喘息性疾病诊治-吴福玲

1、婴幼儿喘息的诊治滨州医学院附属医院儿科1主要内容喘息如何发生?喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗2主要内容喘息如何发生?喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗3背景1. 儿童的喘息是很常见的问题 1/3的儿童喘息至少第一次发作是在1岁内 以后仍然有喘息的发病率为30-60% 2. 喘息的儿童求诊的目的: 寻求潜在的病因 为生长发育制定合理的治疗计划 4喘息如何发生? 喘息（喘鸣）是小儿呼吸系统疾病中较为常见的症状（体征）之一，各种原因所致的传导气道(咽、喉、气管、支气管及毛细支气管)阻塞或口径变窄，气流通过狭小的阻塞部位产生涡流,振动气道壁,产生哮鸣

2、音,引起喘息（喘鸣） 。 小儿喘鸣较成人多5主要内容喘息如何发生?喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗6喘息的病因小儿喘息性疾病是指一组具有喘息症状的呼吸道综合征，包括多种呼吸道疾病，但主要是指毛细支气管炎(毛支)、喘息性支气管炎(喘支)、小儿支气管哮喘(哮喘)等3种常见的呼吸道疾病。哮喘是喘息的重要原因，但并非所有的喘息都是哮喘。对发作年龄早、生长发育落后，喂养时呕吐、或伴紫绀、杵状指趾，对支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素等抗炎药物效果差的患儿，应谨慎诊断！7为什么会有那么多的儿童喘息?（生理特点）1.婴幼儿气道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富,炎症时易肿胀使管腔狭小2.软骨柔软

3、，缺乏弹力组织的支撑,作用肺的弹性回缩力相对不足3.气道上皮的粘液腺的比例增多。4.病毒刺激机体发生型变态反应，在IgE参与下支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质，引起支气管平滑肌痉挛，导致呼吸道狭窄，气流受阻 。5.感染后细小的毛细支气管充血、水肿，粘液分泌较多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞管腔，导致明显的肺气肿和肺不张 。8喘息的病理生理腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异 物（吸入性或内生性）管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或 结构性狭窄（先天性或继发性）腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫9引起喘息的疾病常见疾病：哮喘毛细支气管炎喘息

4、性支气管炎先天支气管性喉喘鸣异物吸入胃食管反流 不常见疾病：左心衰竭肺嗜酸性粒细胞增多症先天发育异常 -环状血管 -喉蹼 -支气管源性囊肿 -气管内血管瘤、息肉支气管肺曲霉菌病等支气管淋巴结结核或支气管内膜结核10喘息的诱发因素接触过敏原(螨虫、花 粉、宠 物、食物过敏原、烟等)各种感染（各种病毒，特别是RSV病 毒及其他病原体）11喘息与感染有关 许多婴幼儿喘息与病毒感染有关，其中呼吸道合胞病毒最为常见，占引起喘息性疾病病毒的78.2%，此外有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、肠道病毒、博卡病毒等。人类偏肺病毒(hMPV)也可以引起喘息，偏肺病毒与RSV有类似的流行特点，是一种单链RNA

5、病毒，属于副薪病毒科。病毒感染流行趋势在各个地区都有不同，同一个流行季节可以有两个病毒谱系流行。支原体感染也是引起喘息的重要原因。12喘息与感染有关单次感冒后气道高反应性增加持续5-11周；某些病人多次感冒后气道高反应性增加会持续6个月；过敏性体质患儿感冒和哮喘发作频率均增加， 且和气道高反应性延长有关。13RSV-毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenza AInfluenza BCarballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-17414RSV

6、毛细支气管炎可能与哮喘的进展有关3%30%05101520253035RSV组 (n=47)对照组(n=93)儿童在7.5岁时发生哮喘的比例 (%)对140例儿童的研究显示，婴儿期曾经感染过RSV的儿童在7.5岁时发生哮喘的比例明显高于对照组。1515主要内容喘息如何发生?喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗哮喘的联合治疗16婴幼儿喘息的临床表现反复发作性咳嗽和/或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜间觉醒、易疲劳喂养困难、喂奶时喘鸣17表现不同 不同病因引起的喘息其临床表现不同包括起病的时间、发作的频度、喘息终止的时间和对治疗的反应。也就是说儿童喘息性疾病的表现具有多样性，是一种

7、异质性疾病。认识婴幼儿喘息性疾病的这一特点，对防治婴幼儿喘息具有重要18主要内容喘息如何发生?喘息的病因婴幼儿喘息的临床表现喘息的分类喘息的早期预防治疗哮喘的联合治疗19喘息的分类早发性婴幼儿暂时性喘息早发性持续性喘息早发性过敏性喘息晚发性持续性过敏性喘息20各种婴幼儿喘息的特点1，早发性婴幼儿暂时性喘息：好发于3岁前儿童，喘息发作可3次以上，3岁后停止发作。在生后第 1年、第2年和第 3年表现喘息的患儿中分别有 80%以上、60%和30%一40%属于这种类型。常与早产及母亲怀孕时吸烟和母亲较年轻等因素有关，致其出生时肺发育迟缓、肺功能较低等气道机械因素有关。个体的过敏证据较少。随年龄增长，肺

8、发育成熟而喘息消失。2，早发性持续性喘息：3岁前起病的非过敏性喘息，多与婴儿期下气道感染有关，其反复喘息可持续到3岁以上。大部分与婴儿期下气道RSV感染导致的肺功能低下有关，支气管扩张剂可逆转其低下的肺功能。本人无过敏症，也多无家族过敏史。这种病毒感染相关性喘息随年龄增长发作会逐渐减少或停止。213，早发性过敏性喘息：症状始于3岁前，患儿多有特应体质，表现有肺功能明显下降和IgE水平升高，气道有典型哮喘的病例特征。其早发喘息和致敏是哮喘最重要的危险因素。4，晚发性持续性过敏性喘息（哮喘）该类型患儿喘息症状常会持续至成年有典型的过敏史，如湿疹等。各种婴幼儿喘息的特点22RSV-毛细支气管炎RSV

9、感染是婴幼儿期下呼吸道感染的最主要病原体。RSV感染的病理学改变主要在小气道，RSV导致支气管结构和功能的持续损害；RSV改变神经敏感阈值，咳嗽感受器阈值降低；RSV诱导RSV-IgE形成，ECP（嗜酸性细胞阳离子蛋白，过敏严重程度的一个指标）增高；气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润。可激发支气管高反应，时间长达数月数年。细支气管炎呈反复发作性，伴喘息或哮喘。23毛支的特点毛支的诊断一般不难，有如下特点可作出临床诊断：年龄多在1岁以内；急性起病，可有发热、咳嗽，突出特点是发作性喘憋，尤以晨起活动时显著，入睡后多明显减轻；两肺可闻及对称性以呼气相为主的喘鸣音，病后35日两肺可出现中细湿啰音；胸

10、部x线示双肺纹理增粗、紊乱，同时伴有不同程度的点片状影或阻塞性肺气肿改变；血白细胞数大多正常，分类以淋巴细胞占优势。24婴幼儿喘息和哮喘1/3儿童3岁前有喘息，其中 40% 喘息持续超过3岁，部分可能发展为哮喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒(如RSV)感染,母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息25婴幼儿喘息患者哮喘的诊断反复发作的喘息（1次/月）出现运动诱发的咳嗽/喘息与病毒感染无关的夜间咳嗽无季节变化的喘息喘息症状持续至3岁以后儿童的反复感冒下延至胸部，或者持续10天以上使用哮喘药物后症状改善26哮喘是反复喘息的主要原因-哮喘诊断标准 1. 反复发

11、作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。中华儿科杂志，2008;46(10): 74527哮喘是反复喘息的主要原因但婴幼儿哮喘诊断困难 喘息中作出哮喘诊断，存在一定的困难。首先我们不能完全根据发作次数来诊断哮喘。因为病毒诱导的喘息也可以有 3次以上的喘息;其次哮喘也有首次发作。BHR测定、肺功能或炎症指标对婴幼儿意义不大。诊断大多取决于临床判断与评价: 短效2受体激动剂+ICS试验性治疗（用药显著改善，停药恶化）年龄越小，非哮喘可能性越大。为避免哮喘诊断的扩大化，我国提出了评分诊断法。GINA 2006 28国内-婴幼儿哮喘的诊断标准 （积分法）年龄4岁，4mg/片,3周短暂性BHR，咳嗽敏感性增高雾化吸入激素80持续数周至数月的刺激性干咳常有数周或数月前急性呼吸道感染的病史，数天至12周急性症状逐渐消失，而刺激性干咳迁延不愈 慢性迁延期刺激性干咳短程口服或吸入糖皮质激素和支气管扩张剂有效 症状缓解后停药，咳嗽不再反复发作 MP感染