医疗安全(不良)事件报告制度(课件)

1、医疗安全(不良)事件报告制度(课件)医疗安全(不良)事件报告制度(课件)目 录 医疗安全（不良）事件主动报告制度一 医疗安全（不良）事件报告奖罚细则二 医疗安全（不良）事件周报告制度三 医疗安全（不良）事件报告汇总登记四五 几点要求五目 录 医疗安全（不良）事件主动报告制度一 医疗安 医疗安全（不良）事件主动报告制度 医疗安全（不良）事件定义 医疗安全（不良）事件报告目的 报告的原则 报告内容的要求 报告部门与分类 报告程序 报告等级划分 相关科室职责 医疗安全（不良）事件主动报告制度 医疗安全（不良）事件 医疗安全（不良）事件定义医疗安全（不良）事件：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，

2、任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 医疗安全（不良）事件定义医疗安全（不良）事件：是指在临床诊 医疗安全（不良）事件报告目的主动报告不良事件完善医院管理体系、运行机制与规章制度学习借鉴，避免同类型事件发生及时发现医疗过程中存在的安全隐患增强工作人员风险防范意识 医疗安全（不良）事件报告目的主动报告不良事件完善医院管理体 医疗安全（不良）事件报告等级划分等级划分：我院现是按照事件所造成后果的严重程度来划分为四级（中国医院评审实务）。未按照国际通用的SAC分级：即按事件发生的频率和严重程度来分级（知

3、道做到）。 医疗安全（不良）事件报告等级划分等级划分：我院现是按照事件 医疗安全（不良）事件报告等级划分I级II级III级IV级警告事件：（警讯事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。也就是说有错误，但未实施于病人。 医疗安全（不良）事件报告等级划分I级II级III级IV级警 报告的原则级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故

4、处理条例（国发198763 号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发 2002206号）以及我院相关规定执行。、级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。 报告的原则级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照III、IV级报告的特点自愿性医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。保密性该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。非处罚性报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不

5、作为对所涉及人员和部门处罚的依据。公开性对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。III、IV级报告的特点自愿性医院各科室、部门和个人有自愿参 报告内容的要求报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。 报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等。 事件发生后的立即采取的处理措施。 上报相关部门立即处置。 报告内容的要求报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对 医疗安全（不良）事件报告的部门与分类医疗相关不良事件：报告医务科 护

6、理相关不良事件：报告护理部 感染相关不良事件：报告感染管理科 门诊相关不良事件：报告门诊办 药品相关不良事件：报告药剂科 药品不良反应：报告临床药学室 医疗安全（不良）事件报告的部门与分类医疗相关不良事件：报告 医疗安全（不良）事件报告的部门与分类器械相关不良事件：报告设备科 后勤服务相关不良事件：报告总务科、动力科 治安相关不良事件：报告公安科 投诉相关不良事件：报告投诉办 输血相关不良事件：报告输血科信息相关不良事件：报告信息科其他不良事件：报相关职能科室 医疗安全（不良）事件报告的部门与分类器械相关不良事件：报告报告的分类分类内 容负责部门医疗管理麻醉意外等其他医疗意外事件医务科严重的手

7、术前后诊断不符医务科非预期重返手术室或ICU医务科严重的术后并发症医务科病人识别事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误。如医嘱治疗左右倒错）医务科检验、病理、放射、输血等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件医务科手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件医务科麻醉方式、部位错误, 麻醉过程中不认真观察病情变化医务科诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件医务科治疗或手术后发生烧烫伤医务科呼吸机使用相关不良事件感染办/设备科/医务科因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验、病理、放射、输血等检查结果

8、判读错误或沟通不良医务科放射源过度照射或放射性物质沾染医务科报告的分类分类内 容负责部门麻醉意外等其他医疗报告的分类分类内容负责部门药品管理用药错误；严重药物过敏反应药剂科、类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失，药品成批量损毁药剂科医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件药剂科病人在院内自行服用或注射管制药品药剂科护理管理跌倒、坠床、压疮、烫伤、输液反应、管道脱落、误吸、窒息事件护理部医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件医务科/护理部约束不当或执行合理约束导致的不良事件护理部用血管理输血医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件；输血反应输血科感染管

9、理职业暴露事件，包括针刺、锐器刺伤等不良事件感染管理科可疑感染暴发事件感染管理科报告的分类分类内容负责部门用药错误；严重药物过敏反应药剂科报告的分类分类内容负责部门设备管理大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障设备科低值耗材等设备相关不良事件设备科行政管理婴幼儿院内走失公安科/护理部自杀事件医务科/护理部/公安科偷窃、骚扰、侵犯、暴力、言语冲突、身体攻击、自伤等事件公安科医院建筑、通道、其它工作用物、有害物质外泄等相关事件总务科供电、供水、空调、电梯使用故障等相关事件动力科信息系统故障、网络瘫痪等相关事件信息科门诊服务相关事件门诊办患者或家属对工作人员不满投诉办报告的分类分类内容负责部门大型医

10、疗设备及生命支持相关设备仪器 报告程序I、II级事件处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处理当事科室需在24 小时内填写 医疗安全（不良）事件报告表并提交III、IV级事件及时处理事件当事科室需在 72 小时内填报医疗安全（不良）事件报告表并提交 报告程序I、II级事件处理事件的同时先电话上报相关职能部门注意事项：如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务部、投诉管理办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院医疗纠纷（事故）处理办法相关规定程序处理。注意事项：如发生或者发

11、现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（ 相关科室职责医务人员相关科室职能部门质量与安全管理部门1、识别并主动报告2、提出初步改进意见3、落实改进措施1、指定专人收集报告表2、接到报告后协调处理，向主管领导汇报，调查分析发生原因、影响因素与管理环节，制定对策与整改措施，督促限期整改3、整理分析，并报告质量管理委员会，提出改进办法，开展相关教育培训4、每周上报至质量与安全管理部门备案1、指派专人负责接收医疗安全（不良）事件汇总表2、对全院医疗不良事件进行汇总和分析3、对发生频率较高或重大不良事件组织相关职能部门专题讨论，提出改进建议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究4、负责组织对医务人员

12、进行医疗不良事件报告知识的相关培训 相关科室职责医务人员职能部门质量与安全1、识别并主动报告1 医疗安全不良事件报告奖罚制度 奖罚机制 年度考核 不予奖励范围说明 科室医疗（安全）不良事件督查内容 医疗（安全）不良事件主动报告制度知晓率考核 医疗安全不良事件报告奖罚制度 奖罚机制 年度考核 奖罚机制鼓励自愿报告，对主动报告、 级不良事件且积极整改者，可免于处罚。对于主动报告、级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。 奖罚机制鼓励自愿报告，对主动报告、 级不良事件且积极 奖罚机制对阻止重大医疗安全事故发生的报告者予以现金奖励，按I、II、III、IV级不良事件分别奖励xx、xx、

13、xx、xx元；报告药物不良事件和不良反应，严重级每例奖励xx元，新的级别每例奖励xx元、一般级每例奖励xx元。 奖罚机制对阻止重大医疗安全事故发生的报告者予以现金奖励， 奖罚机制对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，I 、II、III、IV级不良事件分别处罚xx元、xx元、xx元、xx元，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按医院医疗纠纷（事故）处理办法进行处罚。 奖罚机制对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，I 、I 年度考核不良事件报告例数作为年度任务书指标纳入科室年度考核（20例/每百张床位/年）。未完成指标任务者，每少报一例处罚科室

14、xx元。 年度考核不良事件报告例数作为年度任务书指标纳入科室年度考 不予奖励范围说明、级不良事件未在24小时内报告不良事件引发医疗纠纷和医疗事故者未进行原因分析未制定相应的对策不能及时整改者、级不良事件报告未在72小时内报告四种情况不予奖励 不予奖励范围说明、级不良不良事件引发未进行原因分析 医疗（安全）不良事件报告督查内容考核项目：上报例数登记是否全面、规范护理记录有无体现医疗病程有无记录科室有无讨论分析科室有无处理科室有无追踪有无漏报事件有无虚假上报事件知晓率考核 医疗（安全）不良事件报告督查内容考核项目：科室有无处理 医疗（安全）不良事件主动报告制度知晓率考核三级综合医院评审标准要求：3

15、.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。(核心条款)【C】医务人员对不良事件报告制度知晓率100%。【B】全院员工对不良事件报告制度知晓率100%。 医疗（安全）不良事件主动报告制度知晓率考核三级综合医院评 医疗安全（不良）事件周报告制度相关职能部门指定专人负责医疗安全（不良）事件的管理和上报工作。 各职能部门每周将各科室上报的医疗安全（不良）事件进行汇总，详细填写“医疗安全（不良）事件周报表”，于次周一报于质量管理部门。 医疗安全（不良）事件周报告制度相关职能部门指定专人负责医 医疗安全（不良）事件周报告制度周报告实行零报告制度。 报告工作及结果纳入医院日常与年度考核。

16、周报表上报方式：电子版书面报告；医院办公自动化 本制度仅适用于相关职能部门医疗安全（不良）事件的上报工作。 医疗安全（不良）事件周报告制度周报告实行零报告制度。 医疗安全（不良）事件周报告表报告科室事件概要事件级别报告人报告时间收件人结果备注XX科简单描述发生不良事件的起因、经过、处理结果，是否处理及时，是否造成何种危害，是否引发投诉或纠纷等。IV报告填写人8-1职能科室接收人相对应的处理措施必要的说明，如上报时限等备注：各职能部门不良事件管理员需进行事件认定、级别审核医疗安全（不良）事件周报告表报告科室事件概要事件级别报告人报历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史岳麓版第

17、13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用医疗安全(不良)事件报告制度(课件)医疗安全(不良)事件报告制度(课件)医疗安全(不良)事件报告制度(课件)自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平 3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起

18、，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路 3发展修筑权救亡图存京张铁路 二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此

19、后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。邮传部万国邮联大会 三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会 2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾出行方式多姿多彩 2电讯台湾出行方式多姿多彩合

20、作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。串点成面握全局串点成面握全局医疗安全(不良)事件报告制度(课件

21、) 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各

22、地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。 2特点1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C

23、、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁

24、”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽医疗安全(不良)事件报告制度(课件)典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是 (

25、)A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国2. 右图是1909年民呼日报上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了

26、帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的医疗安全(不良)事件报告制度(课件)典题例析 例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是 () A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。 答案A典题例析 例2(2010福建高考)上海是近题组冲关3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是 ()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的