浅析化瘀通络法在缺血性中风二级预防中的临床意义-严肃版2012.9.14课件

1、山东中医药大学第四附属医院 张 彬化瘀通络法在缺血性卒中二级预防中的临床意义 脑血管病已跃升为中国第一位死亡原因标准化死亡率（单位：1/10万）中国卒中状况日益严重中国现存脑卒中患者700多万，每年新发卒中病例约200万我国国民第一位死亡原因存活者约3/4丧失劳动能力中国因卒中入院的患者中，近一半为复发患者发病率高死亡率高致残率高复发率高 中国神经内科医生面临艰巨挑战脑血管病是神经内科第一大病缺血性卒中占脑血管病的2/3 缺血性卒中病理机制 大动脉粥样硬化血栓形成性心源性小血管性不明原因载血动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注/栓子清除障碍一级预防： primary prevention 不可

2、改变的危险因素年龄性别遗传种族 卒中病史一级预防：primary prevention 潜在可干预/可改变的危险因素 肥胖 缺乏合理运动 高同型半胱氨酸血症 食盐摄入量高 血小板聚集性高 口服避孕药 季节与气候 促凝危险因素 膳食营养素缺乏 药物滥用 其它疾病 缺血性卒中二级预防西氏内科学关于缺血性卒中和阿司匹林肠溶片 初次中风是以后复发中风的有力提示。 症状发生后3小时内启用组织纤溶酶原活化剂和24小时内启用阿司匹林肠溶片，是急性缺血性卒中普遍有效并得到认可的疗法。 即使还有其他有效疗法，医生的治疗机会和特定药物疗法的应用也会受到时间限制，因为局灶性血管闭塞后数小时内，就发生不可逆性脑损害。

3、 因此，要把预防中风病放在突出地位。他汀显著提高卒中患者十年生存率BNeurology. 2009;72:1816-1822大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明经典TOAST临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据狭窄50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄50%直径1.5cmCISS中国缺血性卒中分型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠完整大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型发达国家缺血性卒中发病率逐

4、年下降发展中国家缺血性卒中发病率逐年升高 目前临床现状思考思考吧政策？ 认识？依从性？ 市场？有一些问题啊！中医中药能否挑起大梁？ 古人认识到： 中风病对人类的危害性远远超过其它疾病！ 将其列为中医四大难治病证之首! 读医随笔：“中风者，人间第一大病也”。从古至今,中风病始终是历代医家所最为关注的疾病之一！中风病 病因病机沿革 汉唐：“外风致病” 金元：“内风致病”明代：“内伤外感相兼致病”清代：“肝风内动致病”现代：“多因素致病”瘀阻脑络 病因病机分析 瘀：内经：“凝血”、“恶血”、“留血”、“血凝泣”、“菀陈” 灵枢百病始生：“温气不行，凝血蕴里而不散”。瘀阻脑络而致中风 病因病机分析 临

5、证指南医案：“宿病，病必在络痰因血滞，气阻血瘀，诸脉逆乱”；“初为气结在经，久则血伤入络”“已属络病，难除病根”。 脑络瘀阻的概念 广义与狭义，外涵与内延！ 广 义 狭 义络病学说 中医学基础理论之一 络脉的生理功能：通行气血阴阳，沟通表里，卫外抗邪。 络脉的独特功能：渗灌血气，互渗津血，贯通营卫，促进经气环流。 络病学说 中医学基础理论之一 形成于春秋战国时期隶属于经络学说。 灵枢脉度:“经脉为里,支而横者为络,络之为孙。” 明确于张仲景活血化瘀通络及活血化痰通络之法。络病学说 中医学基础理论之一 鼎盛于叶天士首创久病入络。“医者不知络病治法,所谓愈究愈穷矣。”创立辛味通络法“络以辛为泄”络

6、病学说 中医学基础理论之一 实践于王清任倡导络病理论。“审气血之荣枯,辨经络之通滞。”化瘀通络法 中风病二级预防的基础治法 清王清任： 中风病的发生源于气血病变； 中风病的病理基础是瘀血阻络。 注重气血辨证, 善用引经药,引药入病络; 开创补气通络之法。中医经典预防观念：治未病二级预防未病先防已病防变病后防复一级预防三级预防古代中医 先进的中风病预防观 素问阴阳应象大论篇：“定其血气，各守其乡，血实宜决之”。素问至真要大论篇：“疏其气血，令其条达，而至和平”。古代中医 先进的中风病预防观 杂病源流犀烛中风源流：“若风病即愈，而根未能悬拔，隔一二年或数年必再发，发则必加重，或至丧命，故平时宜预防

7、治之，第一防暴怒郁结，调气血，养精神，又常服药以维持之，庶平可安”。 古代中医 最著名的中风病预防观 清王清任：“治病之要决，在明白气血”，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，“元气亏虚损至五成时则不能动，不能动曰半身不遂”， 结论：疾病产生源于气血病变化瘀通络法 二级预防作用机制多环节多靶点改善神经功能缺损降低致残率提高生存质量降低死亡率降低终点事件发生率 抗血小板聚集 调脂 降压 保护血管内皮 稳定易损斑块 降纤 降低血粘稠度常用化瘀通络中药 丹参、川芎、红花、桃仁、当归赤芍、川牛膝、三七黄芪、党参地龙、僵蚕、蜈蚣、全蝎、水蛭化瘀通络虫类药物配伍 临证指南医案：“久则血伤入

8、络”，“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”，以“搜剔络中混处之邪”。 应用虫类药物如全蝎、地龙、水蛭等治疗中风病的临床疗效肯定。 本草问答指出虫类药的特性是行走攻窜，其祛风通络、通经达络，疏逐搜剔之功，远非草本植物所能及。化瘀通络中药药理学证据 当归：广泛用于缺血性心脑血管病，内含蒿本内酯、正丁烯酰内酯、阿魏酸、烟酸、蔗糖和多种氨基酸等。能够缓解缺血后脑细胞的凋亡，促进脑缺血损伤后神经生长，减少细胞凋亡发生。显著降低甘油三酯水平，抗脂质过氧化，减少主动脉粥样斑块面积。 川芎：经典的活血化瘀药，川芎的药效学研究较成熟。其所含主要药效成分早则认为是阿魏酸、川芎嗪、川芎哚。现代药理研究证

9、实，川芎嗪、阿魏酸与川芎哚均可透过血脑屏障，改善脑血液循环并使脑血容量增加；能明显降低缺血再灌注损伤大鼠的神经功能缺损评分，减小缺血再灌注损伤大鼠的脑梗塞体积。化瘀通络中药药理学证据 水蛭：药理研究发现，水蛭主要活性成分水蛭素具有抗凝、纤溶、抑制血小板凝聚、降低全血比粘度及降血脂等药理作用。是迄今为止世界上最强大的凝血酶抑制剂。能通过降低缺血再灌注后脑细胞凋亡率，对缺血再灌注性起保护作用。地龙：地龙提取物（包括蚓激酶等）对体内凝血系统和纤溶系统具有广泛影响。其溶栓成分主要有纤维蛋白溶解酶、蚓激酶、蚓胶质酶3种酶素。化瘀通络中药药理学证据 全蝎：全蝎含蝎毒，是一种类似神经毒素的蛋白质。全蝎水解液

10、含有多种氨基酸及无机盐。具有降压、扩张血管、降低胆固醇而治疗动脉粥样硬化、改善心功能的作用。黄芪：含有大量皂苷类及三萜类化合物，其含量较多的是黄芪皂苷IV，是缺血性脑血管病运用最广泛的药物，具有确切的脑血管保护作用。扩张血管：黄芪皂苷IV具有明显扩张外周血管、脑血管的作用。能明显减轻实验动物局灶性脑缺血再灌流和全脑缺血再灌流损伤性脑水肿，改善血脑屏障通透性，显著增加大脑局部血流量，对缺血后脑水肿、血脑屏障、大脑局部血流量具有保护作用。抗血小板聚集作用：增强前列环素合成酶的活性，改变血栓素B2前列环素比值，抑制血小板聚集。缺血性卒中 二级预防介入时机 介入时间点： 中风病急性期！ 缺血性卒中 二级预防介入时机 国家中医药管理局中风病（急性期脑梗塞）临床路径： 第1520天：确定个体化二级预