结肠癌肝转移患者的病例分析详解演示文稿

结肠癌肝转移患者的病例分析详解演示文稿1第一页，共二十一页。（优选）结肠癌肝转移患者的病例分析2第二页，共二十一页。基本信息：

男性，69岁，身高173cm，体重68kg，入院。主诉：

结肠癌术后7个半月，4周期化疗第22天。

病例资料第三页，共二十一页。患者于2013年8月无明显诱因出现间断腹部疼痛不适，呈钝痛，NRS疼痛评分5分，未予特殊处理，后出现便血，行腹部CT及肠镜检查，考虑为“乙状结肠癌”。于2013年8月31全麻下行腹腔镜辅助右肝肿物局部切除+中转开腹乙状结肠癌根治术+腹腔淋巴结清扫术。术后病理提示：（乙状结肠）溃疡型中-低分化腺癌，肝内可见癌转移，形态学同乙状结肠癌，符合结肠癌转移。病例资料—现病史第四页，共二十一页。行FOLFIRI联合西妥昔单抗治疗，具体用药：5-FU0.5gd1-2，CF300mgd1-2，5-Fu2.0gCIV44h，CPT-11300mgd1，西妥昔600mgd2，化疗过程顺利。出院后因发热于11月2日第二次入院，应用左氧氟沙星抗感染及营养支持等对症治疗后好转，于11月4日出院。、行2周期FOLFIRI联合西妥昔治疗（5-FU0.5gd1-2，CF300mgd1-2，5-Fu2.0gCIV44h，CPT-11300mgd1，西妥昔300mgd2、400mgd9），化疗顺利。病例资料—现病史第五页，共二十一页。后至北京医院复查腹部CT提示病情进展，于更换为卡培他滨1.5gbidd1-14+奥沙利铂200mgd1方案化疗。化疗后出现双手轻微麻木，无恶心、呕吐等其它不适。今为行进一步治疗，门诊以“乙状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移”收入院。患者近期精神可，饮食睡眠好，大小便正常，体重较前未见明显变化。病例资料—现病史第六页，共二十一页。T35.6℃P76次/分R19次/分Bp127/64mmHgH175cmW68kgBSA1.83m2PS1分NRS0分双颈部、锁骨上及腋窝淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，下腹部正中见长约15cm纵行手术瘢痕，愈合良好，腹部轻微压痛，无反跳痛，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。病例资料—体格检查第七页，共二十一页。既往史否认高血压、冠心病、糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史。否认食物、药物过敏史，否认外伤史及输血史，预防接种史随当地。家族史否认家族中有肿瘤及重大遗传病史入院诊断

乙状结肠癌并多发淋巴结转移、肝转移

病例资料第八页，共二十一页。2014.4.18患者诉双手及右上肢轻微麻木，未诉其它不适。完善血常规、肝肾功、心电图、肿瘤标志物等相关辅助检查。血常规、肝肾功、凝血、ECG未见明显异常，肿瘤标志物：CEA18.33ng/ml↑CA199288u/ml↑。相关辅助检查未见化疗禁忌，于今日给予贝伐单抗400mg。病例资料—治疗经过第九页，共二十一页。

患者一般情况可，未诉特殊不适，今日行CapeOX方案化疗（卡培他滨1.5gbidd1-14+奥沙利铂200mgd1)。滴注奥沙利铂过程中右手麻木较前加重，伴感觉异常，未处理。

患者近2日右手及右前臂麻木较前有所好转，静脉用药结束，于今日出院，出院后继续口服卡培他滨化疗。出院带药：卡培他滨片500mg*36片病例资料—治疗经过第十页，共二十一页。病例资料—治疗经过药物类别具体用药抗肿瘤药物贝伐单抗注射液400mg+0.9%氯化钠注射液250mlivgttst（4.19）注射用奥沙利铂200mg+5%葡萄糖注射液500mlivgttst（4.20）卡培他滨片1.5gpobid（4.20-4.22）抗肿瘤辅助药艾迪注射液60ml+0.9%氯化钠注射液500mlivgttqd（4.19-4.22）甘露聚糖肽10mg+0.9%氯化钠注射液250mlivgttqd（4.19-4.22）止吐药奥美拉唑40mg+0.9%氯化钠注射液100mlivgttqd（4.20-4.22）昂丹司琼8mg+0.9%氯化钠注射液20mlivq12h（4.20-4.22）其它维生素B6片0.1gpobid第十一页，共二十一页。PD后选用CapeOX+贝伐单抗方案是否合理患者出现上肢麻木的原因，是否需要调整用药分析与讨论第十二页，共二十一页。分析与讨论—CapeOX+贝伐单抗方案的合理性第十三页，共二十一页。分析与讨论—CapeOX+贝伐单抗方案的合理性第十四页，共二十一页。分析与讨论—上肢麻木的原因及处理措施奥沙利铂的神经系统毒性剂量限制性毒性周围神经毒性急性慢性当累积剂量接近850mg/m2（或10个周期）时，出现持续性感觉异常，导致精细运动障碍，发病率高、持续时间长，在治疗终止后数月之内，3/4以上病人的神经毒性可减轻或消失，也可能持续三年以上。用药几小时后，＜7d。肢体末端麻木，感觉异常，伴或不伴痛性痉挛，急性咽喉感觉障碍导致呼吸吞咽困难，遇冷会激发或加剧，治疗间歇期减轻。当累积剂量接近850mg/m2（或10个周期）时，出现持续性感觉异常，导致精细运动障碍，发病率高、持续时间长，在治疗终止后数月之内，3/4以上病人的神经毒性可减轻或消失，也可能持续三年以上。（剂量依赖性和累积性）如果以2h内滴注完奥沙利铂的速度给药时，病人出现急性喉痉挛，下次滴注时，应将滴注时间延长至6小时第十五页，共二十一页。分析与讨论—上肢麻木的原因及处理措施第十六页，共二十一页。奥沙利铂急性神经毒性的发生机制

奥沙利铂的代谢产物草酸盐能与游离Ca2+结合，并使之沉淀直接调节Ca2+敏感性Na+通道或间接调节Ca2+依赖性Na+通道，延长Na+通道开放状态Na+通道异常激活和开放时间延长感觉异常和肌肉震颤等症状出现电生理方面的改变：以运动神经的高兴奋性为标志，可以观察到神经重复放电。第十七页，共二十一页。奥沙利铂慢性神经毒性的发生机制Takimoto等认为是由于急性毒性损伤的长期积累，进而影响神经递质的释放和神经元营养机能，从而产生慢性神经病变。也有研究认为与奥沙利铂在脊根神经节中积累。进而诱导其凋亡相关。电生理方面的改变：感觉神经动作电位幅度的降低和或不伴感觉神经传导速度的减慢。存在争论第十八页，共二十一页。奥沙利铂神经毒性的防治急性毒性：控制输注时间(2-3小时)，在输注奥沙利铂时及输注后7d之内避免冷刺激,包括避免饮食冷物、呼吸较冷的空气、接触冷物(冬天避免接触金属类物)等。“stop-and-go”策略：目的是在奥沙利铂抗瘤活性存在时延长含奥沙利铂方案的治疗时间，增加个体病人能耐受的奥沙利铂的累积剂量，直到达到神经毒性阈值。使用神经保护剂，如抗抑郁药（文拉法辛）和抗惊厥药(卡马西平、加巴喷丁和普瑞巴林)。第十九页，共二十一页。奥沙利铂神经毒性的防治过去有报道认为维生素E、谷胱甘肽、α硫辛酸等药物对降低周围神经毒性有效。α硫辛酸由于其类似青霉胺的作用机制，可以螯合某些金属离子（如铜、锰、锌）等形成稳定螯合物，因此可