霍乱培训课件培训课件

1、霍乱培训课件霍乱培训课件细菌血清群生物型血清型流行潜力所致霍乱霍乱弧菌O1古典小川、稻叶、彦岛是古典霍乱埃尔托小川、稻叶、彦岛是埃尔托霍乱非O1O2-O138否一般腹泻O139是O139霍乱 霍乱弧菌分型与特征霍乱培训课件2细菌血清群生物型血清型流行所致霍乱霍乱弧菌O1古典小川、稻叶 1、霍乱流行史1817年开始的六次大流行（古典型霍乱）1961年开始的第七次大流行（EL-TOR霍乱）1992年O139霍乱开始流行（第八次大流行？） 一、霍乱流行概况霍乱培训课件3 1、霍乱流行史1817年开始的六次大流行（古典型霍乱）一全球 持续已44年; 波及5大洲140个以上的国家和地区; 报病470万例

2、以上; 死亡12万例以上。中国 持续已44年; 波及29个省、自治区、直辖市; 报病34万例以上; 死亡5500例以上。第七次大流行概况流行概况霍乱培训课件4全球 持续已44年;第七次大流行概况流行概况霍乱培训课件 O139群霍乱1992年10月19日开始，沿孟加拉湾的沿岸城市包括印度的马德拉斯和加尔各答以及孟加拉国南部发生典型霍乱样腹泻病流行，发生10万余例，分离的124株霍乱弧菌在O1群霍乱弧菌诊断血清中不凝集，在非O1群(O2-O138)诊断血清也不能分群，这种细菌属于尚未记载的新型，后被命名为O139血清群。1993年5月我国新疆发生200余例，广东同年发生1994年我省杭州发生近几年

3、来发病逐年增多，地区不断扩大流行概况霍乱培训课件5 浙江省霍乱流行大致分为三个流行阶段，每个流行阶段均由不同的流行菌型所引起：第一阶段：1961-1978年，由E1-Tor小川血 清型1a、1b引起。第二阶段：1979-1990年，由E1-Tor稻叶血 清型1a引起。第三阶段：1999年至今，E1-Tor小川血清型、稻叶 血清型、O139型同时出现。流行概况霍乱培训课件6 浙江省霍乱流行大致分为三个流行阶段，每个流行阶 二、病原学 霍乱弧菌属于弧菌科弧菌属，革兰染色阴性，菌体短小，稍弯曲，两端钝圆，长1.52.0m,宽0.30.4m 。菌体尾端有鞭毛，运动极为活泼，在暗视野显微镜下呈流星样运动

4、，培养温度以37为最适宜，在碱性（PH8.09.0）肉汤或蛋白胨培养基上易于生长。 霍乱培训课件7 二、病原学 霍乱弧霍乱弧菌具有耐热的菌体抗原（O）和不耐热的鞭毛（H）抗原。根据菌体（O）抗原不同， 分为O1群霍乱弧菌和非O1群霍乱弧菌。O1群霍乱弧菌可再分为古典生物型和EL-Tor生物型。O1群霍乱弧菌其菌体抗原有A、B、C三种因子。A因子为O1群的特异抗原；根据菌体抗原成分，O1群霍乱弧菌又可分为三种血清型，即稻叶型（含A、C因子）、小川型（A、B因子）和彦岛型（ A、B、C因子）；彦岛型容易发生变异，成为小川或稻叶型，又称为不稳定型。病原学霍乱培训课件8霍乱弧菌具有耐热的菌体抗原（O）

5、和不耐热的鞭毛（H）抗原。病 噬菌体-生物分型 噬菌体型：32个噬菌体型(1-32)，1-5为流行株。生物分型： 12个生物型(a-L)。前6个(af)为流 行株，噬菌体-生物分型：噬菌体15型生物型af为流行株，其中噬菌体13型生物型ad为常见的流行株，噬菌体632型生物型gL为常见的非流行株 霍乱培训课件9 噬菌体-生物分型 霍乱培训课件9主要毒素：霍乱肠毒素CT是霍乱病原体主要致病因子。O139所产生的CT与O1群产生的CT完全相同。毒素组成：是典型的A-B亚单位毒素 1个A亚单位 + 5个B亚单位 毒性部分 抗原性部分 A亚单位是毒素的生物活性部分 B亚单位无毒性作用，但能结合肠上皮细

6、胞表面受体神经节苷脂GM1，介导A亚单位进入细胞膜，导致水和电解质紊乱，产生水样腹泻。 B亚单位具有良好的免疫原性，能刺激机体产生抗体。病原学霍乱培训课件10主要毒素：霍乱肠毒素CT是霍乱病原体主要致病因子。O139所 霍乱弧菌在外环境中存活力非常有限，EL-Tor型比古典型抵抗力较强。在PH 8.2的江水中， EL-Tor型可存活16天，而古典型只存活2天。在未经处理的河水、塘水、井水及海水中， EL-Tor型可存活1至3周甚至更长。EL-Tor型霍乱弧菌可在某些水生动植物中生存，致使水体成为霍乱弧菌的主要贮存场所。霍乱弧菌对热、干燥、直射阳光、酸及一般消毒剂均敏感，干燥2小时或加热55 1

7、0分钟即可死亡，煮沸后立即被杀死，在正常胃酸中霍乱弧菌生存4分钟。病原学霍乱培训课件11 霍乱弧菌在外环境中存活力非常有限，EL-Tor型比古典型抵O139的生物学特征：生化特征与O1菌基本相同。含有与O1群霍乱弧菌相同毒力基因除O抗原不同外，其它性状均与EL-Tor生物型相似。毒力蛋白及其调控因子与El-Tor霍乱具有高度同源的编码。O139菌可以产生荚膜与O1群霍乱无交叉免疫力环境适应能力强耐药性强霍乱培训课件12O139的生物学特征：霍乱培训课件12 三、流行病学1.传染源 患者和带菌者是霍乱的主要传染源。人感染霍乱弧菌后反应表现为： 感染的多，发病的少，轻症状的多，重症的少，严重脱水仅

8、占一小部分1）病人：轻型、中型、重型重型和中型患者泻吐物中带菌较多，由于频繁的腹泻和呕吐，极易污染周围环境，是重要的传染源；轻型患者临床上易于误诊和漏诊，作为传染源的意义更大。霍乱培训课件13 三、流行病学1.传染源 患者和带菌者是霍 2）带菌者：潜伏期带菌：潜伏期末能从病人的粪便中查出霍乱弧菌。恢复期带菌：一般不超过一周，据统计，未经抗菌药物治疗的患者，病后一周内停止排菌者约占80%，二周内约占90%，三周内达95%以上，持续四周以上者很少。慢性带菌：时间可持续数月到数年。健康带菌者：疫区内无明显接触史的居民中，无症状感染率多在1%以内，排菌期一般不超过7天。3）近年已有动物（含水生动物）作

9、为传染源的报道。流行病学霍乱培训课件14 流行病学霍乱培训课件14 2.传播途径：粪-口传播1）食物传播2）水传播（污染的水体再污染食物成为爆发流行的主要因素）3）生活接触传播4）苍蝇媒介传播流行病学霍乱培训课件15 2.传播途径：粪-口传播流行病学霍乱培训课件15 3.人群易感性 人群普遍易感。人感染霍乱弧菌后是否发病主要取决于机体特异性免疫力，隐性感染较多。 感染霍乱弧菌后可在肠道局部产生分泌型抗体IgA,在血清中产生杀弧菌抗体（抗菌免疫）和抗毒抗体（抗毒免疫），可使患者获得良好的免疫保护。流行病学霍乱培训课件16 3.人群易感性 流行病学霍乱培训课件16 四、发 病 机 制 霍乱弧菌经口

10、入胃后，多被胃酸杀死。如因胃酸缺乏或入侵弧菌数量很大时，未被杀死的弧菌即进入小肠。霍乱弧菌依其粘附因子紧贴于小肠上皮细胞表面，在小肠的碱性环境中大量繁殖，并产生大量的肠毒素。 霍乱肠毒素是引起发病的主要原因。弧菌裂解后释放的内毒素以及弧菌产生的酶（如神经氨酸酶）、其它毒素（如溶血素）和代谢产物等在发病中也可能起一定的作用。霍乱培训课件17 四、发 病 机 制 霍乱弧菌经口入胃后，多被胃酸杀 霍乱的发病机理促进环磷酸腺苷合成促进肠粘膜细胞的分泌功能肠液大量分泌导致严重呕吐、腹泻引起严重脱水及酸中毒、休克等分泌毒素活化腺苷酸环化酶在小肠粘膜定居增殖霍乱弧菌促进肠粘膜细胞的分泌功能霍乱培训课件18

11、霍乱的发病机理促进环磷酸腺苷合成促进肠粘膜细 五、病理改变水和电解质紊乱：霍乱患者由于剧烈的呕吐和腹泻，体内水和电解质大量丧失，因而导致脱水和电解质紊乱。严重脱水者可出现循环衰竭，不及时纠正，进一步发展可引起急性肾功能衰竭。代谢性酸中毒腹泻丢失大量碳酸氢钠失水导致周围循环衰竭，组织因缺氧进行无氧代谢，乳酸产生过多，加重代谢性酸中毒急性肾功能衰竭不能排泄代谢的酸性物质，加重酸中毒。 霍乱培训课件19 五、病理改变水和电解质紊乱：霍乱患者由于剧烈 六、临床表现潜伏期：绝大多数1-2日（数小时-6日），大多数起病急少数有前驱症状，为头晕、乏力，腹泻等埃尔托生物型，O139型所致的临床表现大致相同埃尔

12、托生物型以轻型为多，隐性感染多O139型霍乱弧菌引起的症状较重。临床分型可分为轻型、中型、重型典型的霍乱的临床表现可分为三期泻吐期脱水期反应（恢复）期霍乱培训课件20 六、临床表现潜伏期：绝大多数1-2日（数小泻吐期 （可持续数小时至2日）无痛性剧烈腹泻，无里急后重，呕吐在腹泻之后，少数先吐后泻。大便性状，初为稀便，见黏液，后即转为米泔水样便或洗肉水样便，每日大便可数次至数十次，甚至难以计数。多数病人出现腓肠肌痉挛，有的腹直肌痉挛，引起腹痛。呕吐呈喷射状，呕吐物初为食物残渣，继而呈米泔水样或清水样。一般无发热或低热。霍乱培训课件21泻吐期 （可持续数小时至2日）无痛性剧烈腹泻，无里急后重，脱水

13、期 由于剧烈的腹泻和呕吐，可出现脱水和周围循环衰竭轻度脱水：表现为口唇及皮肤干燥，眼窝稍凹陷，一般失水1000ml。中度脱水：皮肤无弹性，眼窝凹陷，声音嘶哑，口渴，血压下降，尿量减少，约失水3000ml重度脱水：眼窝下陷，两颊深凹，烦躁不安，手足螺纹皱瘪，酷似洗衣工手，舟状腹，约失水4000ml电解质紊乱：低钠引起腹直肌及腓肠肌痉挛，低钾可引起腱反射消失，鼓肠，心动过速，心律不齐。大量碳酸氢根丧失产生代谢性酸中毒周围循环衰竭：表现为口唇发绀，血压下降，脉搏细速或不能触及，心音低弱，尿量减少或无尿霍乱培训课件22脱水期 由于剧烈的腹泻和呕吐，可出现脱水和周围循环衰竭霍乱反应(恢复)期脱水纠正后，

14、病人症状逐渐消失体温、脉搏、血压、恢复正常，尿量增多。病程平均 37日。部分病人（儿童为多）有发热，一般体温波动 在3839，持续13日后消失。 霍乱培训课件23反应(恢复)期脱水纠正后，病人症状逐渐消失霍乱培训课件23霍乱培训课件24霍乱培训课件24 临床类型 根据病情可分为轻、中、重三型（见表1）。极少数病人尚未出现泻吐症状即发生循环衰竭死亡，称为“中毒型”或“干性霍乱”。 （1）轻型：仅有腹泻症状，极少伴呕吐，大便一天少于10次，大便性状为软便、稀便或黄水样便，个别患者粪便带粘液或血，皮肤弹性正常或略差，大多数患者能照常进食及起床活动，脉搏、血压、尿量均正常。霍乱培训课件25 临床类型霍

15、乱培训课件25（2）中型：腹泻次数一日1020次，精神表现淡漠，有音哑，皮肤干而缺乏弹性，眼窝下陷，有肌肉痉挛，脉搏细速，血压（收缩压）儿童9.33kPa（70mmHg），成人129.33kPa（9070mmHg），尿量每日400mL，脱水程度相当体重儿童为510，成人为48。（3）重型：腹泻次数一日20次以上，极度烦躁甚至昏迷，皮肤弹性消失，眼窝深凹，明显发绀，严重肌肉痉挛，脉搏微弱而速，甚或无脉，血压（收缩压）儿童6.67kPa（50mmHg），成人9.33kPa（70mmHg）或测不到等循环衰竭的表现，尿量每日50mL或无尿，脱水程度儿童相当于体重10以上，成人8以上。 霍乱培训课件26

16、（2）中型：腹泻次数一日1020次，精神表现淡漠，有音哑， 霍乱临床类型临床表现轻 型中 型重 型大便次数日精神状态声音嘶哑皮肤弹性口唇眼窝指纹肌肉痉挛脉 搏收缩压尿 量脱水程序10正常无正常正常或稍干稍陷不皱无正常正常正常或略少无或相当儿童体重5%以下成人体重2%-3%10-20淡漠或不安轻度弹性减低，易抓起干明显下陷皱瘪可有痉挛细速12.0kPa9.3kPa 400ml以下/24小时儿童体重5%10%成人体重4%-8%20以上极度烦躁或昏迷声音嘶哑弹性消失，抓起久不恢复明显干燥深陷，目闭不紧干瘪反复痉挛弱速或不能触及9.3kPa以下或测不出无尿或50 ml儿童体重10%以上成人体重8%以上

17、霍乱培训课件27 霍乱临床类型临床表现轻 粪便检查粪便常规涂片染色和悬滴标本镜检、制动试验培养和分离，可疑或典型菌落与霍乱弧菌“O”多价血清作凝集试验，并进行糖发酵试验鉴定实验实验室检查霍乱培训课件28粪便检查实验室检查霍乱培训课件28七、诊断全国霍乱监测方案（试行） 实验室确诊病例 带菌者 疑似诊断临床诊断病例霍乱培训课件29七、诊断全国霍乱监测方案（试行）霍乱培训课件29实验室确诊病例 （1）凡有腹泻（每日排便三次或以上,且具有大便性状异常），粪便、呕吐物或肛拭子样品培养O1群或/和O139群霍乱弧菌阳性者。（2）在疫源检索中，粪便或肛拭子样品检出O1群或/和O139群霍乱弧菌前后各6天内

18、有腹泻症状者。带菌者 无腹泻或呕吐等临床症状，但粪便中检出O1群或/和O139群霍乱弧菌。霍乱培训课件30实验室确诊病例 （1）凡有腹泻（每日排便三次或以上,且具有大疑似诊断符合以下三项之一者，可诊断为疑似霍乱（1）凡有典型临床症状，如剧烈腹泻，水样便(黄水样、清水样、米泔样或血水样)，伴有呕吐，迅速出现脱水或严重脱水，循环衰竭及肌肉痉挛(特别是腓肠肌)的病例。（2）霍乱流行期间，与霍乱病人或带菌者有密切接触史，并发生泻吐症状者。（3）出现无痛性腹泻或伴有呕吐，且粪便或呕吐物霍乱弧菌快速辅助诊断检测试验阳性的病例。霍乱培训课件31疑似诊断符合以下三项之一者，可诊断为疑似霍乱霍乱培训课件31临床

19、诊断病例符合以下三项之一者，可诊断为临床诊断病例（1）疑似病例的日常生活用品或家居环境中检出O1群或/和O139群霍乱弧菌者；（2）疑似病例的粪便、呕吐物或肛拭子标本霍乱弧菌毒素基因PCR检测阳性者；（3）在一起确认的霍乱暴发疫情中，具有直接暴露史且在同一潜伏期内出现无痛性腹泻或伴呕吐症状者。霍乱培训课件32临床诊断病例符合以下三项之一者，可诊断为临床诊断病例霍乱培训 八、治疗治疗原则：预防脱水、治疗脱水、纠正电解质紊乱、合理使用抗菌药物对症治疗 霍乱培训课件33 八、治疗治疗原则：霍乱培训课件33补液的原则早期，快速，足量先盐后糖，先快后慢纠酸补钙，见尿补钾 霍乱培训课件34补液的原则早期，

20、快速，足量霍乱培训课件34输入液量轻度失水：不必静脉补液,以口服补液为主,难以接受口服补液者,如呕吐不止可静脉补液,24小时补液量为3000-4000ml,儿童100-150ml/kg,含钠液量为60-80ml/kg中度失水：24小时补液量为4000-8000ml,儿童为150-200ml/kg,含钠液量为80-100ml/kg重度失水：24小时补液量为8000-12000ml,儿童200-250ml/kg,含钠液量100-120ml/kg 霍乱培训课件35输入液量轻度失水：不必静脉补液,以口服补液为主,难以接受口服抗菌药物治疗抗菌药物是治疗霍乱辅助治疗,可减少腹泻量,并可缩短吐泻期及排菌期,

21、但不能代替补液治疗常用药物有四环素，成人0.5g，每日4次，服3天氟哌酸 ：成人每次400mg，每日3次，服3天环丙沙星：成人0.25-0.5g,每日2次，服3天庆大霉素：成人12000U，每日2次黄连素片：成人0.3g,每日3次，服3天强力霉素：成人200mg,每日2次，服3天 霍乱培训课件36抗菌药物治疗抗菌药物是治疗霍乱辅助治疗,可减少腹泻量,并可缩出院标准患者入院后,大便细菌培养每日一次,停药后连续2次阴性时(如无粪便,可肛拭子采集)可以出院。患者症状消失，如无大便培养条件，自发病之日起，住院隔离已超过7天，可以出院。霍乱培训课件37出院标准患者入院后,大便细菌培养每日一次,停药后连续

22、2次阴性 九、预防控制措施（一）控制传染源 发现病人立即隔离治疗，病人隔离治疗必须在专门隔离病区，并与其他传染病人分开，病人和疑似病人病室分开。病区有专人负责管理，防止病人外出活动污染环境。 对疑似病人进行隔离、治疗，不与其他病人或确诊病人混住。 霍乱接触者应医学观察5天， 发现带菌者，应在隔离期间应用抗生素治疗。霍乱培训课件38 九、预防控制措施（一）控制传染源霍乱培训课件38（二）切断传播途径“三管一灭”: 管理水源、管理粪便、管理饮食和消灭苍蝇1）改善环境卫生2）对病人和带菌者的粪便，排泄物用具等严格消毒。3）灭蝇4）注意饮食卫生，加强食品的管理和食具消毒5）饮用水的消毒管理，不喝生水。

23、6）饭前便后洗手。霍乱培训课件39（二）切断传播途径霍乱培训课件39（三）保护易感人群 霍乱死菌苗:保护率为50%70%，保护期36个月，不能防止隐性感染及带菌者，因此未被推荐应用。 rBS-WC口服疫苗:抗菌+抗毒协同免疫霍乱培训课件40（三）保护易感人群霍乱培训课件40 rBS-WC疫苗的保护期与保护率霍乱 ETEC腹泻 保护率 85% 72% 保护期 3年 半年 剂量 3剂（0、7、28天）2剂（0、7天） 霍乱培训课件41 rBS-WC疫苗的保护期与保护率霍乱 ETEC腹泻 经常性预防措施（一）确保安全供水（二）加强食品卫生监督管理（三）积极开展健康教育（四）搞好环境卫生（五）做好疫情

24、报告：发现疑似、临床诊断或霍乱确诊病例后，2小时内进行网络直报 （六）加强疫情监测1、腹泻病人监测腹泻病人登记、采便、培养2、重点人群监测3、外环境监测水体、公共厕所、污水排放处、苍蝇等4、食品监测（重点是：水生动植物、凉菜、熟食）（七）建立健全肠道病门诊霍乱培训课件42 经常性预防措施（一）确保安全供水霍乱培训课件42 发生疫情后的防制措施（一）疫点疫区处理（二）阳性水体管理（三）开展监测 霍乱培训课件43 发生疫情后的防制措施（一）疫点疫区处理（二）阳性水（一）疫点疫区处理 1、疫点的划定 2、疫点处理 1）疫点管理2）隔离治疗传染源3）接触者管理4）疫点消毒（随时、终末消毒）5）开展卫生

25、活动6）疫点解除3、流行病学调查4、疫区处理霍乱培训课件44（一）疫点疫区处理 1、疫点的划定霍乱培训课件441、疫点的划定1）疫点是指发生病人、疑似病人或发现带菌者的地方。2）疫点要根据流行病学指征来划定。3）一般指同门户出入的住户或与病人、疑似病人、带菌者生活上密切相关或有共同暴露因素（水、食物）的若干户为范围。4）根据传染源的污染情况，一个传染源可有一个以上的疫点。霍乱培训课件451、疫点的划定霍乱培训课件452、疫点处理（具体做6项工作）1）疫点管理：坚持“早、小、严、实”的精神：时间要早，划定范围要准确，措施要严，落在实处，专人负责2）隔离治疗传染源：病人、疑似病人和带菌者要住院隔离

26、治疗。隔离治疗点做好病人管理和消毒工作。3）接触者管理（与传染源发病前5天内及病后有过饮食、生活上密切接触的人）接触者在家隔离或集中隔离：隔离点有专人管理，限制活动范围。采样验便：每天1次，连续2次，发现阳性者立即送医院隔离治疗，同室隔离人员重新采便检验并延长隔离时间。预防性服药：对在疫点内人员和接触者进行服药预防霍乱培训课件462、疫点处理（具体做6项工作）1）疫点管理：坚持“早、小、严霍乱培训课件培训课件4）疫点消毒（随时、终末消毒）：1）消毒范围：病人、疑似病人、带菌者的家庭、住处、发病前三天内或发病后到过的地方、可能受污染的物品和场所。2）消毒对象及方法： 排泄物、呕吐物： 5份排泄物

27、、呕吐物加1份漂白粉作用30分钟。 1份排泄物、呕吐物加1份20%漂白粉(1份漂白粉加4份水） 比例，作用30分钟。 便器、排泄物、呕吐物容器：3%漂白粉澄清液作用30分钟。 食具、用具：一公斤水加1片漂精片，浸泡30分钟。 饮用水消毒：用漂白粉或漂精片，用量根据水质浊度、 污染状况，按1-3mg/L加氯消毒。疫点处理霍乱培训课件484）疫点消毒（随时、终末消毒）：疫点处理霍乱培训课件48各类饮用水具体消毒方法： 1、对直接以河、湖水为饮用水源的必须经过净化和消毒处理。先进行混凝沉淀：方法是：100斤水加明矾或碱式氯化铝2.54克，搅拌12分钟，静置10分钟左右，使水澄清。漂精片消毒；100斤

28、的水加一片。30分钟后方可使用。疫点处理霍乱培训课件49各类饮用水具体消毒方法：疫点处理霍乱培训课件492、井水消毒：每天1-2次确定加氯量：先计算出井水的容量计算方法：圆井水量=水面直径m20.8水深(m)；方井水量=边长(m)边宽(m)水深(m)。使用漂白粉：1000千克（T）水克漂白粉消毒使用漂精片：1000千克（T）水加10片漂精片消毒如果水质低下，应加大用量。(保证余氯在0.3 mg/L 0.5 mg/L)； 疫点处理霍乱培训课件502、井水消毒：每天1-2次疫点处理霍乱培训课件503、简易持续漂白粉加氯井水消毒4、长效缓释消毒片井水消毒5、持续漂精片加氯井水消毒霍乱培训课件513、

29、简易持续漂白粉加氯井水消毒霍乱培训课件515）开展卫生活动 健康教育 灭蝇杀蛆： 家庭环境灭蝇：1两奋斗呐加10斤水，用喷雾器喷洒喷至表面湿润。 外环境灭蚊蝇：将1两80%敌敌畏或奋斗呐加10斤水用喷雾器喷洒。 外环境的整治工作 6）疫点解除： 当疫点内上述措施均已落实，所有密切接触者连续2次验便阴性，无续发病人或带菌者出现时可予以解除。 疫点处理霍乱培训课件525）开展卫生活动疫点处理霍乱培训课件52 3、流行病学调查 1、个案调查 2、暴发调查 3、专题调查流行因素调查1、个案调查目的1、查找传染源和传播途径2、追踪和管理病例的密切接触者任务 1、进一步明确诊断2、划定疫点3、追溯传染源，查明传播途径，判定传染来源的性质4、确定和登记接触者5、外环境污染的范围能 霍乱培训课件53 3、流行病学调查 1、个案调查 要求1对病例进行个案调查时，尽可能由病人自己 回答调 查者所提的问题。2个案调查采用统一的调查表3病例调查时，要认真、详细地了解和记录患者发病前 5天及