2022年医学专题-常见危重病重症的急救讲义

第六章常见(chánɡjiàn)危重病重症的急救

第一节危重病症(bìngzhèng)的现场急救原则、现场急救步骤（详见第一章第二节）第二节现场常见的危重病症第一页，共一百三十页。第二页，共一百三十页。第三页，共一百三十页。第四页，共一百三十页。第五页，共一百三十页。第六页，共一百三十页。第七页，共一百三十页。第八页，共一百三十页。第九页，共一百三十页。第十页，共一百三十页。第十一页，共一百三十页。第十二页，共一百三十页。第十三页，共一百三十页。第十四页，共一百三十页。第十五页，共一百三十页。第十六页，共一百三十页。第十七页，共一百三十页。第十八页，共一百三十页。第十九页，共一百三十页。第二十页，共一百三十页。第二十一页，共一百三十页。第二十二页，共一百三十页。第二十三页，共一百三十页。第二十四页，共一百三十页。第二十五页，共一百三十页。第二十六页，共一百三十页。第二十七页，共一百三十页。第二十八页，共一百三十页。第二十九页，共一百三十页。第三十页，共一百三十页。第三十一页，共一百三十页。第三十二页，共一百三十页。第三十三页，共一百三十页。第三十四页，共一百三十页。第三十五页，共一百三十页。第三十六页，共一百三十页。第三十七页，共一百三十页。第三十八页，共一百三十页。第三十九页，共一百三十页。第四十页，共一百三十页。第四十一页，共一百三十页。第四十二页，共一百三十页。第四十三页，共一百三十页。第四十四页，共一百三十页。第四十五页，共一百三十页。第四十六页，共一百三十页。第四十七页，共一百三十页。第四十八页，共一百三十页。第四十九页，共一百三十页。第五十页，共一百三十页。第五十一页，共一百三十页。第五十二页，共一百三十页。第五十三页，共一百三十页。第五十四页，共一百三十页。第五十五页，共一百三十页。第五十六页，共一百三十页。第五十七页，共一百三十页。第五十八页，共一百三十页。第五十九页，共一百三十页。第六十页，共一百三十页。第六十一页，共一百三十页。第六十二页，共一百三十页。第六十三页，共一百三十页。第六十四页，共一百三十页。第六十五页，共一百三十页。第六十六页，共一百三十页。第六十七页，共一百三十页。第六十八页，共一百三十页。第六十九页，共一百三十页。第七十页，共一百三十页。第七十一页，共一百三十页。第七十二页，共一百三十页。第七十三页，共一百三十页。第七十四页，共一百三十页。第七十五页，共一百三十页。第七十六页，共一百三十页。第七十七页，共一百三十页。第七十八页，共一百三十页。第七十九页，共一百三十页。第八十页，共一百三十页。第八十一页，共一百三十页。第八十二页，共一百三十页。第八十三页，共一百三十页。第八十四页，共一百三十页。第八十五页，共一百三十页。现场常见(chánɡjiàn)的危重病症一昏迷（包括昏迷、昏厥）二休克三急性(jíxìng)冠脉综合症四心律失常五急性脑血管病六支气管哮喘七糖尿病昏迷八咯血九气胸

十急产十一宫外孕第八十六页，共一百三十页。昏迷(hūnmí)昏迷是由于脑功能障碍而出现的意识不清、不省人事、用任何刺激不能唤醒的急症。昏迷常为意识障碍的最严重阶段,是疾病的危险信号。根据昏迷的程度可分为(fēnwéi)：浅昏迷、重度昏迷和深昏迷。首要的是针对病因积极治疗。因为昏迷时常有一系列严重的合并症，这些合并症常为致死的主要原因，所以对这些合并症的处理也是至关重要的。预防感染非常重要,需要细致而耐心的护理。若有高热或低温应对症处理。发生惊厥时，应积极有效地控制发作。若出现呕吐、呃逆、尿潴留亦应及时处理。昏迷病人常有生命体征的急剧变化。必须密切观察病情变化,及早发现。多种生理参数(心功能、呼吸功能、体温、脑电图,各种生理反射等)的监测是必不可少的。若合并休克、呼吸衰竭、颅内压增高及脑水肿、心力衰竭则应及时处理。必须及时应用强心剂。第八十七页，共一百三十页。休克(xiūkè)休克是由于急性有效循环血量减少，心搏出量不足或周围血流分布失常，引发的组织器官血液灌注不足，普遍性细胞功能受损、重要器官功能障碍的一种综合征。休克的典型表现是面色苍白、四肢湿冷、血压降低、脉搏微弱、神志模糊。休克的现场(xiànchǎng)急救原则：现场将患者置平卧位，下肢略抬高，头后仰并偏向一侧，保持呼吸通畅；给低体温者保暖，高热者降温；对外伤出血引起者，立即止血；有条件的给予输氧，测血压，并注意生命体征心率、血压、呼吸的变化；紧急呼叫EMS，或送至就近医院救治。及时诊断、积极治疗引起休克的病因是防止休克发生的最有效措施。第八十八页，共一百三十页。休克(xiūkè)的种类1．失血性休克：急性失血超过全身血量的20%（成人(chéngrén)约800毫升）即发生休克，超过40%（约1600毫升）濒于死亡。严重的腹泻、呕吐所致休克亦属此类型。2．心原性休克：由急性心脏射血功能衰竭所引起，最常见于急性心肌梗塞，死亡率高达80%。3．中毒性休克：主要见于严重的细菌感染和败血症，死亡率为30～80%。4．过敏性休克：发生于具有过敏体质的患者。致敏原刺激组织释放血管活性物质，引起血管扩张，有效循环血量减少而发。常见者如药物和某些食物（菠萝等）过敏，尤以青霉素敏最为多见，严重者数分钟内不治而亡。5．神经原性休克：剧烈的疼痛刺激通过神经反射引起周围血管扩张，血压下降，脑供血不足，导致急剧而短暂的意识丧失，类似于晕厥。有时虚脱与休克相仿，但虚脱的周围循环衰竭发生突然，持续时间短，尤在及时补液后可迅速矫正，主要发生于大量失水、失血和大汗时，休克的死亡多由于肾、心、肺功能衰竭所致。第八十九页，共一百三十页。休克的处理(chǔlǐ)原则（１）低血容性休克：①尽快纠正和去除(qùchú)病因；②迅速补足血容量，以严重失血者，应输入胶体液为主；③及时止血、清创和处理外科情况，并预防感染。（２）感染性休克：①控制感染，根据细菌培养选择杀菌性抗菌素，并及时处理感染灶；②补充血容量；③纠正代谢性酸中毒；④合理选用血管活性药；⑤大剂量、短期使用糖皮质激素。（３）心源性休克：①积极治疗原发心脏病；②血管活性药物的使用，首选多巴胺、苄胺唑林、其次为间羟胺、硝普钠等；③强心药，可选用洋地黄、多巴酚丁胺或二联吡啶酮；④机械辅助循环或手术治疗。（４）过敏性休克：①立即脱离或去除致敏原；②即刻肌注１：1000肾上腺素０.５～１ｍｌ；③糖皮质激至少推注；④５％氯化钙２０ｍｌ静注；⑤维持呼吸道通畅及有效呼吸；⑥氨茶碱０.２５ｇ加入２０ｍｌ液体中静脉缓注；⑦必要时补液扩容及选用血管活性药物。第九十页，共一百三十页。急性(jíxìng)冠脉综合症

急性冠脉综合症是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，它是包括不稳定心绞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列临床病征。表现：病人(bìngrén)胸前区突然出现压榨性的疼痛，常向左或右上肢、下颌、上腹部、后背等放射，疼痛一般持续几分钟，多不超过十多分钟。如病人(bìngrén)表现为：近期心绞痛发作频繁、剧烈，口含硝酸甘油片无效，病人(bìngrén)发病后还出现气短、烦躁不安、大汗，皮肤湿冷、面色苍白等症状，则说明心胶痛有可能在向心肌梗死方向发展。第九十一页，共一百三十页。急性冠脉综合症的现场(xiànchǎng)急救原则立即卧床，安静，不要随便搬动，应迅速拨打急救电话，说清楚病情；帮助病人处于疼痛最轻的体位，解开衣领和腰带，保持病人平静，并对病人进行鼓励；有条件，可吸氧；舌下含服硝酸甘油片，1～2分钟即可发挥药效。如无效可每隔10分钟含服一次，多次含药仍不见效，且症状在不断加重，应怀疑有心肌梗死的发生(fāshēng)，必要时开始CPR；专业急救人员到达，遵从医嘱。第九十二页，共一百三十页。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)各种原因引起的心动过缓、心律不齐或心动过速，这些我们称之为心律失常。心律失常的表现：程度较轻的心律失常，如各种早搏，仅引起心悸不适及心跳失落感，对人体不产生明显影响。但严重的心律失常，如心率过分缓慢或室上性或室性心动过速，则引起明显的头晕、心悸、胸痛、甚至晕厥。心房颤动则可伴有明显的心悸、胸闷、气急(qìjí)的感觉。最严重的心律失常，如心室扑动、心室颤动，发生时常危及生命，被称为致命性心律失常，此时需要迅速予以抢救。第九十三页，共一百三十页。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的种类1快速性心律失常

（1）过早搏动（房性、房室交界性、室性）。

（2）心动过速。包括：窦性心动过速、阵发性室上性心动过速非折返性房性心动过速非阵发性交界性心动过速、室性心动过速（阵发性、持续性），尖端扭转型，加速性心室自主心律(xīnlǜ)。

（3）扑动和颤动。包括：心房扑动、心房颤动、心室扑动、心室颤动。

（4）可引起快速性心律失常的预激综合征2缓慢性心律失常

（1）窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征。（2）房室交界性心律。（3）心室自主心律。（4）引起缓慢性心律失常的传导阻滞，包括：房室传导阻滞（一度、二度、三度）；心室内传导阻滞（

完全性右束支传导阻滞、完全性左束支传导阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞、双侧束支阻滞、右束支传导阻滞合并分支传导阻滞、三分支传导阻滞）。第九十四页，共一百三十页。心律失常的现场(xiànchǎng)急救原则

首先要让患者安静卧床休息，切忌活动。吸氧气。呼叫"120"急救服务，争取在发病现场做心电图检查。急救医生在现场进行针对性治疗。病情稳定之后护送医院进一步治疗。⑴当出现恶性心律失常如心室纤颤，病人突然意识丧失(sàngshī)，脉搏摸不到，血压测不到时，必须先开放气道，解开衣领，头向后倾，拳击心前区2～3次，观察心跳是否恢复，若未恢复可行胸外心脏按压，同时进行人工呼吸。心脏按压与口对口呼吸以15∶2的比例进行，心脏按压的次数以100次／分左右为宜。在急救车和医生未到之前，一定要连续地进行心肺复苏。⑵药物治疗。①心得安5-10mg,口服，3次/天；②异博定40-80mg,口服，3次/天；③乙胺碘呋酮100mg,口服，3次/天，有效后减为50mg,口服，3次/天。⑶洋地黄中毒引起者，停用洋地黄。可用10%氯化钾10-20ml,口服，3次/天；苯妥英钠，第1天0.3g,口服3次，第2天0.2g，口服3次，以后0.1g，口服，3次/天。第九十五页，共一百三十页。急性(jíxìng)脑血管病急性脑血管病是一组急剧发病，造成病人死亡或症状(可)持续24小时(xiǎoshí)的局部脑血管病，又称卒中或中风(apoplexy或stroke)。因脑部或支配脑的颈部动脉病变，引起脑局灶性血液循环障碍，致该部脑组织缺氧、水肿和功能受损，出现卒然昏仆、口眼喝斜、半身不遂、言语不利等为主症的一种疾病。第九十六页，共一百三十页。急性(jíxìng)脑血管病的表现1、急性脑血管病共同的先兆表现：头痛、头昏、耳鸣、半身麻木、恶心。2、急性脑血管病共同的重要表现：昏迷、呕吐、偏瘫、失语。3、具体表现：每个病人的发病表现有所不同，可表现为以下的一项或几项。（1）意识障碍:严重者突然昏迷。轻者神志恍惚、昏睡、叫醒后又很快入睡。（2）肢体无力或麻木，面部、上肢、下肢感觉障碍：有蚁行感、无痛觉感。（3）单侧上肢或下肝运动不灵活，不能提举重物，易摔跤。（4）语言障碍，突然说话不利索或说不出话来。（5）瞳孔变化。①一侧大一侧小。②双侧针尖大小。③两侧扩大。（６）理解能力下降(xiàjiàng)，或突然记忆力减退。（７）视觉障碍，单侧眼视物不清。（８）眼球转动不灵活。（９）小便失禁。（１０）平衡功能失调，站立不稳。第九十七页，共一百三十页。急性(jíxìng)脑血管病的种类1、脑出血：脑出血又叫脑溢血，通常是由高血压引起。2、蛛网膜下腔出血：中青年人发病率高，病因多是由于脑血管畸形、脑动脉瘤。3、脑血栓形成与脑梗死：脑血栓形成后由于缺氧缺血使部分脑组织发生坏死，医学上叫做脑梗塞或脑梗死，死亡率为10%～15%。4、脑栓塞：在心脏或其他部位形成的血栓脱落后随血流进入脑血管，梗塞在脑内某部位或脑血管内阻断了血流，其结果与脑血栓一样(yīyàng)，导致脑梗死，这种占脑血管病发病率的5%～10%。5、短暂性脑缺血发作：（简称TIA）既是脑血管病的一种类型，又是其他脑血管病的前驱症状之一。大约有36%病人在发病1个月内发生脑梗死，半数的TIA病人如果不加以必要的治疗，在一年之内将会发生脑梗死。一般来说，约有10%脑中风的病人以前至少经历过一次TIA发作。第九十八页，共一百三十页。急性脑血管病的现场急救(jíjiù)原则1、脑中风急救要点①病人摔倒在地，应就近移至易于处置的地方(dìfāng)，移动时，应由１人托住头部，与身体保持水平的位置。②昏迷病人应平卧位，头侧向一边，保持呼吸道通畅，并防止呕吐物误吸。③病人呼吸停止，应立即进行人工呼吸。④尽快呼叫“１２０”急救服务，请急救医生前来抢救病人。⑤病情稳定后，在严密监护下送医院进一步检查治疗。搬运病人时尽量保持平稳。第九十九页，共一百三十页。急性(jíxìng)脑血管病的现场急救原则急救的目的是保住病人生命，降低失语、偏瘫的残疾率。当发现病人摔倒在地、昏迷、呕吐、偏瘫、过去有高血压史，怀疑脑中风，按下列原则急救：（１）病人去枕或低枕平卧，头侧向一边，保持呼吸道通畅，避免将呕吐物误吸入呼吸道，造成窒息。切忌用毛巾等物堵住口腔，妨碍呼吸。（２）摔倒在地的病人，可移至宽敞通风的地方，便于急救。上半身稍垫高一些，保持安静，检查有无外伤，出血可给予包扎。（３）尽量不要移动病人的头部和上身，如须移动。应由１人托住头部，与身体保持水平的位置。（４）拨打“１２０”电话呼救，请急救人员前来急救。（５）吸氧，血压显著升高但神志清醒者可给予口服降血压药物。（６）守候在病人身旁，一旦发现呕吐物阻塞呼吸道，采取各种措施使呼吸道畅通，可用手掏取。呼吸停止时进行口对口人工呼吸。（７）脑中风应送医院进行CT检查，区分脑中风的类型，针对病因进一步治疗。脑中风检查依靠(yīkào)大型的先进器械、设备，必须到医院才能进行，所以，一旦发生脑中风，应尽快就近送到有检查条件、治疗条件的医院去。第一百页，共一百三十页。支气管哮喘(xiàochuǎn)支气管哮喘（bronchialasthma，哮喘）是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子产生气道高反应性，并可引起气道缩窄，临床表现为反复发作(fāzuò)性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作(fāzuò)、加剧，广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可经治疗缓解和自行缓解。其主要内容归纳为:（1）支气管哮喘是气道的慢性炎症性疾病;（2）气道的高反应性，气流受阻及呼吸道症状均与气道炎症密切相关;（3）存在可逆性气道阻塞。第一百零一页，共一百三十页。支气管哮喘(xiàochuǎn)的表现典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解(huǎnjiě)。早期或轻症的患者多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。这些表现缺乏特征性。哮喘的发病特征是①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性：常在秋冬季节发作或加重。④可逆性：平喘药通常能够缓解(huǎnjiě)症状，可有明显的缓解(huǎnjiě)期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别。第一百零二页，共一百三十页。支气管哮喘(xiàochuǎn)的种类

外源性内源性病史家庭及个人过敏史常有少有起病年龄童年或青少年中年后多见发病季节明显季节性，春、秋季好发可终年发作先驱症状鼻、眼痒，打喷嚏，流清水涕以咳嗽多见发病较快逐渐起病发作频率间歇较为经常哮喘持续状态少见多见阿司匹林性哮喘少见较多见色甘酸钠、酮替芬疗效较好较差第一百零三页，共一百三十页。支气管哮喘急性(jíxìng)发作的救治（1）消除病因：最好是戒烟戒毒，并抗过敏。（2）控制发作。①氨茶碱0.25克加入50%葡萄糖液４０毫升中缓慢静脉注射（应不短于５分钟），可重复应用，但24小时内用量不宜超过克（伴有冠心病、心律失常、低血压、甲亢患者慎用）。亦可用喘定0.25克肌注或加入50%葡萄糖液40毫升中静注。②1：1000溶液肾上腺素毫升皮下注射，必要时每隔10-15分钟再注射，但不宜超过2-3次（高血压和心脏病者忌用）。③上述药物未缓解或哮喘呈持续状态者，可用氢化可的松100-200毫克或地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)5-10毫克静注，必要时可重复给药，但连续应用不宜超过５日，停用时应逐渐减量。(3)改善通气功能：给氧，呼吸功能衰竭者应及时予气管插管或气管切开，吸痰，必要时上人工呼吸机抢救。(4)抗感染：以青霉素或青、链霉素联合应用为首选。第一百零四页，共一百三十页。支气管哮喘持续状态(zhuàngtài)的救治

哮喘持续状态是指哮喘急性严重发作时，应用一般平喘药物包括静脉滴注氨茶碱而仍不能缓解在24小时以上者。(1)补液根据失水及心脏情况，静脉给等渗液体，用量2000～3000ml/d，以纠正失水，使痰液稀释(xīshì)。(2)糖皮质激素是控制和缓解哮喘严重发作重要治疗措施。常用甲基强的松龙每次40～120mg静脉注射，在6～8h后可重复注射。(3)沙丁胺醇（舒喘灵）雾化吸入、静脉或肌肉注射①雾化吸入：浓度为0.5%（W/V，5mg/ml）的沙丁胺醇溶液1ml，用适量生理盐水稀释后雾化吸入。以后可根据病情在2～6h后重复用药。②皮下或肌肉注射沙丁胺醇：500µg/次（每次8µg/kg体重），4～6h可重复注射。③静脉注射沙丁胺醇250µg/次94µg/kg体重·次），注射速度宜慢（约10min左右），必要时重复用药。(4)异丙托溴铵溶液雾化吸入。第一百零五页，共一百三十页。支气管哮喘(xiàochuǎn)持续状态的救治(5)氨茶碱静脉滴注和静脉注射：测定或估计患者血浆茶碱浓度，若患者的血浆茶碱浓度＜5mg/L，则可给予负量氨茶碱（5mg/kg体重）用5%葡萄糖溶液20～40ml稀释后缓慢静脉注射，需15min以上注射完；如果血浆茶碱浓度已达10～15mg/L，则按0.7mg/kg·h的维持量氨茶碱静脉滴注，并注意血浆茶碱浓度的监测，及时调整药物用量。(6)氧疗:一般吸入氧浓度为25%～40%，并应注意湿化。如果患者低氧血症明显，又PaCO2＜4.66kPa(35mmHg)，则可面罩给氧。当吸入氧浓度＞50%时，则应严格控制吸入氧浓度和高浓度氧疗的时间，使PaO2＞6.65kPa(50mmHg)，注意预防氧中毒。(7)纠正酸中毒:因缺氧、补液量不足等，可并发(bìngfā)代谢性酸中毒。(8)注意电解质平衡：如果应用沙丁胺醇，部分患者可能出现低血钾，注意适量补足。(9)纠正二氧化碳潴留：当出现二氧化碳潴留，则病情危重，提示已有呼吸肌疲劳。并应注意有无肺不张、气胸、纵隔气肿等并发症。如果并发气胸则需立即抽气和水封瓶引流。必要时作经鼻气管插管或气管切开和机械通气。第一百零六页，共一百三十页。糖尿病昏迷(hūnmí)糖尿病昏迷是由糖尿病引起的一组以意识障碍(zhàngài)为特征的临床综合征。(二)糖尿病昏迷的症状常有数天“三多”加重的先驱症状，然后出现厌食、恶心、呕吐、腹部不适、腹痛、气急、意识障碍，后期出现脱水、休克、尿少、昏迷。临床上如糖尿病患者出现原因不明的精神萎糜或意识障碍、极度乏力、厌食、气急、血压下降，或应激情况下出现不能解释的上述症状，尤其是尿量较多，呼吸加深或有烂苹果样酮昧者，应高度警惕糖尿病酮性酸中毒性的糖尿病昏迷。第一百零七页，共一百三十页。糖尿病的种类(zhǒnglèi)1、与糖尿病直接有关的昏迷：（1）酮症酸中毒；（2）非酮症高渗性昏迷；（3）糖尿病性乳酸性酸中毒；（4）脑水肿昏迷；（5）混合性昏迷(上述(shàngshù)两种以上的昏迷并存)；（6）低血糖昏迷。2、与糖尿病间接有关的昏迷：（1）脑血管意外；（2）急性心肌梗死；（3）糖尿病性肾小球硬化症并发肾功能衰竭；（4）乙醇中毒；（5）药物中毒(降糖药物过量)。第一百零八页，共一百三十页。糖尿病昏迷的现场(xiànchǎng)急救原则如果糖尿病人突然意识丧失的话，第一目击者应立即将病人的衣服解开，并让病人成昏睡体位(tǐwèi)，保证呼吸道畅通。急救低血糖昏迷的有效办法是让病人喝糖水。而对于高血糖昏迷则让病人喝加有食盐的茶。如果不能区分两种昏迷的话，在救护车到来之前最好不作其他处置。注意事项：

1.糖尿病患者由于治疗用药不够，或是还患有其他疾病，这样使血糖急剧增高而引起的昏迷，叫高血糖昏迷。另一种是由于胰岛素注射过量或又加上没有吃饭，这样使血糖过低而发生的昏迷，叫低血糖昏迷。

2.在急救时，如果错误地让高血糖患者喝糖水，等于火上浇油。此时能认真作到保证病人呼吸道畅通就是高明的办法。

3.高血糖时，病人非常口渴，皮肤、口唇干燥，呼出的气体有甜的气味；低血糖时，皮肤潮湿，呼吸无特殊气味。上述这些方法仅供区别高血糖和低血糖时参考。第一百零九页，共一百三十页。咯血咯血是一个临床症状，指经口腔排出的、喉部以下任何部位的出血。大咯血是24～48h内咯血量在200～600ml之间。大咯血常见于支气管扩张，支气管肺癌，肺结核空洞等患者，发病时起病急，病情(bìngqíng)危重，发展变化迅速;随时可有生命危险。第一百一十页，共一百三十页。咯血(kǎxiě)的原因一般较常见的是支气管疾病、肺部疾病，心脏病及某些全身性疾病。肺结核大咯血主要原因，一是在肺结核进展时，发生干酪坏死，组织崩溃，肺部血管受到侵蚀破坏。因支气管动脉来自体循环，血流量较小，压力较高，当其压力比肺动脉压力高出6倍时，咯血量大而迅猛。二是空洞型肺结核空洞壁中的动脉壁失去正常组织的衬托，逐渐膨出形成动脉瘤（Rasmssen动脉瘤），该动脉瘤的管壁弹力纤维被破坏，脆性增加，在剧咳或过度扩胸等外因的影响下，可导致(dǎozhì)血管内的压力突然改变或空洞壁的坏死血管断裂，造成致命性的大出血。其次是支气管扩张症，可分为化脓性支气管扩张和结核性支气管扩张，咯血量多少不一，少数可出现大咯血，一般咯血常伴有脓痰;干性支气管扩张症以反复咯血为主要症状，咯血量可达300～500ml以上，主要是来自支气管动脉，因压力高，色鲜红而内科治疗难以止血，是手术治疗的适应症。肺脓肿咯血的特征是咯血伴有大量脓痰，约5%的患者因肺脓肿病灶腐蚀大血管或支气管动脉而发生大咯血。支气管结石患者，当结石损伤支气管壁较大的血管时，有1/3的可发生大咯血。第一百一十一页，共一百三十页。咯血(kǎxiě)的表现1、咯血前兆。（1）喉痒，病人恐怖(kǒngbù)不安。（2）突然胸闷，挣扎坐起。（3）呼吸困难增剧，面色青紫，继而发生窒息、昏迷。2、判断。咯出的血常和痰混在一起，其特点是：出血性状与疾病有关，痰中有小血点或血丝为外伤、支气管肺癌、肺结核血脓痰相混肺炎、肺脓肿急性期（有毒腥气）。支气管扩张病人的痰，存放后分层，眯泡沫，中为粘液，下为脓块粉红带泡沫肺水肿，左心衰竭鲜红色痰；呼吸道外伤、肺部结炎症、梗塞、瘀血、血液疾病、支气管扩张、肺脓肿为铁锈色痰；大叶性肺炎为巧克力色血痰；阿米巴肝脓肿穿破到肺暗红色痰；尘肺感染绿脓杆菌感染痰为蓝绿色。24小时咯出血量在100ml（痰中带血）以内为小量咯血，24小时咯出的血量在100～500ml为中等量咯血，24小时咯出的血量达500ml以上，或一次咯血量超过300ml者为大咯血。小量咯血，见于支气管炎、肺炎、支气管肺癌的病人。中等量咯血，见于支气管异物、外伤、急性肺水肿、支气管扩张、肺结核的病人。大量咯血，见于肺结核空洞内小动脉破裂等病人。第一百一十二页，共一百三十页。咯血的现场急救(jíjiù)原则急救(jíjiù)原则主要是止血，使呼吸道通畅，同时进行病因抢治。1、少量咯血。保持绝对安静，不需特殊治疗，卧床休息；口服棕色合剂10mg，3次/日；注意观察病情。2.中等量咯血。细心观察，安慰病者，让患者向患侧卧位，床脚抬高。心血管病引起者取半坐位，保持呼吸道通畅，使积血易于咯血。3.大咯血。同中等量咯血。必要时送医院抢救。4.剧咯肘。口服咳必清50mg，嘱病人要轻咳，不要咽血，可轻轻拍背助咯。5.镇静。口服安定10mg，或非那根25mg，或肌肉注射苯巴比0.1～0.2g，但不应多用。第一百一十三页，共一百三十页。咯血的现场(xiànchǎng)急救原则6.止血：（1）安络血口服2.5～5mg，每6小时一次。（2）6-氨基已酸4～6g，以5%葡萄糖液或生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)100ml稀释，于15～30分钟内静脉滴完，维持量每小时1g，持续2～24小时或更久。（3）对羧基苄胺0.1～0.2g，以5%葡萄糖或生理盐水100ml稀释后静脉点漳，最大量0.6g/日。（4）垂体后叶素5～10单位，溶于20ml生理盐水稀释，静脉缓慢推注10分钟以上，或以10～20单位加入5%葡萄糖液500ml缓慢静脉点滴，必要时6～8小时重复一次。7.复苏。如出现窒息时应口对口呼吸，立即吸氧。让病人取头低脚高位。用手巾将口咽鼻内积血清除，并立即将舌拉出，必要时胸外心脏按压，并迅速请医生急救。8.体位。让患者向患侧卧位，避免血液流向健侧。9.饮食。饮食以流质食物为主，若大量咯血，绝对禁食。饮用温热的砂糖水，有止咳及安抚患者心情的作用。第一百一十四页，共一百三十页。气胸气胸是空气进入胸膜腔使胸膜腔内积气的现象。胸膜腔由壁层胸膜(紧贴于胸壁内侧)和脏层胸膜（紧贴于肺组织表面）共同包绕而成,为不含空气的潜在的密闭空腔。在正常情况下,胸膜腔内没有气体只有少量液体(约3～15ml)以使胸膜保持滑润，维持正常功能。靠肺脏内收和胸壁外展，胸膜腔内经常保持负压（约-5～-8cmH2O）,当肺组织及其脏层胸膜破裂(pòliè)，或胸壁及壁层胸膜被穿透，空气进入胸膜腔，即形成胸膜腔内积气。主要症状为突然发作的胸痛，并放射到患侧的肩部或臂部，伴呼吸困难。第一百一十五页，共一百三十页。气胸(qìxiōnɡ)的表现气胸的临床表现取决于发生的快慢、肺萎缩程度和肺部原有的病变。患者常有咳嗽、提重、剧烈运动等诱因，不少在正常活动或安静休息时发病。多为急骤发病。典型症状呈突发胸痛、锐痛，常位于气胸同侧。继之出现呼吸困难和刺激性干咳。气胸量大或肺部原有病变者往往气急显著，紫绀，不能平卧。少量气胸时体征不明显。气胸在30％以上，患侧胸廓(xiōngkuò)膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心、肝浊音区消失，语颤和呼吸音均减弱或消失。左侧少量气胸时，可在左心缘处听到与心跳同步的劈拍声，称Hamman征，病人左侧卧位呼气时最清楚。大量气胸可使心脏、气管向健侧移位。有水气胸时可闻及胸内振水声。第一百一十六页，共一百三十页。气胸(qìxiōnɡ)的表现张力性气胸时病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气，肺可完全萎陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压空气向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。急性(jíxìng)气胸肺萎缩大于20％时，肺容量和肺活量减低，出现限制性通气功能障碍。萎缩的肺泡无通气，但血液灌流仍正常，肺动脉内静脉血得不到充分氧合而进入肺静脉内，引起右至左分流，产生缺氧。随后，由于萎缩肺血流减少，分流不再存在，缺氧减轻。慢性气胸主要表现为肺容量减少、肺活量降低、肺顺应性下降、呈限制性通气障碍。第一百一十七页，共一百三十页。气胸(qìxiōnɡ)的种类根据发病原因气胸可分为以下几种类型：

1、创伤后气胸。胸部被锐器刺伤后引起。

2、原发性气胸。没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸，多见于20-40岁的青壮年，男性多见。

3、继发性气胸。继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸，如慢性(mànxìng)支气管炎、肺气肿、肺结核、肺癌等。

第一百一十八页，共一百三十页。气胸(qìxiōnɡ)的种类根据病理(bìnglǐ)结构气胸又分为以下类型：

1、闭合型气胸（单纯性气胸）。肺受胸膜腔内气体压迫而萎缩，破口闭合不再漏气。

2、开放性气胸。实际上是支气管胸膜瘘，破口始终开放，抽气后压力不变，此型气胸较少见，在呼吸周期中产生纵隔摆动，严重影响呼吸循环生理。

3、张力性气胸（高压性气胸）。破口形成单向活瓣，吸气时活瓣开放，空气进入肺内时活瓣关闭，空气不能逸出，胸膜腔内压力逐渐升高，抽气后可短时降低，不久再度升高，此型为内科急症，可引起呼吸循环功能严重障碍，甚至产生缺氧和休克。第一百一十九页，共一百三十页。气胸(qìxiōnɡ)的现场急救原则1、气胸发生后应立即安静休息，家中备有氧气的可以(kěyǐ)吸氧。症状轻者无需特殊治疗，可让进入胸膜腔的空气慢慢吸收，伤口逐步愈合。但应去医院检查找出病因，进行治疗。2、有严重的呼吸困难，明显紫绀、胸痛的病人，则不能拖延，必须立刻就近送医院做胸腔穿刺抽气，然后持续闭式引流24～72小时，直至胸膜裂口闭合，胸膜腔空气不能进入，萎陷的肺组织重新膨胀，恢复换气功能为止。3、紧急简易排气法：张力性气胸的急救处理，是立即排气，降低胸腔内压力。在危急状况下可用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，即能收到排气减压效果。在病人转送过程中，于插入针的接头处，缚扎一橡胶手指套，将指套顶端剪一lcm开口，可起活瓣作用，在呼气时能排气，吸气时闭合，防止空气进入；或用一长橡胶管或塑料管一端连接插入的针接头，另一端放在无菌水封瓶水面下，以保持持续排气。张力性气胸的正规处理，是在积气最高部位放置胸腔引流管(通常是第2肋间锁骨中线)，连接水封瓶。有时尚需用负压吸引装置，以利排净气体，促使肺膨胀。同时应用抗生素，预防感染。经闭式引流后，一般肺裂口多可在3～7日内闭合。待漏气停止24小时后，经X线检查证实肺已膨胀，方可拔除插管。长时期漏气者应进行剖胸修补术。如胸膜腔插管后，漏气仍严重，病人呼吸困难未见好转，往往提示肺、支气管的裂伤较大或断裂，应及早剖胸探查，修补裂口，或作肺段、肺叶切除术。4、外科治疗。合适的外科治疗不仅加快治愈气胸，利于早日肺复张，而且可以确切了解自发性气胸的基础病变，以便采取可靠的根治性治疗措施，防止复发。第一百二十页，共一百三十页。急产急产的现场急救原则，出现处理急产要遵循以下要点：破水或出现一阵一阵的腹痛(fùtònɡ)时，要马上送医院。来不及的话，要帮助产妇生产，及给予产后帮助。妊娠初、中期出现出血和疼痛，可能是流产，保持安定，叫救护车。（一）当突然阵痛开始时。1、马上把病人引入居室，床上垫上清洁的布毯，让病人躺下。2、带上准备好的住院生活用品，送产妇入院。3、准备好有可能在半路上急产时的用品，如干净的塑料布等。4、来不及的情况下，要准备好干净的毛巾、布、纱布、过氧化氢溶液、大水盆、热水（不能太烫）、剪刀、粗线、包袱布、热水袋、产妇的衣裤、尺等等。以上东西一定要注意清洁。第一百二十一页，共一百三十页。急产（二）当分娩开始时。在没有医生在场的情况下，助产人首先要迅速准备好上述接产用的东西，然后用肥皂洗净(xǐjìnɡ)双手等待。1、注意诱导产妇慢慢地屏气、使劲，用胸式呼吸的方法。2、婴儿头部露出时，用双手托住头部，注意千