降压治疗策略新进展由英国成人高血压治疗指南引发的思考课件

1、-60-50-40-30-20-100-52-38-21-16风险降低 (%)致死/非致死性卒中心衰心血管死亡致死/非致死性冠心病事件降压治疗的益处收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHgLancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):907-13.-60-50-40-30-20-100-52-38-21抗高血压治疗的药物选择 ABCD 原则（2004年） 年轻患者 年长患者 (55 岁) 1. 血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) 利尿剂（ Diuretic） 或2. 受体阻滞剂 (-blocker) 钙通道阻滞剂 （CCB ）2004年英国高血压学会高血压治

2、疗指南(BHS Guidelines 2004) 抗高血压治疗的药物选择 年轻2004年：BHS IV 高血压治疗指南55岁55岁ACEI或-BCCB或利尿剂ACEI或-B CCB或利尿剂ACEI或-B CCB利尿剂加用：或受体阻滞剂或螺内脂或其他利尿剂第一步第二步第三步第四步British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): 2004年：BHS IV 高血压治疗指南55岁55岁AC受体阻滞剂还是我们的首选吗？严格的评价：阿替洛尔还应作为高血压治疗的一线药物吗？LANCET 200

3、4； 364：168489到了重新定义受体阻滞剂在高血压治疗中的地位的时候？LANCET 2005； 366：154553受体阻滞剂还是我们的首选吗？严格的评价：阿替洛尔还应作为高受体阻滞剂的治疗益处？阿替洛尔 Vs 安慰剂全因死亡1.01 95% CI 0.89-1.15心血管死亡0.99 95% CI 0.83-1.18心梗0.99 95% CI 0.83-1.19阿替洛尔 Vs 其他降压药物死亡率1.13 95% CI 1.02-1.25Lancet 2004; 364: 1684-89受体阻滞剂的治疗益处？阿替洛尔 Vs 安慰剂全因死亡1.0LANCET 2005：Lindholm的荟

4、萃分析 Dutch-TIA Coope(HEP) MRC-old STOP-H TEST IPPPSH MRC-1vs. 无治疗或安慰剂组 ASCOT- BPLA MRC-old Berglund NORDIL CONVINCE STOP-2 ELSA UKPDS HAPPHY Yurenev INVEST MRC-1 LIFEVs. 其他降压治疗 Berglund Yurenev MRC-1非阿替洛尔研究Lindholm LH, et al. Oct.18, 2005LANCET 2005：Lindholm的荟萃分析 DuLindholm LH, et al. Oct.18, 2005终点

5、RR 95% CI全因死亡1.030.99-1.08卒中1.161.04-1.30荟萃分析(N = 105 951)：受体阻滞剂 Vs 其他降压药物心梗 1.02 0.93-1.12Lindholm LH, et al. www.lancetASCOT-BPLA444/9618390/9639CONVINCE166/8297133/8179ELSA17/115718/1177HAPPHY132/3297116/3272INVEST441/11309452/11267LIFE188/4588198/4605MRC Old80/110248/1081NORDIL157/5471183/5410ST

6、OP-2154/2213318/4401UKPDS46/35861/400Yurenev7/1506/154MRC103/4403119/4297Total 1935/519632042/53882Relative Risk 1.02 (0.93 to 1.12)0.71.01.52.0 blocker更优研究名称 blockers(n/N)其他药物(n/N)相对风险比(95% CI)其他药物更优0.5心梗发生率： 受体阻滞剂 vs. 其他降压药物 Lindholm LH, et al. Oct.18, 2005ASCOT-BPLA444/9618390/96390.ASCOT-BPLA422

7、/9618327/9639CONVINCE118/8297133/8179ELSA14/11579/1177HAPPHY32/329741/3272INVEST201/11309176/11267LIFE309/4588232/4605MRC Old56/110245/1081NORDIL196/5471159/5410STOP-2237/2213422/4401UKPDS17/35821/400Yurenev6/15011/154MRC42/440318/4297Total 1650/519631594/53882Relative Risk 1.16 (1.04 to 1.30)0.71.0

8、1.52.00.5 blocker更优其他药物更优研究名称 blockers(n/N)其他药物(n/N)相对风险比(95% CI)卒中发生率： 受体阻滞剂 vs. 其他降压药物 Lindholm LH, et al. Oct.18, 2005ASCOT-BPLA422/9618327/96390.与其他药物治疗相比受体阻滞剂显著增加卒中风险Hence, we believe that beta blockers should not remain first choice in the treatment of primary hypertension and should not be us

9、ed as reference drugs in future randomised controlled trials of hypertension.因此，我们认为受体阻滞剂不应再继续作为高血压一级治疗的首选，并且不应在未来的高血压随机对照试验中作为对照药物来使用。卒中风险增加16%95% CI 4-30%（与CCB、ACEI、利尿剂等其他抗高血压药物相比）Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Lancet. 2005 Oct 29-Nov 4;366(9496):1545-53 与其他药物治疗相比受体阻滞剂显著增加卒中风险Hence,CAPPPAC

10、E-I vs. BB/D6.16.5 vs. 7.3 0.05NORDILCaA vs. BB/D4.54.3 vs. 4.9 0.14INSIGHTCaA vs. D3.55.4 vs 7.0 0.05 LIFEARB/D vs BB/D4.86.0 vs. 8.0 0.001SCOPEARB vs. D3.74.9 vs. 6.0 0.09ALPINEARB/CaA vs. D/BB1.00.5 vs. 4.1 0.05HOPEACE-I vs. placebo4.53.6 vs. 5.4 0.001ASCOT-BPCaA/ACE vs. BB/D5.65.9 vs. 8.30.001研究

11、名称治疗持续时间新发糖尿病P值(年)(%)受体阻滞剂增加高血压患者新发2型糖尿病CAPPPACE-I vs. BB/D6.16.5 v英国每日邮报：两百万英国人需要更换降压药物200万英国人需要换掉他们的降压药物，研究显示这类药物会增加卒中、心脏病发作及糖尿病的风险。从今天开始，受体阻滞剂不再作为高血压治疗的常规处方。Daily mail 23:33pm 27th June 2006 英国每日邮报：两百万英国人需要更换降压药物200万英国 “ 受体阻滞剂不应作为治疗原发性高血压的首选一线药物 ”Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Lancet. 200

12、5 Oct 29-Nov 4;366(9496):1545-53 2006年6月最新公布的英国高血压治疗指南: 将受体阻滞剂从高血压的一线治疗药物中剔除 2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南 (NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) “ 受体阻滞剂不应作为治疗原发性高血压的首选NICE和BHS共同颁布2006版成人高血压治疗指南55岁55岁ACEICCB或利尿剂ACEICCB或ACEI利尿剂ACEICCB利尿剂加用：利尿剂或受体阻滞剂或受体阻滞剂第一步第二步第三步第四步NICE：英国国立健康与医疗研究所BHS：英国高血压学会20

13、06 Royal College of Physicians of London不再是高血压一线治疗药物NICE和BHS共同颁布2006版成人高血压治疗指南抗高血压治疗的药物选择 ABCD 原则 年轻患者 年长患者 (55 岁) 1. 血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) 利尿剂（ Diuretic） VS 或2. 受体阻滞剂 (-blocker) 钙通道阻滞剂 （CCB ）2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) 抗高血压治疗的药物选择 年轻INSIGHT 试验 长效CCB与利尿剂对比CC

14、B 更好临床证据INSIGHT 试验CCB 更好临床证据血压 (mmHg)180170160150140100908070拜新同利尿剂收缩压舒张压基线1234年INSIGHT研究：拜新同有效降压达标Modified from Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.血压 (mmHg)180拜新同收缩压舒张压基线1234年ININSIGHT：拜新同逆转颈动脉内中膜增厚Simon A, et al. Circulation 2001;103:294954.颈动脉中内膜改变(mm)拜新同0.040.030.020.0100.01利尿剂进展逆转P=0.007P=0.

15、001P=0.006 基线2 3 4随访（年)INSIGHT：拜新同逆转颈动脉内中膜增厚Simon A, INSIGHT：拜新同延缓冠状动脉钙化进程0255075100基线状态1最大总钙分数增加率 (%)拜新同利尿剂23年P=0.02Modified from Motro M, Shemesh J. Hypertension 2001;37:14103.0255075100基线状态1最大总钙分数增加率 (%)拜新肾小球滤过率(GFR) (ml/min)8075706560基线第1年第2年第3年 *P0.05 研究结束拜新同利尿剂INSIGHT：拜新同保护高血压患者肾功能Brown M, et

16、al. Lancet 2000;356:36672.肾小球滤过率(GFR) (ml/min)80基线第1年第2年INSIGHT: 拜新同对代谢的影响优于利尿剂患者百分数(%)01234567高血糖高血脂高尿酸低血钾低血钠拜新同利尿剂891.9P=0. 001P0. 0001P0. 0001P0. 0001P0. 00017.75.6Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672.INSIGHT: 拜新同对代谢的影响优于利尿剂患者百分数(%INSIGHT：拜新同减少新发糖尿病新发糖尿病数Mancia G, et al. Hype

17、rtension 2003;41:4316.176 (5.6%)80100120140160180利尿剂136 (4.3%)P =0.023拜新同INSIGHT：拜新同减少新发糖尿病新发糖尿病数Mancia长效CCB（拜新同）相对于利尿剂的临床优势有效降压达标，保护高血压患者肾功能逆转颈动脉内中膜增厚，延缓冠状动脉钙化进程不影响正常代谢，减少新生糖尿病长效CCB（拜新同）相对于利尿剂的临床优势有效降压达标，保抗高血压治疗的药物选择 ABCD 原则 年轻患者 年长患者 (55 岁) 1. 血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) 利尿剂（ Diuretic） 或2. 血管紧张素II受体拮抗剂 (A

18、RB) vs 钙通道阻滞剂 （CCB ）2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension) 抗高血压治疗的药物选择 年轻VALUE研究长效CCB与ARB疗效对比CCB 更好临床证据VALUE研究CCB 更好临床证据VALUE：CCB降低收缩压更有效Julius S et al. Lancet. June 2004;363.ARB(valsartan)(N= 7649)CCB(Amlodipine)(N = 7596)135140145150155mmHg（月） 不同时间坐位收缩压变化基线12448234

19、6121830364254606601.02.03.04.012448mmHg234612183036425460665.0组间收缩压差值（降低收缩压长效CCB更好）1.0（月）（或最后随访）（或最后随访）VALUE：CCB降低收缩压更有效Julius S et aVALUE: 根据1个月内降压效应的结果分析致死/非致死性心脏事件致死/非致死性脑卒中全因死亡心肌梗死心衰住院1.01.21.4早期降压有效患者*(n = 9336)非早期降压有效患者(n = 5663)风险比 95% CIPooled Treatment Groups*0.88 (0.790.97)0.83 (0

20、.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)风险比Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.*先前未接受治疗：第一个月SBP10 mmHg; 先前接受治疗：第一个月SBP 基线值。*P 0.05; P 0.01.VALUE: 根据1个月内降压效应的结果分析致死/非致死性心风险比一级心脏复合终点心源性死亡率心源性发病率所有的心肌梗死所有的充血性心衰所有的卒中全因死亡新发糖尿病VALUE: 多项临床终点分析显示CCB更优0.512ARB更优长效CCB更优Julius S et al. Lancet.

21、 June 2004;363.风险比一级心脏复合终点VALUE: 多项临床终点分析显示CCVALUE：长效CCB降低致死及非致死性卒中发生ARBCCB7596764974997494745574487334731271957170691868777055702267446692616360933846385915321516658765156543210（月)0612182430364248546066首次发生事件的患者比率(%)ARB治疗方案CCB治疗方案HR = 1.15; 95% CI = 0.981.35Julius S et al. Lancet. June 2004;363.P =

22、 0.08 VALUE：长效CCB降低致死及非致死性卒中发生759676（月）ARBCCB759676497497749974587458733273197205717769056853706570166727668061416078384038641532152065626504首次发生事件的患者比率 (%)76543210 VALUE：长效CCB显著降低致命及非致命性心梗发生0612182430364248546066ARB(valsartan)治疗方案CCB(amlodipine)治疗方案HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38 Julius S et al. Lanc

23、et. June 2004;363.P = 0.02（月）ARB759676497497749974587458ARB类药物安全性的疑问增加心梗发生？ARB类药物安全性的疑问增加心梗发生？常用降压药物与ARB疗效对比研究LIFE 阿替洛尔Vs 氯沙坦SCOPE 传统药物 Vs 坎地沙坦IDNT CCB Vs 依贝沙坦VALUE CCB Vs 缬沙坦常用降压药物与ARB疗效对比研究LIFE 阿替研究名称患者数心肌梗死心肌梗死 %相对危险度差值(%)LIFE：阿替洛尔 Vs 氯沙坦4 5884 6051881984.14.3+ 4.9SCOPE：传统药物 Vs 坎地沙坦2 4602 477 63

24、702.62.8+ 8.0IDNT ：长效CCB Vs 依贝沙坦 567 579 29 485.18.3+ 63VALUE：长效CCB Vs 缬沙坦7 5967 6493133694.14.8+ 17单独试验：ARB增加心肌梗死风险研究名称患者数心肌梗死心肌梗死 %相对危险度LIFE：荟萃分析：ARB增加心肌梗死风险研究患者(n)心肌梗死心肌梗死 %相对危险度差值(%)所有研究：其他药物 Vs ARB15 26415 3105936853.884.47+ 15所有CCB研究：CCBs Vs ARB 8216 82283424174.25.0+ 19荟萃分析：ARB增加心肌梗死风险研究患者心肌梗

25、死心肌梗死 CCB相对于ARB的临床优势更有效降压达标，促使血压早期达标更有效降低全因死亡、心梗、卒中等多个临床终点荟萃分析显示：ARB可能增加心肌梗死风险CCB相对于ARB的临床优势更有效降压达标，促使血压早期达标抗高血压治疗的药物选择 ABCD 原则 年轻患者 年长患者 (55 岁) 1. 血管紧张素转化酶抑制剂( ACEI ) 利尿剂（ Diuretic） 或2.血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB) 钙通道阻滞剂 （CCB ） 特别是硝苯地平控释片2006年英国国立健康与医疗研究所高血压治疗指南(NHS NICE Clinical Guideline 34 - hypertension)

26、 抗高血压治疗的药物选择 年轻我国人口卒中发生率显著高于欧美脑卒中/心肌梗死发病率比值1.70123456789NICSEHSHEPMRC IISTOPHSystEur8STONE（China）8.1SystChina我国人口卒中发生率显著高于欧美脑卒中/心肌梗死发病率比值41Blood Pressure Lowering for Primary and Secondary Prevention of StrokeHaifeng Zhang, Lutgarde Thijs, Jan A, Staessen. et al. Hypertension. 2006; 48: 18

27、7-195.降压治疗作为卒中的一级、二级预防Blood Pressure Lowering for Pr荟萃分析：CCB和ACEI对卒中发生率的影响-20-15-10-50510所有CCB所有ACEI0.86(0.81-0.92) P0.0011.10(1.01-1.20) P=0.03Haifeng Zhang, Lutgarde Thijs, Jan A, Staessen. et al. Hypertension. 2006; 48: 187-195.治疗药物对卒中发生率的影响（）含：MIDAS/NICS/VHAS、STOP2、NORDIL、INSIGHT、ALLHAT、ELSA、SHE

28、LL、ASCOT-BPLA、FEVER等研究含：UKPDS、STOP2、CAPPP、ALLHAT、ANBP2等研究荟萃分析：CCB和ACEI对卒中发生率的影响-20-15-1降低卒中：CCB显著优于ACEIThis findings suggested that CCBs might be especially indicated for the prevention of stroke in populations at high risk, such as Asians or older patients with isolated systolic hypertension.这些证据表明

29、：CCB类降压药物尤其适用于有着高卒中风险的人群，例如亚洲人以及老年单纯收缩期高血压患者。Haifeng Zhang, Lutgarde Thijs, Jan A, Staessen. et al. Hypertension. 2006; 48: 187-195.卒中风险降低14%CCB Vs ACEIP0.042降低卒中：CCB显著优于ACEIThis findings 颈动脉硬化是心脑血管危险性的指标OLea ry et al. N Engl J Med. 1999;340:14-22. 不同颈动脉内膜中层厚度(IMT) 等分与累计未发生卒中、心梗等事件比例的关系(n =4 476)第一个

30、等分 IMT第二个等分 IMT第三个等分 IMT第四个等分 IMT第五个等分 IMT10095908580757001234567年累计未发生事件的比例()颈动脉硬化是心脑血管危险性的指标OLea ry et a试验名称n基线 IMT(m)变化值/y(m)ACEIs:CCBsACEIs:CCBsACEIs:CCBsKoshlyama11:1122:-104Topouchlan18:21680:720-80:-40Pontremoll16:15820:840-65:-110Stanton34:35792:763-17:-48ELVERA63:631057:10190:-17All trails1

31、42:145Heterogeneity: x2=4.5, P=0.34-100 -50 0 50 100 CCBs更优ACEIs更优-23(-42 to -4)P=0.02CCBs Vs ACEIs : 颈动脉 IMT变化Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li, et al. Stroke 2006;37;1933-1940;试验名称n基线 IMT(m)变化值/yACEIs:CCBs荟萃分析CCBs Vs ACE 抑制剂CCBs更显著降低颈动脉IMT厚度 23 m/year (P=0.02)Ji-Guang Wang, Jan A. Staessen, Yan Li