计算机信息技术在临床合理用血评价与管理中的应用课件

临床用血前评估及输血后疗效评价复旦大学附属华山医院:夏荣临床用血前评估及输血后疗效评价为什么要高度重视

临床用血评估及疗效评价？1.政策要求2.临床用血现状为什么要高度重视

临床用血评估及疗效评价？

第十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格

掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检

测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治

疗方案。

第二十八条医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程

和输血后疗效评价情况记入病历。

第三十条医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公

示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工

作考核指标体系。其中：政策要求：第85号部长令《医疗机构临床用血管理办法》

第十九条医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格《卫生部等级医院评审标准》

（2011版）4．19．3．3有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。【Ｃ】1．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。2．医院有用血后效果评价管理要求。3．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。4．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。《卫生部等级医院评审标准》

（2011版）4．19．3．3《卫生部等级医院评审标准》

（2011版）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。2．成分输血率100%达至相关要求。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。2．用血适应证合格率100%均达到相关标准。《卫生部等级医院评审标准》

（2011版）【Ｂ】符合“Ｃ”临床用血现状：1.血源供不应求---常态危机临床用血量约4100吨/年，以每年10%速度增长无偿献血率无偿献血量临床用血现状：临床用血量约4100吨/年，以每年10%速度增容量性输血风险感染性输血风险免疫性输血风险临床用血现状：

2.输血风险--最常见器官移植容量性输血风险临床用血现状：

2.输血风险--最临床用血现状：

3.不合理备血、用血观念改变观念老观念：用血越多，手术越难新观念：用血越多，手术越不成功新认识：贫血是有害的，输血也是有害的贫血病人不合理的过度输血更加有害

出血是万恶之源自觉行动医生是关键X临床用血现状：

3.不合理备血、用血观念改变观2008至2011年美国西部5个州12家医院CABG手术用血情况的回顾性研究比较了输血频度、输血总量量、输入血制品的构成比和输血时机比较医生之间和不同医院之间的差别采用多水平混合效力的logistic和线性回归2008至2011年美国西部5个州12家医院CABG手术用血医生实施CABG手术量

和输RBC比例不同医院和医生输注RBC的比例医生实施CABG手术量

和输RBC比例不同医院和医生TransfusionMedicineReviews2011JULY;25(3):232-246.e53适当Appropriate: 11.8%不适当Inappropriate: 59.3%不确定Uncertain: 28.9%Hb<8g/dLHb:8–9.9g/dL所有Hb1072%Hb8-9.9TransfusionMedicineReviews临床用血评估及疗效评价终极目标科学备血提高疗效降低风险临床用血评估及疗效评价终极目标科学备血临床用血评估及疗效评价的内容一.临床输血适应性评估(输血前评估)

是指经治医师在每次实施输血前须对患者临床输血适应证及血液成分规格、质量、剂量、输注后预期效果的评估

二.临床输血有效性评价（输血后评价）

是指经治医师在每次实施输血后须对患者进行输血医疗效果及医疗行为有效性的评价

临床用血评估及疗效评价的内容一.临床输血适应性评估(输血前评一.输血前评估A.患者病史和身体检查贫血病史不正常流血病史同时患有的疾病内科/外科病史正在接受的药物治疗身体检查一.输血前评估A.患者病史和身体检查贫血病史B.实验室检查诊断贫血全血细胞计数血清铁蛋白血清维生素B12血清叶酸外周血液涂片检查术前纠正贫血找出并处理导致贫血的可

能原因补铁（口服或注射）EPO/叶酸……B.实验室检查诊断贫血术前纠正贫血早期研究证明术前Hb<60g/L术后死亡风险显著增大计算机信息技术在临床合理用血评价与管理中的应用课件

调控药物和凝血水平避免药物引发的凝血病变调控抗凝血药出凝血功能检查（慎重进行）凝血测试PT、APTT、血小板功能、纤维蛋白原浓度、具体凝血因子测定等等B.实验室检查C.用药史调控药物和凝血水平避免药物引发的凝血病变出凝血功能检查（患者心、肺功能、有无肝、脾肿大瘀点、瘀斑、紫癜关节积血、毛细血管扩张症D.术前重要脏器功能评估患者心、肺功能、D.术前重要脏器功能评估术前准备《临床输血申请单》《输血治疗同意书》血型鉴定和交叉配血试验术前是否停用抗凝剂或在抗凝剂作用消退后再行手术Rh阴性和其他稀有血型输血前评估术前准备《临床输血申请单》《输血治疗同意书》输血前评估决定输血的主要因素1.失血或溶血的程度和速度2.患者对贫血的耐受力3.患者的心肺功能和组织供氧情况4.预期手术出血和诊断性失血的严重程度5.失血或溶血是否仍在继续或再次发生输血前评估决定输血的主要因素输血前评估出血量的估计估计可允许的失血量（EABL）EABL=[（Hct基础值

-Hct允许值）

BV]/[（Hct基础值+Hct允许值）/2]成人基础血容量BV=W(体重)*（65~70）ml/Kg例70Kg，男性，Hct基础值

37%EABL==[（37-25）

70*70]/[（37+25）/2]=1896.77mlEABL==[（37-30）

70*70]/[（37+30）/2]=1023.88ml预测输血量预测输血量=[（Hct期望值

–Hct实测值）

BV]/Hct血制品出血量的估计估计可允许的失血量（EABL）术中血液保护和自身输血1.结合多种技术2.尽量减少失血仔细的止血和手术技巧止血外科工具（超声波手术刀，激光，）微创手术药物加强止血（系统性止血药、增进凝血因子活动）3.正常体温/保持血液凝固功能保持正常体温治疗性降低体温法（脑外科、心脏外科手术）4.自体输血术中血液保护和自身输血1.结合多种技术术后患者血液管理1.密切监测失血情况失血的迹象/症状出血的诊断（单一手术部位出血、多处出血）2.迅速抑制出血全身止血药物立即送回手术室控制失血3.控制血压/避免高血压止血时降低患者MAP至60-70mmHg保持适当的体位和最佳换气技术术后患者血液管理1.密切监测失血情况对患者失血量和循环血容量评估遵循个体化输血原则，切忌盲目或凭经验输血输血前评估rightreasons、righttime、rightcomponent、rightpatientRightResults对患者失血量和循环血容量评估输血前评估rightreaso二、血液成分输注指征的评估“缺什么补什么”红细胞血小板血浆冷沉淀全血二、血液成分输注指征的评估“缺什么补什么”2.1红细胞输注指证2.溶血性贫血(Hb<60g/L,HCT＜0.2

)1.失血性贫血(Hb<70g/L,失血量>20%)3.红细胞生成障碍性贫血贫血2.失血后的代偿机制：儿茶酚胺大量释放心率b.储存血容量被动员c.组织间液向毛细血管内转移a.血压1.(严重)失血后的病理生理变化：组织供氧不足以保证心、脑等重要器官的供血2.1红细胞输注指证2.溶血性贫血(Hb<60g/L,HC红细胞输注指证Hb对决定是否输注红细胞有重要参考价值,但不要教条的理解SVO2＜0.60,PVO2＜4kPa,提示组织供氧不足慢性贫血：1.血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时并有明显贫血症状可考虑输注。

2.贫血严重，虽症状不明显，但需要手术或创伤检查或待产孕妇。红细胞输注指证Hb对决定是否输注红细胞有重要参考价值,但不要红细胞输注的指征：Hb与存活率计算机信息技术在临床合理用血评价与管理中的应用课件红细胞输注指证Hb对决定是否输注红细胞有重要参考价值,但不要教条的理解1.更重要的是Hb下降速率2.急性失血，不能仅凭Hb，而应以血压、脉搏、失血量等指标为主要依据判断出血程度和决定输血大量急性出血的三项抢救措施是:1.恢复血容量，2.止血，3.输血急性贫血：Hb＞100g/L,不必不输；Hb＜70g/L,考虑输血；Hb在70-100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。红细胞输注指证Hb对决定是否输注红细胞有重要参考价值,但不要红细胞输注指证术中和术后应做的红细胞输注评估：监测失血量、监测Hb、HCT，监测生命器官的氧合和灌注是否不足以决定输红细胞的需求和输血量一般来说，患者在输红细胞或手术前应该做下列评估：输血前Hb、HCT、凝血功能检查、器官缺血（心肺疾病）、其他检查以预测输血的需求和输血量红细胞输注指证术中和术后应做的红细胞输注评估：一般来说，患者循环血液中Hb升高是红细胞输注临床效果的重要指标输入红细胞单位数=体重（kg）×0.08×[Hb期望值（g/L）-输血前Hb值（g/L

]/50输血后Hb预期值=供者Hb（g/L）×输血量（L）患者体重（kg）×0.085（L/kg）×90%红细胞输注效果评价循环血液中Hb升高是红细胞输注临床效果的重要指标输入红细胞单输血次数>3次、既往输血量>10U,妊娠次数>2次，输血有效率明显下降（多数由免疫因素引起）红细胞输注效果：患者的疾病、是否有输血反应、输血次数、既往输血量、妊娠次数有着密切关系红细胞输注疗效评价输血次数>3次、既往输血量>10U,妊娠次数>2红细胞输注效果评价红细胞输注无效:输注红细胞后，患者Hb升高不理想，个别者甚至无变化或降低解决办法：分析红细胞输注无效的环节和原因Hb5ｇ/L1U红细胞悬液(200ml全血制备)，粗略估计提高血红蛋白约：红细胞输注效果评价红细胞输注无效:输注红细胞后，患者Hb升红细胞输注无效:输入患者体内红细胞的去向1.正常代谢2.溶血（抗体、药物）3.继续丢失4.重新分布5.机械破坏6.血液稀释红细胞输注无效:输入患者体内红细胞的去向涉及红细胞无效输血的环节a.血站环节：红细胞的质和量b.临床环节：用药破坏、发热、丢失、重新分布、血液稀释c.血库环节：免疫学破坏（ABO亚型问题A2-A1）红细胞输注无效:涉及红细胞无效输血的环节红细胞输注无效:红细胞无效输血的原因及措施：1.红细胞质和量的问题红细胞输注无效:红细胞悬液保存天数<35天国外输血同行也证实:

(1)JournalofSurgicalResearch.2006,135(2):226-232.(2)Transfusion.2008Sep;48(9):1943-53(3)JLeukocBiol.2011Feb;89(2):205-19我们的前期研究发现：血液在储存过程中：红细胞数量、携氧功能、ubiquitin等生物活性物质都发生了很大的变化，并导致患者输血无效、输血后感染及并发症的产生！相关文章:夏荣1.中华血液学杂志2011;32(6);2.中国实验血液学杂志2010;18(1)3.

TransfusionandApheresisScience2012(47)305–311不同保存期的血液制品（1-35天）：数量（保存前=保存后）?

功能（保存前=保存后）?

生物活性物质（保存前=保存后）?人为的认为红细胞从采集出来到库存35天的红细胞数量、功能“相等”？红细胞无效输血的原因及措施：红细胞输注无效:红细胞悬液保存天临床环节：用药破坏药物性溶血性贫血（DHA）：是指某些药物使红细胞稳定性破坏而发生溶血。DHA发生机制包括：1.药源性免疫性溶血性：2.非免疫性溶血3.机制未明红细胞输注无效:临床环节：用药破坏红细胞输注无效:临床环节：用药破坏1.药源性免疫性溶血：导致红细胞破坏增加，是红细胞寿命从120几天a.自身抗体型，如卡比多巴，改变红细胞膜上Rh抗原的蛋白结构b.半抗原型，药物吸附型，青霉素为代表（β-内酰胺环）c.免疫复合物型，如：奎尼丁d.非免疫蛋白吸附型：以头孢类药物，可与红细胞膜牢固结合，使膜的抗原决定簇发生改变红细胞输注无效:临床环节：用药破坏红细胞输注无效:临床环节：用药破坏2.药物氧化性溶血性贫血：药物作用于有遗传性红细胞酶缺陷和血红蛋白病患者所致（G-6-PD禁用氧化作用强的药物，如：磺胺类、）临床上，凡原因未明的获得性溶血性贫血，均应考虑药物性溶血的可能。一旦发生药物引起的免疫性溶血，停药是关键的治疗措施。严重DHA需要作血浆置换。红细胞输注无效:临床环节：用药破坏红细胞输注无效:计算机信息技术在临床合理用血评价与管理中的应用课件是指针对血小板数量或功能异常的患者进行的血小板输注，以达到止血或预防出血的目的。对象：血小板数量或功能异常目的：止血或预防出血

血小板输血（plateletetransfusion）对象：血小板数量或功能异常目的：止血或预防出血血小板输血内科：血小板计数>50×109/L一般不需输注；血小板10-50×109/L根据临床出血情况决定,可考虑输注；血小板计数<5×109/L应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。

外科：血小板计数＞100×109/L，可以不输。血小板计数＜50×109/L，应考虑输。血小板计数在50-100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。血小板输注指证临床输血技术规范（2000年）内科：外科：血小板输注指证临床输血技术规范（2000年）1.血小板究竟低到什么程度才会出血？Gaydos等发现：PLT＜20×109/L时，出血风险显著增加，

PLT＜5×109/L时，易至颅内出血，若PLT减少并伴PLT破坏或消耗增加的因素，出血风险加大2.血小板低到什么程度才需要预防性输注？AABB调查显示:60%的医院：PLT=20×109/L;20%的医院：PLT>20×109/L之间；20%的医院:PLT<20×109/L，作为血小板输注的临界值。预防性血小板输注：1.血小板究竟低到什么程度才会出血？预防性血小板输注：是否需要输注血小板主要取决于出血的程度，而非血小板数量因血小板数量减少＜20×109/L或功能异常引起出血的患者。a.血小板生成减少所致的出血，这是主要的适应症；b.感染和弥漫性血管内凝血，G-c.大量输血时稀释性血小板减少，PLT<50×109/L伴有微血管出血d.药物引起的免疫性血小板减少e.血小板功能异常所致的出血，先天或获得性，牢记：在参考血小板计数的基础上，患者的出血表现和引起出血的原因是重要的参考依据。治疗性血小板输注（PLT低或功能障碍伴有明显出血）：是否需要输注血小板主要取决于出血的程度，而非血小板数量牢记：血小板无效输注？目前尚未有统一的判断标准

一般认为，患者至少连续2次输注足量随机ABO同型血小板或者在两周内三次输注血小板（不必是连续输用），没有达到期待的结果，临床出血表现未见明显改善，可认为发生PTR。

36×109/L一般来说，输入1单位单采血小板或10单位的浓缩血小板可使患者血小板升高血小板无效输注？目前尚未有统一的判断标准36×109/L一般血小板输注效果判断判断标准：1.判断血小板无效输注简单、初略的是直接观察2.血小板纠正计数指数（CCI）（初略判断免与非免）（输后血小板计数－输前血小板计数/L）×体表面积（m2）CCI=输入血小板总数（1011）输注后1hCCI＜7.5或输后24hCCI＜4.5，应考虑血小板输注无效3.血小板回收率（percentplateletrecovery,PPR）（输后血小板计数－输前血小板计数/L）×血容量（L）PPR＝输入血小板总数×2/3输注后1hPPR＜30%或输后24hPPR＜20%，应考虑血小板输注无效血小板输注效果判断判断标准：如何进行血小板输注效果的评价？

临床表现+实验室检查我们的认识：1.不能仅依据CCI判断是否获得满意的血小板输注效果2.输注后血小板计数及出血表现是最重要的监测指标3.假无效，注意采样不当如何进行血小板输注效果的评价？临床表现+实验室检查我们的2.非免疫性因素血小板输注无效的原因:a.血小板质与量b.操作不当导致c.临床因素导致{两大类：两大类原因的发生率？1.免疫性因素a.ABO血型抗原不合b.HLA抗原不合c.HPA抗原不合{2.非免疫性因素血小板输注无效的原因:a.血小板质与量{两大Legler在AnnHematol研究发现,非免疫因素占67.5%,而免疫相关因素仅占17.5%，二者均相关占15%左右.AnnHematol,1997,74(4):185-189Ferreira研究16患者共输注44袋血小板输注情况，结果发现CCI不满意的血小板输注次数供19次（占43.2%）,其中因HPA/HLA抗体引起的免疫性血小板输注无效3例（占15.8%），其余均为非免疫性因素引起16例（占84.2%）

Ferreira等，Clinics(SaoPaulo)2011;66(1):35–40非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？国外：SlichterSJ等研究表明PTR的发生主要与非免疫因素有关，其中与感染发热、脾肿大、DIC等关系密切。Blood,2005,105(12):4106-4114Legler在AnnHematol研究发现,非免疫因素占国内大连医学院中山医院报道：通过溯源分析了患者接受血小板输注302次,出现输注无效发生数126次(41.7%),其中单独存在非免疫因素81次(占64.2%),几种非免疫因素均存在38次（30.2%）,免疫因素仅7次(5.5%)上海血液中心刘达庄等：调查上海5家医院单采血小板输血不良反应情况，调查期间五家医院共用血小板2194袋,发生各类输血反应53例,对53名发生输血反应患者血清进行筛检,共检出HLA抗体10例,HLA+HPA抗体3例。免疫性抗体阳性率为24.5%。中国输血杂志2008年6月第21卷第6期455-456非免疫和免疫因素引起的血小板输注无效的发生率？国内：国内大连医学院中山医院报道：通过溯源分析了患者接受血小板输上TissueAntigens,2012,79,237–245TissueAntigens,2012,79,237在血小板输注的临床实践中，输血工作者在重视免疫性因素引起的血小板输注无效同时，千万不可忽视非免疫性因素造成的输注无效!!!综上：非免疫性因素主要包括？临床因素血小板的质与量操作不当在血小板输注的临床实践中，输血工作者在重视免疫性综上：非免疫非免疫性因素有那些？一、临床因素：1.发热、感染

Alcorta等研究表明

发热是引起血小板无效输注的独立因素，其引起

血小板无效输注的相对危险度为7.2.(Transfusion)2.脾肿大（脾功能亢进）

LeglerTJ脾肿大破坏力比正常人增加30%，PPR可降至15%-20%，而脾切除可使PPR增至90%。但一般认为脾肿大不是引起PTR的一个独立原因。3.DIC及活动性出血（消耗过多）4.药物（抗生素的使用）二性霉素B、万古霉素、环丙沙星等是影响血小板输注疗效的重要因素。5.骨髓移植

6.其他非免疫性因素有那些？一、临床因素：二、血小板制品的质和量三、操作不当问题1.血小板输注前静置于工作台面时间过长2.误将血小板置于4℃冰箱临时保存3.血小板输注速度过慢、时间过长4.在血小板制品中加入药物非免疫性因素有哪些？二、血小板制品的质和量三、操作不当问题1.血小板输注前静置于血小板血型抗原主要有二大类：血小板相关抗原

ABO抗原HLA抗原其它抗原血小板特异性抗原（HPA）血小板输注无效的免疫因素？血小板血型抗原主要有二大类：血小板输注无效的免疫因素？HPA分类其中HPA1-HPA5对人类影响最大，与NAITP、PTP、PTR等疾病密切相关HPA分类其中HPA1-HPA5对人类血小板抗体自身抗体同种异体抗体药物依赖抗体现有研究表明：反复大量输注血小板的患者约50%以上产生血小板同种抗体，其中HLA抗体占80%,HPA单独存在的频率较低（2%-3%），HLA、HPA共同存在（约18%）。血小板抗体自身抗体现有研究表明：反复大量输注血小板的患者约5原因调查：1.首先调查患者是否存在PLT消耗过多的非免疫因素2.是否有操作不当的问题3.无上述因素，则应怀疑免疫因素导致血小板输注无效:原因调查：血小板输注无效:对策：1.建立HLA/HPA已知型供者档案，同型输注2.适合型血小板输注（ABO、Rh血型，交叉配型（血小板与HLA型均配合，同型输注）3.减少抗原的刺激、白细胞去除、输注辐照血液4.酸或氯喹去除血小板表面HLA-I类抗原5.血小板输注速度以患者可以耐受的较快速度输入，20MIN/U，30ml6.治疗：泼尼松，血浆置换（见效快），大剂量静脉注射免疫球蛋白

血小板输注无效:对策：血小板输注无效:PlateletrefractorinessWhatisetiology?Fever,sepsis,splenomegaly,drugs,etc.Check1hourand24hourincrementABOcompatibleplateletsLCTHLAmatched/mismatchedplatelets/antigennegativeIVIGorprayorquittransfusingplateletsPoorincrementPoorincrementPositivePoorincrementCheckplatelet-specificantibodiesPlateletrefractorinessWhatis血浆输注指证目的：补充凝血因子冰冻血浆输入指征PT＞正常1.5或APTT＞正常2.0倍或INR>2.0，创面弥漫性渗血患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相于患者自身血容量）病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：5-8ml/kg)必须使用肝素时，患者发生肝素抵抗（抗凝血酶III缺乏）血浆输注指证目的：补充凝血因子维持凝血所需的凝血因子水平凝血因子 最低水平（正常％） I30-50II 20-40 V 15-25 VII 5-10 VIII 25-30 IX 15-25X 10-20 XI 10 XIII 2-3 维持凝血所需的凝血因子水平使用说明新鲜冰冻血浆内含全部凝血因子每单位(相当于200ml新鲜全血中血浆含量)新鲜冰冻血浆可使成人增加约2%-3%的凝血因子用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量不应该将血浆作为容量扩张剂血浆的输注使用说明血浆的输注血浆输血疗效的判断：1.主要是临床观察出血的改善情况2.实验室检查（1）定量测定：各凝血因子体内含量测定（2）定性测定：PT、APTT、TEG、SCA3.血浆输注评价：维持正常凝血状态需要达到正常人的30%不稳定凝血因子浓度，其中V、VII、VIII因子只需达到正常范围的20-25%。

血浆输血疗效评价合理的FFP输注以实验室检查指标和临床病理性出血症状为依据，不主张预防性输注。血浆输血疗效的判断：血浆输血疗效评价合理的FFP输注以实验室冷沉淀的输注指证目的：补充纤维蛋白原和（或）凝血因子或Ⅷ因子输入指证严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0.8-1g/L纤维蛋白原浓度在1.0-1.5g/L之间，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病患者纤维蛋白原缺乏症及凝血因子Ⅷ缺乏症患者冷沉淀的输注指证目的：补充纤维蛋白原和（或）凝血因子或Ⅷ因子输冷沉淀使用说明一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂输冷沉淀冷沉淀输注疗效评价：最为重要的是检测纤维蛋白原浓度。冷沉淀输血疗效评价冷沉淀输注：1.当TEG、SCA、PT、APTT、血小板计数正常，可能是血管的外科损伤、vWF缺乏，治疗是外科止血、冷沉淀输注、去氨加压素2.当出血病人，TEG图形仅a减低，SCA