检查 3.1 通气功能检测发作期： 呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降。 第1秒用力呼气容积FEV1减少 1秒率FEV1/FVC%减少 最大呼气中期流速MMEF减少 呼气峰值流速PEF减少第二十三页，共六十一页。七、实验室和其他检查3.2 支气管激发试验BPT 目的：测定气道反响性； 必要条

9、件：FEV170%预计值； 常用激发剂：乙酰胆碱、组胺； 阳性：FEV1下降20%；第二十四页，共六十一页。七、实验室和其他检查3.3 支气管舒张试验BDT 目的：测定气道气流受限的可逆性； 常用舒张剂：沙丁胺醇、特布他林； 阳性:FEV1增加15%,且其绝对值增加200ml第二十五页，共六十一页。七、实验室和其他检查3.4 PEF及其变异率测定 PEF(峰值呼气流速)反映气道通气功能的变化； PEF变异率20%，说明气道气流受限可逆性。第二十六页，共六十一页。七、实验室和其他检查4动脉血气分析 发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，过度通气那么PaCO2下降，表现为代酸并呼碱； 重症哮喘，

10、气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现为代酸并呼酸。第二十七页，共六十一页。七、实验室和其他检查5胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态； 在缓解期多无明显异常； 如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影； 同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。 第二十八页，共六十一页。七、实验室和其他检查6特异性过敏原的检测 体外试验：测定患者的特异性IgE 体内试验：注意防止发生过敏反响。 皮肤变应原测试 吸入变应原测试第二十九页，共六十一页。八、诊 断诊断标准： 1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以

11、及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述病症和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 排除其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。 5. 临床表现不典型者应至少具备以下1项试验阳性： 1支气管激发试验或运动激发试验阳性；2支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200 ml。 3PEF日内或2周变异率20 %。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。第三十页，共六十一页。分 期根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等病症突然发生，或原有病症急剧

12、加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均不同频度和或不同程度地出现病症喘息、气急、胸闷、咳嗽等；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗病症、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。第三十一页，共六十一页。哮喘病人病情严重度分级诊断标准白天症状夜间症状PEF/FEV1四级严重持续连续有症状；体力活动受限频繁预计值的60%；变异率30%三级中度持续每日有症状；每日应用2激动剂1次/周预计值的60%;30% 二级轻度持续 发作时影响活动；但2次/月预计值的80%；变异率20%30% 一级间歇发作1次/周；间歇发作 2次/月;无

13、症状预计值的80%；PEF正常；变异率2次/周出现3项部分控制特征 活动受限无有夜间症状/憋醒 无有需要使用缓解药的次数 无(或2次/周)2次/周肺功能(PEF或FEV1) 正常或正常预计值/本人最佳值的80%正常预计值 (或本人最佳值)的80%急性发作 无每年1次在任何1周内出现1次第三十三页，共六十一页。哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次min

14、无，80正常95 稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次min常有响亮、弥漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低 第三十四页，共六十一页。十、治疗 1非药物治疗：脱离变应原2药物治疗：3急性发作期的治疗 4哮喘的长期治疗及教育5免疫疗法 第三十五页，共六十一页。十、治疗 药物治疗原那么： 长期、标准、持续、个体化发作期：快速缓解病症；解痉+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、

15、降低AHR，防止触发因素第三十六页，共六十一页。十、治疗2药物治疗：主要分为两类21缓解哮喘发作支气管舒张药2受体冲动剂抗胆碱药茶碱类 22 控制哮喘发作抗炎药 糖皮质激素 白三烯LT调节剂 色苷酸钠及尼多酸钠 其他药物如酮替酚 第三十七页，共六十一页。十、治疗2受体冲动剂：是控制急性发作病症的首选药物。作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，游离Ca2+减少，舒张支气管。长期应用可引起2受体功能下调和气道反响性增高，不宜长期、单独使用。剂型有口服、吸入、雾化及静脉。药物作用持续时间有短效、中效及长效。第三十八页，共六十一页。2受体冲动剂的分类 起 效 时 间作 用 维 持 时 间短

16、 效长 效速 效沙丁胺醇特布他林（起效快，作用时间短）福莫特罗（起效快，作用时间长）慢 效口服福莫特罗口服沙丁胺醇口服特布他林（起效慢，作用时间短）沙美特罗（起效慢，作用时间长）十、治疗第三十九页，共六十一页。十、治疗抗胆碱药作用机制：M受体拮抗剂，阻断节后神经，降低迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。与2受体冲动剂联合使用有协同作用。代表药物：异丙托溴胺；新产品：泰乌托品尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。 第四十页，共六十一页。十、治疗茶碱类作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，还拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩；增强纤毛去除功能；抗炎作用。代表药物：氨茶碱

17、；新药：舒弗美 第四十一页，共六十一页。十、治疗主要不良反响：胃肠道、恶心、呕吐；心血管：心动过速、心律失常、血压下降；泌尿：多尿；神经：兴奋呼吸中枢；严重者抽搐乃至死亡。用药检测：最好用药中监测血浆氨茶碱浓度平安浓度为615g/ml。西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类使其排泄简减慢。 第四十二页，共六十一页。十、治疗糖皮质激素：针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治哮喘最有效的药物。作用机制：抑制炎症细胞的迁徙与活化、抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反响性。吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用方法。注意联合用药。第四十三页，共六十一页。十、治疗常用的吸入激素有二

18、丙酸培氯米松、布地奈德、氟尼缩松和曲安缩松等。近年已开展了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡松等。注意大剂量吸入和全身用药的不良反响。第四十四页，共六十一页。糖皮质激素的剂型吸入剂：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松ICS布地奈德。口服剂：泼尼松强的松、泼尼松龙强的松龙30-40mg/d10mg/d 停用或改用吸入剂维持。静脉：琥珀酸氢化可的松100-400mg/d，地塞米松10-30mg/d，甲泼尼龙甲基强的松龙80-160mg/d 减量改口服和吸入剂维持。第四十五页，共六十一页。用于哮喘治疗的全身使用GCS第四十六页，共六十一页。哮喘的吸入疗法 雾化吸入：特布他林；特布他林+布地奈德 沙丁胺醇

19、吸入剂 舒利迭 沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500 信必可 福莫特罗布地奈德 4.5/80第四十七页，共六十一页。十、治疗3急性发作期的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。 第四十八页，共六十一页。哮喘急性发作期治疗方案 轻度每日定时吸入糖皮质激素200500g；按需吸入2冲动剂，效果不佳时口服2冲动剂控释片或口服小剂量控释茶碱；或加用抗胆碱药。夜间哮喘可吸入长效2冲动剂 第四十九页，共六十一页。哮喘急性发作期治疗方案 中度每日定时吸入较大剂量糖皮质激素(5001000g)规律吸入

20、2冲动剂或联合抗胆碱药物吸入，或口服长效2冲动剂。必要时使用持续雾化吸入，或口服糖皮质激素或静脉注射氨茶碱。 第五十页，共六十一页。哮喘急性发作期治疗方案 重度及危重度 1持续雾化吸入2冲动剂，加用抗胆碱药物吸入。2静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱。3静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药4注意维持水电解质平衡。5防止严重的酸中毒，pH值7.20时应适量补碱。6氧疗；有指征时进行机械辅助通气。7防治呼吸系统感染。8祛除痰液。 第五十一页，共六十一页。 几种常用药品第五十二页，共六十一页。螺旋通道旋转底座枯燥剂贮存空气进口剂量计算器空气进口都保第五十三页，共六十一页。十、治疗4哮喘的长期治疗 长期控制哮喘的药物推荐使用：1吸入低剂量糖皮质激素；2口服缓释茶碱；3吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱；4口服糖皮质激素和缓释茶碱。要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反响。第五十四页，共六十一页。如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至到达哮喘控制为止当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。假设