等级评审护理细则

等级评审护理细则等级评审护理细则等级评审护理细则等级评审护理细则编制仅供参考审核批准生效日期地址：电话：传真:邮编:二类指标-护理（准入指标）二、综合能力17条、中医特色18条编号评审内容准入标准临床科室准备台帐资料17护理合格率基础护理合格率≥90%危重患者护理合格率≥90%1、年度科室护理质量检查评分；存在问题进行改进18中医护理（1）贯彻执行《中医医院中医护理工作指南》、《中医护理常规与中医技术操作常规》，确定每病区辩证施护病种不少于2种（2）设优质护理服务示范病房：三级医院≥1个护理部下发的单病种护理常规中西医护理常规科室专科中医护理常规中医护理健康教育处方健康宣教资料辨证施护病种和技能项目（护理部下发）中医操作登记本2011-2012年中医护理操作统计和科室分析中医医院中医护理工作指南三类指标-护理检查细则43-46；176-178；210-232（七）患者意外事件防范管理编号评审内容检查要点临床科室准备台帐资料43跌倒、坠床及其他意外事件的预防管理(1)患者入院、病情及用药变化时对跌倒、坠床的风险进行评估并记录，高危患者需定期评估。1、高危患者坠床/跌倒告知、（2）有预防跌倒/坠床的设施和具体措施。，主动告知病人及家属跌倒、坠床危险及预防措施2、发生坠床跌倒案例分析（骨科）(3)有对非精神科医生进行精神卫生相关知识的培训，并有记录44跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理（1）制定跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理流程。1、制度：见护理工作指南2、健康宣教资料每个病区要有跌倒、坠床资料（上墙治疗索44跌倒、坠床及其他意外事件的报告与处理（2）制定处理预案并有案例记录。见护理工作指南护理事件报告单发生事件分析（（八）患者压疮的防范管理编号评审内容检查要点临床科室台账资料45压疮的防范措施（1）对患者的压疮风险进行评估并记录1、（2）积极运用中医药，规范地实施防范压疮的护理措施（3）针对执行情况有定期的督查和考核。（考核量化，中医的防范措施到位）46压疮的报告与处理(1)压疮发生后及时报告护理部。（八）患者压疮的防范管理编号评审内容检查要点(3)对发生压疮案例有分析，有中医特色的压疮管理持续改进措施。四、护理管理与质量持续改进（一）护理管理组织编号评审内容检查要点210护理管理组织体系健全。(1)护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中，有护理管理规划、年度计划与总结。其中有推进中医特色护理开展的具体内容和措施，及定期评价机制和改进措施1、护理部工作计划1、2011-2012护士长例会记录（缪院长工作指导根据护理部下发会议内容补充）2、护士长上岗证原始资料3、科室2011年工作计划、总结4、2012年工作计划5、护理部2011-2012年度中医护理培训计划6、护理人员聘用考核制度见《护理工作指南》7、护士长外出学习学分原件备科室8、护士对护士长考核成绩及资料(2)健全护理组织管理体系，三级医院实施护理部—科护士长—护士长三级管理体系，二级医院实施二级及以上的管理体系，实行分级管理,职责明确。(3)分管院长定期参与护理部工作会议，对相关问题进行指导和协调。210护理管理组织体系健全。(4)有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。(5)护士长以上人员接受管理培训，有外出学习培训记录。（要求管理者外出学习培训率每年至少达30%以上）211护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。(1)各级各类护理人员岗位职责明确，各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全。1、护理部下发《苍南县中医院护理工作指南》2专科相应的职责、制度、规程、常规、应急预案、本科室中医、西医护理常规护理部下发的中医护理常规和辨证施护病种科室制度：要有时间记录（查专科制度是否时间是否超过2年）制度培训：资料。培训时间是否与制度相符制度培训要有PDCA记录护士长会议记录、科室护士会议记录、安全管理会议制度公休座谈会记录、质控会议记录（内容是否与检查相符）检查存在问题是有否有分析、反馈、及处理（2）严格执行《中医护理常规与中医护理操作规程》由中医专科（专病）护理常规；每个病区确定辩证施护病种≥2种。(3)适时修订护理制度并有修订时间标识。211护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。(4)定期开展护理管理制度的培训，有记录。*(5)各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价，并有记录。(6)建立健全护理管理会议制度，对存在的问题有分析、反馈及处理意见。212实行护理目标管理责任制。护理部结合医院实际情况制定切实可行的具有中医特色目标管理方案1护理部管理目标及细则2、科室护理目标管理方案及细则3、2011年度护理目标实施总结和2012年第一季度目标实施总结4、按照目标进行考核的资料5、对目标未完成要进行PDCA(持续质量改进等级本)(2)在实施方案过程中，各级护理管理部门根据职责分工，确定完成时间与要求。(3)按目标与要求进行考核与评价。*（4）对考核结果进行反馈并进行持续质量改进（使用合适的管理工具）。（二）护理人力资源管理编号评审内容检查要点213有明确的护士管理规定和岗位培训计划(1)对护士实施分级管理。1、护士分级管理培训计划2、护理部下发分级管理规范化手册整理3、·(2)制定护理专业技术人员岗前培训计划、专科护士培养计划、师资培养计划。上述各类计划中的中医药知识及技能所占比例≥20%(3)开展临床及护理专业发展需要的继续教育及中医继续教育，有中级职称以上护士外出学习计划及实施记录，（4）西医院校毕业的护士（不含辅助科室）需系统学习中医基础知识与技能培训，入院3年以上的护士接受培训≥100个学时，入院3年内（含3年）的护士平均每年接受培训≥35个学时，总达标率≥95%。213有明确的护士管理规定和岗位培训计划（5）定期评估各级护理人员的资质，建立护理人员专业技术档案，有记录。（6）各项培训有经费保障214护理单元护士配置合理，有紧急状态下护理人力资源调整预案(1)护理单元的护士人力根据卫生部要求，结合实际工作量配置。(2)护理部有可操作性的紧急人力资源调配预案，对调配方案中的预备人员有相应的技能培训。214护理单元护士配置合理，有紧急状态下护理人力资源调整预案（3）各护理单元根据工作量变化实施弹性排班。夜班、中午班、节假日护理人员配备合理。215根据分级护理的原则和要求，实施护理措施。(1)建立分级护理制度。(2)患者的护理级别与病情相符，并有相应的级别标识。(3)掌握所管患者的护理级别及相应的护理内容。（4）按要求落实相应的护理措施,能够知晓本科常见病的中医护理常规,体现辩证施护内容,并有记录*(5)护理管理部门对分级护理工作进行指导、检查、反馈和持续改进，并有相应记录。（6）积极开展中医护理技术操作，临床科室护士能够掌握本科室常用基本操作（刮痧、穴位按摩、穴位注射、中药湿敷、中药熏蒸、中药雾化吸入、中药外敷、中药保留灌肠等，每个科室护士掌握≥2项，全院护士掌握≥8项）。216有危重患者护理常规，实施安全的护理操作，记录规范。(1)有危重患者护理常规，并按常规为患者实施护理。(2)护理人员掌握所管危重患者的病情，及时、客观填写危重患者护理记录。(3)有完善的交接制度并严格执行。(4)对行动受限的危重患者有评估和安全防范措施。(5)病情危重患者转运时有医护人员陪同，并有交接记录。(6)有创护理操作实施风险告知（如PICC等）。（7）对危重患者护理质量进行专项评价。217遵医嘱为患者提供用药和输血治疗服务。(1)有护理单元药品管理制度。(2)有用药、治疗操作规程及各环节的查对制度，并认真执行。（3）护士遵医嘱正确给药，掌握观察要点、不良反应及意外情况的处理。(4)知晓输血操作规程，并严格执行。(5)按照规范进行输血过程的观察，制定输血反应的处理预案。218保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。(1)仪器设备有自查记录，1次/半月*(2)有仪器设备使用培训，护士能熟练、正确操作本科急救仪器，中医诊疗仪器。(3)急救物品齐全，处于应急备用状态。如仪器性能不良应有警示标识。(4)有仪器设备、抢救物品管理规定，并认真执行。219提供心理和健康指导(1)病区有体现中医特色的健康教育相关内容资料。临床科室护士了解常用中医药基础知识，满足健康宣教的需要。(2)对患者及照顾者进行相应的中医药特色的健康指导（四）护理质量与安全管理编号评审内容检查要点220有护理质量（安全）管理组织，职责明确。(1)成立院科两级护理质量管理组织，职责明确。(2)两级护理质量管理组织每年制定工作计划，实行质量目标管理。*(3)护理质量管理组织定期召开会议，针对本部门的质量现状进行分析、反馈、整改、组织落实并有记录。221有护理质量控制的流程，有可追溯机制。（1）有基础护理、专科护理、中医专科专病特色护理质量检查标准。*(2)有护理缺陷管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮、给药错误、意外事件等。（3）护理人员对各级别的患者实施护理评估，落实分级护理措施。221有护理质量控制的流程，有可追溯机制。*(4)基础护理、专科护理及中医专科（专病）护理工作落实到位，并有考核和记录。222有护理质量标准的效果评价，能够使用质量管理工具开展护理质量管理工作。*(1)定期与不定期对护理质量进行考核，有结果分析、评价、反馈并记录。(2)有护理质量考核标准修订记录，体现护理质量持续改进。(3)三级甲等医院能够使用合适的管理工具发现问题和改进工作流程，提高护理质量并有记录。223有重点护理环节的管理、应急预案流程。*(1)护理部针对薄弱环节、重点环节制订相应的护理管理制度和应急预案。(2)有各环节运行间（主要指患者住院期间科室变更）的护理交接记录。(3)采集及送检血标本有时间记录。224有护理技术操作常见并发症和不良事件的预防及处理规范。(1)有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范(2)护理人员熟练掌握临床护理技术操作并发症的预防与处理。（3）护士技术操作规范233建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，落实病历书写规范(1)有护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。(2)定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录。(3)设有专业护理组，对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。*（4)按照卫生部《病历书写规范》和国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》要求书写护理文书，定期质量评价。（五）特殊护理单元质量管理编号评审内容检查要点226手术室护理质量管理与监测。（1）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。226手术室护理质量管理与监测。（2）制订并实施手术室相关工作制度、工作流程、岗位职责、护理常规和操作常规。①有完善的手术室工作制度、工作流程、岗位职责。有手术室各级岗位准入制度、培训内容。③执行《手术安全核查》制度并有记录。④有手术患者标本管理制度、实施记录。⑤建立并实施手术中安全用药制度。⑥建立并实施手术物品清点制度。⑦有手术患者交接、核查护理记录。（3）有对各项制度的培训及考核。*（4）有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施。（5）有突发事件的应急预案，有演练。227消毒供应中心护理质量管理与监测。（1）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。（2）有相关的护理管理核心制度、工作流程、岗位职责、操作常规。（核心制度包括消毒隔离制度、消毒灭菌监测制度、设备管理制度、器械管理制度、职业安全防护制度、安全管理制度、一次性无菌物品管理制度、质量管理追溯制度、与相关科室的联系制度等）*（3）有与相关科室关于灭菌物品质量信息的反馈与记录，并有整改措施。（4）有各项培训及考核记录。*（5）有专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，有持续质量改进措施（6）有各种安全警示标识（7）有突发事件的应急预案，有演练228新生儿室护理质量管理与监测（1）有新生儿各项管理制度及工作流程。（2）对护士进行各项制度及工作流程的培训、考核并有记录。（3）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。228新生儿室护理质量管理与监测（4）建立与完善新生儿病房安全管理制度。①有新生儿病室紧急风险预案或流程。②实施新生儿身份识别标识管理。（5）有专业知识培训计划及考核记录。*（6）有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进。（7）有突发事件的应急预案，有演练。编号评审内容检查要点检查方法评分细则229介入诊疗室护理质量管理与监测。（1）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。（2）有介入诊疗护理工作制度、岗位职责，护理操作规范及工作流程。（3）科室药品标识清晰，放置符合规范。（4）抢救仪器专人管理，有定期检修及保养记录。（5）对护士有培训及考核记录。*（6）有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并有记录，体现持续质量改进。（7）有突发事件的应急预案，有演练。230重症监护室护理质量管理与监测（1）有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。（2）有重症监护室护理管理制度、规范、岗位职责、工作流程和护理常规。230重症监护室护理质量管理与监测（3）有患者安全管理制度，培训、实施及考核记录。（4）对护士有培训及考核记录。（5）重症患者护理措施落实到位。*（6）有护理专项质量管理考核标准，定期进行质