心内科病历书写范本

1、第六节 心脏内科病历一、心血管内科病历内容及书写要求心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点：(一)病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管(Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是 回.高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素 血尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物 的缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不 振,均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要 价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。（二）体格检查 要有全局观点进行系统检查，切不可

2、只注意心血管方面的体征而忽视全身的其他相关表现。高脂血症、冠心病者可出现早发角膜环、睑黄斑耳垂纹。重症慢性心力衰竭可见巩膜黄染。长期卧床 ,. 与呼吸及体位的关系，并按6 级制注明其强度。某些先天(Marfan）综合征除心脏有杂音外，常伴有 眼球晶体脱位、手指过长等体征。（三,X 超声心动图等检查。视病情作有关特殊检查，包括心电图运动试验（二级梯、平板）各次检查要讲究及时及实效。疑为感染性心内 注明。二、心血管内科病历举例入 院 记 录,60 岁，已婚，ft22 年2 1991 3 11 .1952 年1956 年间，常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但无红肿1968

3、1970 0.5km 后感胸1976 200m ”，咳嗽剧烈1983 1 小时左右渐缓解，无粉红色泡沫,1988 年以后，则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀，食欲差，下,1990 年以后浮肿明显加重，由小腿发展到腰部，尿量明显减少，每日400500ml1970 “”.1976 年发现有“”，此后长期服用地高辛治疗，同时辅以利尿、扩血管药物，病情仍时轻时重，并多次出现洋地黄 过量情况。2 每日 。夜间不能平卧阵发性心前区隐痛，轻度咳嗽，咯白色粘痰，主觉无发热，无咯血。,3050ml 1976 年发现,20213/13317.3kPa(150160/100130mmHg),无药

4、物过敏史。出生于原籍。1952 年入伍后初 4 年经常在野外宿营。无疫水接触史。吸烟近40 年，每日 20 支，近 10 年已少吸，戒烟 2 年。喜饮酒，每日约 100ml,，近 2 年来少饮,家族中无类似病史。体检检查 体温 3724/min,17.3/9.皮肤无明显黄染、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。 全身浅表淋巴结未触及。,运动自如。结膜轻度充血， ,压痛.76 齿龈无肿咽后壁轻度充血，有淋巴滤泡增生。扁桃体 不,软腭运动对称。颈软胸壁无静脉曲 张,语颤相等，无胸膜摩擦感。叩诊呈清音， 5 未闻异常 呼吸音,双肩胛下区闻及少许细湿罗间，无胸膜摩擦音心尖搏动位于左腋前线第 6 120/min

5、 ，心律绝对不齐，心P2=A2P2 无亢进或分裂。全腹膨隆，两侧对称，可见腹壁静脉显露,腹式呼吸消失，未见肠型及蠕动波。左侧腹股沟上方见有6cm10cm，剑突下13cm边钝2cm 83cm.腹部 有移动性浊音，肝浊音上界右锁骨中线第5 肠鸣音存在，未闻及气过水声及血管杂音。肛门无肛裂及外痔，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物，阴囊水肿。,桡动脉、足背动 .检验 血常规，红细胞41012/L（400 万 ）,血红蛋白 108g/L，白细胞计数14.5109/L（14500）,中性 81， 淋巴 17,单核 2。X 线 胸透:.,;遮盖.心电图 快速心房颤动，右室肥厚，ST-T 改变，部分与洋地黄作用有关

6、。最后诊断（1991-3-12） 同右牛大平马英入 院 病 历初步诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能级心源性肝硬化慢性支气管炎，感染加重4龋病 76姓名性别辛志强男工作单位职别住址上海饭店副经理上海市凤阳路 716 号年龄60 岁入院日期1991-3-11，10：00婚否已婚病史采取日期1991311，10:00籍贯ft东平原县病史记录日期1991311，10:00民族汉病情陈述者本人主诉 反复发作劳累后心悸、气急、浮肿22 年余，加重 2 月余。现病史 1952 1956 年间常宿营野外及经常发热、咽痛，此后常感四肢大关节游走性酸痛，但.

7、1968 1970 年起于0.5km 1976 200m,即感心悸、气急；同时易患感冒,1983 1 小时左右渐,1988 年以后则经常夜间不能平卧，只能高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动后感心悸、气急，不能坚持一般工作1990 年以后浮每日 400500ml，服利尿剂效果亦差，腹胀回升重， 腹.1970 风湿性，1976 “房颤，此后长期服用地高辛，同时辅以利尿剂，近来增用扩血管药物，病情仍2 ,每日 ,.今 日入院治疗。过去史 平时体质较差，易患感冒.无肝炎及结核病史。未作预防接种已近30 年。系统回顾：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞

8、、流脓涕，无牙痛史。呼吸系：1974 年起经常咳嗽，咯白色泡沫样痰，每日3050ml,.循环系:除前述病史外,1976 年起发现血压增高，20。021.3/13。316.0kPa，间歇服复降片等药治疗。1986 年后血压正常。消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史. 泌尿生殖系；无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史.神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史. 运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。其余见现病史。外伤及手术史：1982 年行左侧腹股沟斜疝修补术。无外伤史。中毒及药物过敏史:无。个人史 1952 史.1956 10

9、40 20 10 2 年喜饮酒， 100ml2 30 .家族史 1948、1951 体 格 检 查一般情况 体温 37。8,脉搏 92/min，呼吸24/min，血压17.3/9。3kPa，发育正常 ，营养中等.神志清楚， 慢性病容,斜坡卧位，对答切题，体检合作。皮肤无明显黄无皮疹、出血点、血管蛛及肝.毛发分布正常淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部头颅: 无畸形,无压痛,无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。.轻度黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好。耳部:耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹,听力粗测正常。鼻部：无鼻翼扇动,通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲,

10、嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 中龋。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌腭运动对称，悬雍垂居中。颈部 柔软,对称，颈静脉怒张，未见动脉异常搏动.气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。胸部胸廓 无畸形，两侧对称，运动正常,肋弓角约 90,胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称.肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。触诊:两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10 肋间,呼吸移动度 4cm。听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，双肩胛下区可闻少许细湿罗音,未闻胸膜摩擦音。心脏：视诊:心尖搏动位于左腋前线第 6 肋间,搏动范围弥散.

11、心前区无隆起。:心尖搏动位于左腋前线第 6 包摩擦感。叩诊：心浊音界向两侧扩大,以向左下扩大为主，大小如右表。锁骨中线距离中线9cm。右左（cm（cm）（cm)2637412413听诊：心率 P2=A2P2 无亢进或分裂。无心包摩擦音。腹部 视诊:腹膨隆，两侧对称，腹壁静脉显露，腹式呼吸消失。未见肠型、蠕动波及异常 搏动。左侧腹股沟上方可见长 6cm 斜形手术疤痕。触诊:腹柔软，腹壁轻度水肿，无压痛、反跳痛,未触及包块。肝肋下 10cm，剑突下 13cm，质偏硬、边钝，表面光滑，有轻度压痛。脾肋下2cm，质中、边钝，胆囊、肾未触及。肝颈回流征阳性,腹围 83cm。叩诊：上腹呈鼓音，肝浊音上界右

12、锁骨中线第5 肋间,未闻气过水声及血管杂音。外阴及肛门 尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。睾丸及附睾正常，无压痛。阴囊有水肿，但无充血、皲裂。肛门无肛裂及外痔。脊柱及四肢 脊柱呈生理弯曲,各椎体无压痛。肋脊角无叩击痛。腰骶部有凹陷性浮肿。四肢无畸形，下肢凹陷性浮肿,无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。关节无红肿，运动自如.有水冲脉 、枪击音及毛细血管搏动。桡动脉、足背动脉搏动存在。.检验及其他检查血像：红细胞 41012/L，血红蛋白 108g/L，白细胞计数 14。5109/L,中性 81,淋巴 17，单核 2%。X 线：胸透示心影普遍增大，肺内有明显淤血征象，肺动脉圆锥突出,右膈肌光整，肋膈角锐利,

13、左膈肌被心影遮盖。心电图:快速心房颤动，右室肥厚,ST-T 改变,部分与洋地黄作用有关。小结患者男性，60 岁,起病缓慢，病情进行性加重，病程较长，起病前有反复发热、咽痛及四肢大关节游走性疼痛史。22 年来，主要表现为逐渐加重的心悸、气急、浮肿等症状.并有慢性咳嗽、咯痰 10 年，痰白色泡沫样，每日 3050ml 左右.体检发现T37.8，心尖部有舒张期震颤,心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双期杂音,两肺底闻及细湿罗音，且有肝脾肿大、腹水、浮肿、黄疸.白细胞计数 14。5109/L,中性 81,胸透见心影普遍增大,以向左下增大为主，伴有肺内淤血征象.心电图提示快速心房颤动，右室肥厚。最后诊断（19

14、913-12） 同右牛大平马英/陈长春病 程 记 录1991-3-11初步诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全 主动脉瓣狭窄及关闭不全心房纤颤充血性心力衰竭心功能级心源性肝硬化慢性支气管炎，感染加重4龋病 76病人于上午 10 .入院后胸闷、气急、不能平卧，尿少，全身浮肿，心律不齐，心率,50%20ml 0.4mg （)20mg 200ml,史.22 年来主要表现为逐渐加重的心慌、气急、浮肿等症状。体检发现心尖区及主动脉瓣第二听诊区有双全，充血性心力衰竭。病人肝脾肿大、腹水、黄疸的原因，根据心脏病22 年,全心衰 10 年，反复发生浮肿，而无肝炎、血吸虫病等病史，故考虑为慢性充血性心衰所致的心

15、源性肝硬化。咳嗽、咯痰、低热、白细胞计数增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10 . 同时病人长期应用地高辛 0.25mg/d, 无其他严重心律失常及传导阻滞现象，故考虑为洋地黄用量不足。诊疗计划查血沉、抗O 及C HBsAgAFP.超声心动图、胸部正侧位吞钡X 线摄片，肝、脾超声检查。治疗原则 强心,心律及尿量。马英/陈长春1991312硬化认 地高辛仍服用维持量 25mg/d, ,应密切注意观察，警惕洋地黄过量。 7080/min，浮肿减轻。(部分病程记录从略)19913-27阶段小结入院后经青链霉素抗感染及 强心、利尿等治疗 2 周,尚能平卧。体检：两肺底细湿罗音消失,心律仍不齐，心率。入院后 n

16、TT14U,-GT128U，血浆总蛋白量50g/L,20g/L,球蛋白 30g/L,HBsAg B 型超声检查肝内未见占位性病变。以上各项检查结果，支持上述诊断。今后应继续卧,应用地高辛、利尿剂、注意观察心律、心率变化及尿量。马英/陈长春1991331 交班记录 岁,1991 年3 月 11 2 周，还应用了地高辛、利尿剂，目前无发热，气急、心悸改善，尚能平卧。检查：双肺83cm 缩 小于 75cm.心电图仍为心房纤颤。治疗以卧床休息、限制钠盐、应用利尿剂及维持量地高辛为主，注意观察心.马英/陈长春1991-41接班记录患者因风湿性联合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支气管炎感染加重入院。入院后经青、链霉素抗感 ,无咳嗽、咯痰，心悸、气急改善，尚 ,心律绝对不齐，心率72/min ，心尖区及全收缩期级吹风样杂音及舒张期杂音，主动脉区闻及全收缩未触及包块，无压痛，肝肋下10cm， 13cm,质偏硬，边钝，表面光滑、无结节 ，无压痛.质中、边钝腹部移动性浊音阳性。 双下肢轻度凹陷性浮肿，腰骶部及阴囊无水肿。治疗仍以地高辛25mg/d 维持，辅以利尿剂，注意卧床.周光伟/吴亚程1991-415出院记录,60 22