ARDS的治疗与循证医学课件

ARDS的治疗与循证医学复兴医院ICU席修明ARDS的治疗与循证医学复兴医院ICU1ARDS&EBM1972Cochran提出evidence-basedmedicine(EBM)1EBM的中心思想是-科学知识优于个人经验1986Sackett首次用于抗血栓药推荐意见的临床研究2

1.CochranAL(1972)NuffieldProvincialHospitalTrust,London2.SackettDL(1986)Chest89:2s-3sARDS&EBM1972Cochran提出eviden2ARDS&EBM

Sackett将科学资料分为5级Level1:大样本,随机研究课题,结果清晰;假阳性或假阴性的错误很低Level2:小样本,随机研究课题,结果不确定;假阳性和/或假阴性的错误较高Level3:非随机,同期(contemporaneous)控制研究Level4:非随机,历史控制和专家意见Level5:病历,非控制研究和专家意见ARDS&EBMSackett将科学资料分为5级3ARDS&EBM1997肺动脉导管共识会(ThePulmonaryArteryCatheterConsensusConference)提出将科研结果分为5级A:Supportedbyatleasttwolevel1investigationB:Supportedbyonlyonelevel1investigationC:Supportedbylevel2investigationonlyD:Supportedbyatleastonelevel3investigationE:Supportedbylevel4orlevel5evidenceCritCareMed199725:910-925ARDS&EBM1997肺动脉导管共识会(ThePul4ARDS&EBM1995MarinHK提出了ARDS的证据质量和分级标准(TheQualityoftheEvidenceandtheGradingofRecommendationinARDS)

QualityoftheEvidenceLevel1:randomized,prospective,controlledinvestigationLevel2:nonrandomized,concurrent-cohortinvestigation,historical-cohortinvestigation,andcaseseriesofARDSLevel3:randomized,prospective,controlledinvestigationofsepsisorotherrelevantconditionswithpotentialapplicationtoARDSLevel4:casereportsofARDSARDS&EBM1995MarinHK提出了ARDS的5ARDS&EBMGradingofrecommendationA:Supportedbyatleasttwolevel1investigationB:Supportedbyonlyonelevel1investigationC:Supportedbylevel2investigationonlyD:Supportedbyatleastonelevel3investigationUngraded:NoavailableclinicalinvestigationKollefMH1995NEnglJ

Med332:27-37ARDS&EBMGradingofrecommendat6ARDS&EBM应用EBM的原则评价ARDS的诊断,发病和治疗发现了很多问题主要是缺乏前瞻性,随机的,控制的带有清晰的转归结果的研究病死率住院或ICU天数无机械通气天数(ventilator-freedays)ARDS&EBM应用EBM的原则评价ARDS的诊断,发病和治7ARDS的病理生理ARDS的病理生理8PathophysiologyprocessofARDSPathophysiologyprocessofARD9ARDSphysiopathologyARDSphysiopathology10ARDS的非同一性病变导致有创机械通气患者VILI的机理ARDS的非同一性病变导致有创机械通气患者VILI的机理11ARDS&EBM机械通气相关性肺损伤1气压伤2容积伤3剪切力4生物学损伤ARDS&EBM机械通气相关性肺损伤12MechanicalVentilation大量动物实验证明可以损伤正常的肺或加重肺损伤ChiumelloD,MechanicalventilationaffectslocalandsystemiccytokinesinananimalmodelofARDS.AmJRespirCritCareMed1999;157:1721-1725DreyfussD,Mechanicalventilation-inducedpulmonaryedema.Interactonwithpreviouslungalteratons.AmJRespirCritCareMed1995;151:1568-1575DreyfussD,Roleoftidalvolume,FRC,andend-inspiratoryvolumeinthedevelopmentofpulmonaryedemafollowingmechanicalventilation.AmRevRespirDis1993;148:1194-1203DreyfussD,Highinflationpressurepulmonaryedema.Respectiveeffectsofhighairwaypressure,hightidalvolume,andPEEP.AmRevRespirDis1988;137:1159-1164KolobowT,Severeimpairmentinlungfunctioninducedbyhighpeakairwaypressureduringmechanicalventilaton.AmRevRespirDis1987;135:312-315TremblayL,Injuriousventilatorystrategiesincreasecytokinesandc-fosm-RNAexpressioninanisolatedratlungmodal.JClinInvest1997;99:944-952MechanicalVentilation大量动物实验证明13MechanicalVentilationVentilation-inducedlunginjury(VILI)isfunctionallyandhistologicallysimilartoARDSTsunoK:Acutelunginjuryfrommechanicalventilationatmoderatelyhighairwaypressure.JApplPhysiol1990;69:956-961TsunoK:Histopathologicpulmonarychangesfrommechanicalventilationathighpeakairwaypressure.AmRevRespirDis1991;143:1115-1120VerbruggeSJ:SurfactantimpairmentaftermechanicalventilationwithlargealveolarsurfaceareachangesandeffectsofPEEP.BrJAnaesth1998;80:360-364WebbHH:ExperimentalpulmonaryedemaduetoIPPVwithhighinflationpressure.ProtectionbyPEEP.AmRevRespirDis1974;110:556-565MechanicalVentilationVentilat14ARDS&EBM机械通气的循证医学1寻找更合理的PEEP2肺保护通气和允许性高碳酸血症3肺泡复张更加充分4保留自主呼吸的机械通气模式5单肺通气6高频通气7体位治疗8提外膜氧合ARDS&EBM机械通气的循证医学15PEEP动物实验和临床增加PEEP使ARDS的FRC增加,肺顺应性和动脉氧合改善CT扫描,PEEP使不充气的肺组织复张,改善V/QPEEP动物实验和临床16PEEP最近的前瞻性,随机,控制临床研究应用P-V曲线的下反折点,选择高水平PEEP成为降低ARDS病死率的独立因素PEEP最近的前瞻性,随机,控制临床研究17P/Vcurve,introduction:LIPPEEPeffectV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSAdjustedPEEPRecruitingeffectP/Vcurve,introduction:LIPPE18ARDS的治疗与循证医学课件19PEEP由于缺少前瞻性,控制性的临床研究,目前只有1个Level2和多个level4的研究结果因此ARDS的PEEP疗效的推荐级别是C级(GradeC)用何种方法选择适宜的PEEP(P-V曲线,氧合指标)?前瞻性,随机的控制的研究(比较标准PEEP和高PEEP伴用RM的疗效)由ARDSNetwork正在进行PEEP由于缺少前瞻性,控制性的临床研究,目前只有1个Lev20Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia最初的回顾性和前瞻性、非控制性研究有两个（分别50个、53个ARDS病例），使用小潮气量定压通气，病死率明显低于APCHE-II评分的预测死亡率（16%vs39.6%，26.4%vs53.3%)引发了5个重要的前瞻性、随机、控制性的I级研究HicklingKG，1990IntensiveCareMed16：372-377HicklingKG，1994CritCareMed22：1568-1578Lung-protectiveventilationwi21ARDS的治疗与循证医学课件22Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia其中三个阴性结果共有288病例与共识会推荐的平台压(Pplat)相比,三个研究结果常规机械通气组的Pplat仅略有增高(26.8cmH2O,31.7cmH2O,30.6cmH2O)常规通气组和保护策略组PEEP均未达到共识会推荐的水平(10-15cmH2O)以上问题可能影响实验结果Lung-protectiveventilationwi23Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia两个阳性结果的实验共有914个病例常规通气组的Pplat高于其他实验(36.8cmH2O,34cmH2O)Amato应用保护性通气,根据P-V曲线下反折点选择PEEP水平(16.4cmH2O),加以RM(30-40cmH2OCPAP,40s),病死率明显降低(38%)问题是常规通气组病死率(72%)高于其他研究Lung-protectiveventilationwi24Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapniaARDSNetwork的研究大样本、前瞻性、随机性、控制的、结果清晰的研究保护性通气可以降低病死率(31vs40%)另一个前瞻性、随机性控制研究证明保护通气可减轻ARDS的炎性反应

RanieriVM1999，JAMA282：54-61Lung-protectiveventilationwi25Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia对于严重ARDS，2个level1的临床研究为应用保护性通气提供了A级的证据保护性通气的原则减少潮气量，降低气道峰压精细的选择PEEP水平（根据P-V，？）允许性高碳酸血症Lung-protectiveventilationwi26完全自主呼吸模式动物实验油酸诱发的ALI，BiPAPorAPRV与PSVorCMV,PCV比较,保留自主的模式更有利于V/Q前瞻性临床研究24例ARDS应用自主呼吸加APRV与PSV或无自主呼吸APRV相比,V/Q,氧合改善明显PutensenC1994,AmJRespirCritCareMed150:101-108PutensenC1999,AmJRespirCritCareMed159:1241-1248完全自主呼吸模式动物实验27完全自主呼吸模式第一个前瞻性、随机的临床研究30例ALI，1组APRV加自主呼吸2组PCV72h后，APRV脱机结果：维持自主呼吸可减少镇静剂，机械通气时间，ICU住院时间自主呼吸+APRV的临床实验是Level2，C级推荐用于ARDSPutensenC2001.AmJRespirCritCareMed164:43-49完全自主呼吸模式第一个前瞻性、随机的临床研究28单肺通气(IndependentLungVentilation)

单肺通气必须使用双腔气管插管使用1或2个型号完全相同的呼吸机适用与单肺病变一侧肺炎肺挫伤单侧严重气胸单肺通气(IndependentLungVentila29单肺通气(IndependentLungVentilation)由于缺少前瞻性、随机对照研究，仅有系列的病例报道临床应用ILV仅有Level5的证据临床应用的推荐意见是E级单肺通气(IndependentLungVentila30高频通气（High-frequencyventilation）为了避免机械通气相关性肺损伤，HFV是另一种经验尝试减少潮气量减少气道压力增加呼吸频率加喷射或振荡改善肺泡通气高频通气（High-frequencyventilatio31高频通气（High-frequencyventilation）动物实验HFV可以改善氧合和肺功能KrishnanJA，2000Chest118：795-807临床实验2个早期的前瞻性、随机研究（113例和309例），HFV与多种呼吸模式比较nobenefit

CarlonGC，1983Chest84：551-559HurstJM，1990AmSurg211：486-491高频通气（High-frequencyventilatio32高频通气（High-frequencyventilation）一项90例ARDS的前瞻性、非随机的临床研究表明HFV可以改善气体交换，降低气道压力GluckE，1993Chest103：1413-1420一项17例重症ARDS的初步研究（pilotstudy）提示HFV+间断RM可以改善氧合

FortP，1997CritCareMed25：937-947HFV用于ARDS无推荐级别，自相矛盾的结果说明需要前瞻性、随机、对照研究

高频通气（High-frequencyventilatio33生活周刊2003,6,9(23期)生活周刊2003,6,9(23期)34ARDS的治疗与循证医学课件35俯卧位通气（PronePosition）AshortfilmshowingpronepositioninSARSpatients俯卧位通气（PronePosition）Ashort36俯卧位通气（PronePosition）1976年PiehlM首次描述俯卧位可以改善ARDS的氧合

PiehlM，1976CritCareMed4：13-14随后的非控制性研究表明，60-80%的ARDS病人可以短崭地改善氧合

BlanchL，1997IntensiveCareMed23：1033-10392个前瞻性、非对照性研究表明，ARDS患者长时间（10-20h）的俯卧位通气，与其他的结果一致FeidrichP，1996AnesthAnalg83：1206-1211俯卧位通气（PronePosition）1976年Pieh37俯卧位通气（PronePosition）2001年Gattinoni完成了多中心、大样本、前瞻性、随机对照研究304例ALIorARDS,随机分为2组(各152例)俯卧位，大于6h/日,10天

俯卧位的氧合指数明显高于仰卧位衰竭器官数，病死率无显著差异(21%vs25%,PP组死亡的RR0.84通过在此之后的分层分析(Posthocanalysis)发现P/F<88,10天死亡率23%vs47%,RR=0.49需要设计另一个研究以区分PP在ARDS中的作用LucianoGattinoni,2001NEnglJMed345:568-573

俯卧位通气（PronePosition）2001年Gatt38俯卧位通气（PronePosition）Level1的研究结果提示PP对治疗ARDS无效,属于B级推荐意见,反对常规用于ALI但随后对此项研究的分层分析提出,C级推荐意见,PP仅适用于重症ARDS进一步研究应包括;PP是否重症ARDS有效?长时间应用对预后的影响?俯卧位通气（PronePosition）Level1的39体外膜氧合(ECOM)1979年Zapol,90例ARDS患者前瞻性、随机、对照研究生存率，ECMO组与常规组无显著差异（10%vs8%）阴性结果的原因可能有静脉-动脉的灌注影响到肺的灌注平均气道压过高大量血液丢失(2.5升/日)ECOM5天后,肺功能不能改善ZapolWM,1979JAMA242:2193-2196体外膜氧合(ECOM)1979年Zapol,40体外膜氧合(ECOM)1986年非随机对照研究43例ARDS静脉-静脉ECMOECMO与常规治疗相比明显提高生存率(49%)

GattinoniL，1986JAMA256：881-886

1994年前瞻性、随机、对照研究40例ARDS静脉-静脉ECMO30天生存率ECMO组33%，常规组40%无任何疗效

MorrisAH，1994AmJRespirCritCareMed149：295-305体外膜氧合(ECOM)1986年非随机对照研究41体外膜氧合(ECOM)多数采用临床准入指征的病例研究显示，ECMO增加氧合，可以提高重症ARDS的存活率（50-81%）

LewandowskiK，1997IntensiveCareMed23：819-835随机的临床研究新生儿，有准入标准，ECMO存活率明显提高但原发病与成人不同

UK-CollaborativeECMOTrailGroup，1996Lancet348：75-82体外膜氧合(ECOM)多数采用临床准入指征的病例研究显示，E42体外膜氧合(ECOM)2个Level2前瞻性、随机对照研究和准入标准，提供C级建议，不应常规使用ECMO治疗ARDS病例研究（Level5），有准入标准（PaO2<50mmHgorSaO2<90,FiO2=1,PEEP>10cmH2O)显示ECMO可以用于严重低氧血症的抢救治疗(E级)体外膜氧合(ECOM)2个Level2前瞻性、随机对照研43Recruitmentmaneuver女性32y链球菌严重感染合并ARDSPCV,FiO2=1,PEEP5-14.5cmH2OICU5days,PaO221-270mmHgRMPEEP40cmH2O，PCV20cmH2O，TotalP60cmH2O，Inspirtime3secs2min/time，视病情反复使用RMH后，PEEP维持在25cmH2O，防止肺泡再塌陷，PEEP水平明显高于PV曲线下拐点Recruitmentmaneuver女性32y链球44RecruitmentmaneuverRM后氧合明显改善VT明显增10天后脱机，16天后出院严重ARDS仅靠PEEP不能完全开放肺泡，需要高压力的RM，RM后需用高PEEP维持肺泡开放，PV曲线不能提供准确的PEEP信息

BenjaminD，CritCareMed200028：1210-1216RecruitmentmaneuverRM后氧合明显改善45Recruitmentmaneuver如何开放肺泡？正常情况下，呼吸末跨肺压（transpulmonarypressures）约10cmH2O就足以保证肺泡开放如果肺泡表面物质缺乏或受损，跨肺压需要25cmH2O，才能保持肺泡开放，意味着气道压>60cmH2O心脏增大或腹压增高时,末端的肺泡开放压更高

JeanJ,2002AmJRespirCritCareMed165:1182-1186Recruitmentmaneuver如何开放肺泡？46StrategiesofoptimizedalveolarrecruitmentSustainedhighpressurerecruitmentmaneuversGreaves.Indicatethat30cmH2OtranspulmonarypressureisneededtorecruithealthylungsthatareatelectasicGattinoni.Needed46cmH2OpeakairwaypressuretorecruitcollapsedlunginARDSSjostrand.Neededpeakairwaypressureof55cmH2OtoopencollapsedlunginaporcinemodelofARDSAmato.Applied35-40cmH2OCPAP30-40spriortostaralungprotectiveventilationstrategyStrategiesofoptimizedalveol47ARDS患者P-V曲线吸气和呼气支不同点的CT影象ZEEP大量肺泡塌陷PEEP>下拐点2cmH2O,20-30%肺泡塌陷

RM=60cmH2O5%肺泡塌陷RM后降支压力与升支压力相同,但密度不同ARDS患者P-V曲线吸气和呼气支不同点的CT影象48ARDS的机械通气

肺复张与高PEEP在不发生肺泡破裂的情况下,ARDS病人P-V闭合曲线的最高点是多少???目前最高的报道是80cmH2O,用于抢救最重的ARDS患者ZigelmanC2004CritCareMed32:4441-4442ARDS的机械通气

肺复张与高PEEP在不发生肺泡破裂的情况49ARDS应用RM的循证学证据Amato报道，肺保护性通气加肺复张（CPAP35-40cmH2O，持续40秒），高PEEP结果,28天存活率62%，对照组（VT12ml/kg，低PEEP，不做RM）存活率29%，P<0.001AmatoMBP,NEnglJMed1998:338:347-354ARDS应用RM的循证学证据Amato报道，肺保护性通气加肺50ARDS应用RM的循证学证据随后的分层分析,根据PEEP的不同水平将53名患者分为4组(PEEP<7cmH2O,7-12cmH2O,12-16cmH2O,>16cmH2O)结果,PEEP>12cmH2O,特别是>16cmH2O,28天生存率明显改善

BarbasCSV,AmJRespirCritCareMed2002;165:A218ARDS应用RM的循证学证据随后的分层分析,根据PEEP的51不同PEEP水平ARDS患者的生存率不同不同PEEP水平ARDS患者的生存率不同52ARDS应用RM的循证学证据Ranieri的研究证实,小VT高PEEP可降低支气管肺泡的渗出和血中TNF,IL-8,IL-6的水平RanieriVM,JAMA1999;281:77-78最近,Takeuchi报道灌注损伤的山羊ARDS模型,用高PEEP可更有效的维持气体交换和减少损伤TakeuchiM,Anesthesiology2002,97:682-692ARDS应用RM的循证学证据Ranieri的研究证实,小V53肺复张的方法CPAP(40cmH2O,40秒)22例ARDS患者,2分钟后PaO2/FiO2增加20±3%为无效组(n=11),PaO2/FiO2增加175±23%为有效组有效组患者肺和胸壁弹性较好,机械通气的时间较短,血流动力学更稳定GrassoS,Anesthesiology2002;96:795-802肺复张的方法CPAP(40cmH2O,40秒)54肺复张的方法间断连续叹气呼吸(Sigh)10例ARDS每分钟使用连续3个叹气呼吸,平台压达到45cmH2O叹气呼吸期间PaO2/FiO2和呼气末容量持续增加,分流和PCO2下降Sigh停止后30分钟,上述效应回到原来状态PelosiP,AmJRespirCritCareMed1999;159:872-880肺复张的方法间断连续叹气呼吸(Sigh)55肺复张的方法间断高压力控制通气10例ARDS病人,VT=6ml/kg,PEEP下拐点上2cm随机分为(1)3次PCV40cmH2O,6秒,每3小时一次.(2)3次PCV40,50,60cmH2O,6秒,每3小时一次(2)组1.6小时后PaO2/FiO2明显升高而没有血流动力学的损害

BarbasCSV,AmJRespirCritCareMed2001,163:A163肺复张的方法间断高压力控制通气56肺复张的方法压力控制固定,间断高PEEP17例稳定的ARDS患者,机械通气的基础条件为Vt=6ml/kg,PEEP=10cmH2OPCV=15cmH2O,不断升高PEEP水平,25,30,35,40,45cmH2O,直至完全复张(PaO2+PaCO2>400mmHg±5%,FiO2=1)PaO2+PaCO2从178.4±76.5升高至487.8±139.1mmHg6小时后,通过滴定式的调整PEEP(15-20分钟降低一次),PaO2+PaCO2仍维持在521.4±95.4的水平在降低PEEP的过程中,PaO2突然下降表明这是维持肺泡开放的最小PEEP

OkamotoVN,2003ATS-InternationalConferenceabstract肺复张的方法压力控制固定,间断高PEEP57PEEP-维持肺复张的重要手段Borges的研究11ARDS患者,CT扫描,气体交换和血流动力学监测ZEEP6分钟后测定上述指标CPAP40cmH2O,40秒,PEEP大于下拐点2cm,Vt=6ml/kg肺复张(PEEP从25逐步升至45cmH2O)后,PEEP设定在25cmH2O,呼气象做CTPCV=15cmH2O,RR=10PEEP-维持肺复张的重要手段Borges的研究58PEEP-维持肺复张的重要手段结果CT扫描表明无气区-组织塌陷区,ZEEP时为63.7%,开放肺后为28.6%,最大肺复张后达到4.7%PaO2/FiO2从ZEEP时的92.3到开放肺后的256.7,最大肺复张后达到394PulmonaryDvision,UniversityofSaoPaulo;2002PEEP-维持肺复张的重要手段结果59PEEP进行肺复张时的CT变化PEEP进行肺复张时的CT变化60PEEP-维持肺复张的重要手段DeMatos报道,12例ARDS病人逐步升高PEEP肺复张,(10,15,20,25,30,35,45,25,20,15,10)PVC=15cmH2O复张后PEEP25cmH2O时气体分布最好12病人的平均机械通气时间9天医院生存率75%

DeMatos,AmJRespirCritCareMed2004;169A702PEEP-维持肺复张的重要手段DeMatos报道,12例A61肺复张后PEEP20cmH2O,气体在肺内的分布（4个区）肺复张后PEEP20cmH2O,气体在肺内的分布（4个区）62肺复张后PEEP25cmH2O,气体在肺内的分布（4个区）肺复张后PEEP25cmH2O,气体在肺内的分布（4个区）63StrategiesofoptimizedalveolarrecruitmentRimensberger.DemonstratedthebenefitonoxygenationofasingleRM(30cmCPAPfor30sec)inlavage-injuredrabbitsMarkedincreasesinPaO2wereobservedintheRM

CritCareMed1999,27:1946-1952Strategiesofoptimizedalveol64StrategiesofoptimizedalveolarrecruitmentStrategiesofoptimizedalveol65StrategiesofoptimizedalveolarrecruitmentLapinskydemonstratedvariedtheRMpressureappliedbetween30to45cmH2ObasedonthepeakpressureobtainedwhileventilatingataVtof12ml/kgInmostpatients,thebenefitoftheRMwassustainedfor4hours

IntenCareMed1999,25:1297-1301Strategiesofoptimizedalveol66RecruitmentmaneuverRecruitmentmaneuver67Recruitmentmaneuver动物实验无大样本、前瞻性、随机对照，outcome的临床研究病例疗效研究仅提供level5的结果，推荐级别为E级经验提示适用于严重的ARDS病例今后需要前瞻性、随机对照研究，分层研究，肺泡开放的形态学研究Recruitmentmaneuver动物实验68TherapeuticrecommendationGradePEEPYESCProtectiveventilationYESAMaintainSpontaneousYESCIndependentlungVYESEPronePositionRoutinguseforALINOBForsevereARDSYESCECMORoutinguseforARDSNOCRescuetherapyYESE

Therapeutic69药物治疗TherapyRecommendationGradeInhaledNORoutinguseNOApreventinghypoxemiaYESCAerosolizedprostacyclinUncertain?SurfactantUncertain?PartialliquidventilationUncertain?CorticosteroidearlyARDSNOACorticosteroidlateARDSYESCNonsteroidalanti-inflammatoryNOCKetoconazoleNOBAntioxidantsUncertain?药物治疗Therapy70ARDS的治疗与循证医学复兴医院ICU席修明ARDS的治疗与循证医学复兴医院ICU71ARDS&EBM1972Cochran提出evidence-basedmedicine(EBM)1EBM的中心思想是-科学知识优于个人经验1986Sackett首次用于抗血栓药推荐意见的临床研究2

1.CochranAL(1972)NuffieldProvincialHospitalTrust,London2.SackettDL(1986)Chest89:2s-3sARDS&EBM1972Cochran提出eviden72ARDS&EBM

Sackett将科学资料分为5级Level1:大样本,随机研究课题,结果清晰;假阳性或假阴性的错误很低Level2:小样本,随机研究课题,结果不确定;假阳性和/或假阴性的错误较高Level3:非随机,同期(contemporaneous)控制研究Level4:非随机,历史控制和专家意见Level5:病历,非控制研究和专家意见ARDS&EBMSackett将科学资料分为5级73ARDS&EBM1997肺动脉导管共识会(ThePulmonaryArteryCatheterConsensusConference)提出将科研结果分为5级A:Supportedbyatleasttwolevel1investigationB:Supportedbyonlyonelevel1investigationC:Supportedbylevel2investigationonlyD:Supportedbyatleastonelevel3investigationE:Supportedbylevel4orlevel5evidenceCritCareMed199725:910-925ARDS&EBM1997肺动脉导管共识会(ThePul74ARDS&EBM1995MarinHK提出了ARDS的证据质量和分级标准(TheQualityoftheEvidenceandtheGradingofRecommendationinARDS)

QualityoftheEvidenceLevel1:randomized,prospective,controlledinvestigationLevel2:nonrandomized,concurrent-cohortinvestigation,historical-cohortinvestigation,andcaseseriesofARDSLevel3:randomized,prospective,controlledinvestigationofsepsisorotherrelevantconditionswithpotentialapplicationtoARDSLevel4:casereportsofARDSARDS&EBM1995MarinHK提出了ARDS的75ARDS&EBMGradingofrecommendationA:Supportedbyatleasttwolevel1investigationB:Supportedbyonlyonelevel1investigationC:Supportedbylevel2investigationonlyD:Supportedbyatleastonelevel3investigationUngraded:NoavailableclinicalinvestigationKollefMH1995NEnglJ

Med332:27-37ARDS&EBMGradingofrecommendat76ARDS&EBM应用EBM的原则评价ARDS的诊断,发病和治疗发现了很多问题主要是缺乏前瞻性,随机的,控制的带有清晰的转归结果的研究病死率住院或ICU天数无机械通气天数(ventilator-freedays)ARDS&EBM应用EBM的原则评价ARDS的诊断,发病和治77ARDS的病理生理ARDS的病理生理78PathophysiologyprocessofARDSPathophysiologyprocessofARD79ARDSphysiopathologyARDSphysiopathology80ARDS的非同一性病变导致有创机械通气患者VILI的机理ARDS的非同一性病变导致有创机械通气患者VILI的机理81ARDS&EBM机械通气相关性肺损伤1气压伤2容积伤3剪切力4生物学损伤ARDS&EBM机械通气相关性肺损伤82MechanicalVentilation大量动物实验证明可以损伤正常的肺或加重肺损伤ChiumelloD,MechanicalventilationaffectslocalandsystemiccytokinesinananimalmodelofARDS.AmJRespirCritCareMed1999;157:1721-1725DreyfussD,Mechanicalventilation-inducedpulmonaryedema.Interactonwithpreviouslungalteratons.AmJRespirCritCareMed1995;151:1568-1575DreyfussD,Roleoftidalvolume,FRC,andend-inspiratoryvolumeinthedevelopmentofpulmonaryedemafollowingmechanicalventilation.AmRevRespirDis1993;148:1194-1203DreyfussD,Highinflationpressurepulmonaryedema.Respectiveeffectsofhighairwaypressure,hightidalvolume,andPEEP.AmRevRespirDis1988;137:1159-1164KolobowT,Severeimpairmentinlungfunctioninducedbyhighpeakairwaypressureduringmechanicalventilaton.AmRevRespirDis1987;135:312-315TremblayL,Injuriousventilatorystrategiesincreasecytokinesandc-fosm-RNAexpressioninanisolatedratlungmodal.JClinInvest1997;99:944-952MechanicalVentilation大量动物实验证明83MechanicalVentilationVentilation-inducedlunginjury(VILI)isfunctionallyandhistologicallysimilartoARDSTsunoK:Acutelunginjuryfrommechanicalventilationatmoderatelyhighairwaypressure.JApplPhysiol1990;69:956-961TsunoK:Histopathologicpulmonarychangesfrommechanicalventilationathighpeakairwaypressure.AmRevRespirDis1991;143:1115-1120VerbruggeSJ:SurfactantimpairmentaftermechanicalventilationwithlargealveolarsurfaceareachangesandeffectsofPEEP.BrJAnaesth1998;80:360-364WebbHH:ExperimentalpulmonaryedemaduetoIPPVwithhighinflationpressure.ProtectionbyPEEP.AmRevRespirDis1974;110:556-565MechanicalVentilationVentilat84ARDS&EBM机械通气的循证医学1寻找更合理的PEEP2肺保护通气和允许性高碳酸血症3肺泡复张更加充分4保留自主呼吸的机械通气模式5单肺通气6高频通气7体位治疗8提外膜氧合ARDS&EBM机械通气的循证医学85PEEP动物实验和临床增加PEEP使ARDS的FRC增加,肺顺应性和动脉氧合改善CT扫描,PEEP使不充气的肺组织复张,改善V/QPEEP动物实验和临床86PEEP最近的前瞻性,随机,控制临床研究应用P-V曲线的下反折点,选择高水平PEEP成为降低ARDS病死率的独立因素PEEP最近的前瞻性,随机,控制临床研究87P/Vcurve,introduction:LIPPEEPeffectV1V2PressureVolumeV1V1+V2OpeningpressureNormalARDSAdjustedPEEPRecruitingeffectP/Vcurve,introduction:LIPPE88ARDS的治疗与循证医学课件89PEEP由于缺少前瞻性,控制性的临床研究,目前只有1个Level2和多个level4的研究结果因此ARDS的PEEP疗效的推荐级别是C级(GradeC)用何种方法选择适宜的PEEP(P-V曲线,氧合指标)?前瞻性,随机的控制的研究(比较标准PEEP和高PEEP伴用RM的疗效)由ARDSNetwork正在进行PEEP由于缺少前瞻性,控制性的临床研究,目前只有1个Lev90Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia最初的回顾性和前瞻性、非控制性研究有两个（分别50个、53个ARDS病例），使用小潮气量定压通气，病死率明显低于APCHE-II评分的预测死亡率（16%vs39.6%，26.4%vs53.3%)引发了5个重要的前瞻性、随机、控制性的I级研究HicklingKG，1990IntensiveCareMed16：372-377HicklingKG，1994CritCareMed22：1568-1578Lung-protectiveventilationwi91ARDS的治疗与循证医学课件92Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia其中三个阴性结果共有288病例与共识会推荐的平台压(Pplat)相比,三个研究结果常规机械通气组的Pplat仅略有增高(26.8cmH2O,31.7cmH2O,30.6cmH2O)常规通气组和保护策略组PEEP均未达到共识会推荐的水平(10-15cmH2O)以上问题可能影响实验结果Lung-protectiveventilationwi93Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia两个阳性结果的实验共有914个病例常规通气组的Pplat高于其他实验(36.8cmH2O,34cmH2O)Amato应用保护性通气,根据P-V曲线下反折点选择PEEP水平(16.4cmH2O),加以RM(30-40cmH2OCPAP,40s),病死率明显降低(38%)问题是常规通气组病死率(72%)高于其他研究Lung-protectiveventilationwi94Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapniaARDSNetwork的研究大样本、前瞻性、随机性、控制的、结果清晰的研究保护性通气可以降低病死率(31vs40%)另一个前瞻性、随机性控制研究证明保护通气可减轻ARDS的炎性反应

RanieriVM1999，JAMA282：54-61Lung-protectiveventilationwi95Lung-protectiveventilationwithpermissivehypercapnia对于严重ARDS，2个level1的临床研究为应用保护性通气提供了A级的证据保护性通气的原则减少潮气量，降低气道峰压精细的选择PEEP水平（根据P-V，？）允许性高碳酸血症Lung-protectiveventilationwi96完全自主呼吸模式动物实验油酸诱发的ALI，BiPAPorAPRV与PSVorCMV,PCV比较,保留自主的模式更有利于V/Q前瞻性临床研究24例ARDS应用自主呼吸加APRV与PSV或无自主呼吸APRV相比,V/Q,氧合改善明显PutensenC1994,AmJRespirCritCareMed150:101-108PutensenC1999,AmJRespirCritCareMed159:1241-1248完全自主呼吸模式动物实验97完全自主呼吸模式第一个前瞻性、随机的临床研究30例ALI，1组APRV加自主呼吸2组PCV72h后，APRV脱机结果：维持自主呼吸可减少镇静剂，机械通气时间，ICU住院时间自主呼吸+APRV的临床实验是Level2，C级推荐用于ARDSPutensenC2001.AmJRespirCritCareMed164:43-49完全自主呼吸模式第一个前瞻性、随机的临床研究98单肺通气(IndependentLungVentilation)

单肺通气必须使用双腔气管插管使用1或2个型号完全相同的呼吸机适用与单肺病变一侧肺炎肺挫伤单侧严重气胸单肺通气(IndependentLungVentila99单肺通气(IndependentLungVentilation)由于缺少前瞻性、随机对照研究，仅有系列的病例报道临床应用ILV仅有Level5的证据临床应用的推荐意见是E级单肺通气(IndependentLungVentila100高频通气（High-frequencyventilation）为了避免机械通气相关性肺损伤，HFV是另一种经验尝试减少潮气量减少气道压力增加呼吸频率加喷射或振荡改善肺泡通气高频通气（High-frequencyventilatio101高频通气（High-frequencyventilation）动物实验HFV可以改善氧合和肺功能KrishnanJA，2000Chest118：795-807临床实验2个早期的前瞻性、随机研究（113例和309例），HFV与多种呼吸模式比较nobenefit

CarlonGC，1983Chest84：551-559HurstJM，1990AmSurg211：486-491高频通气（High-frequencyventilatio102高频通气（High-frequencyventilation）一项90例ARDS的前瞻性、非随机的临床研究表明HFV可以改善气体交换，降低气道压力GluckE，1993Chest103：1413-1420一项17例重症ARDS的初步研究（pilotstudy）提示HFV+间断RM可以改善氧合

FortP，1997CritCareMed25：937-947HFV用于ARDS无推荐级别，自相矛盾的结果说明需要前瞻性、随机、对照研究

高频通气（High-frequencyventilatio103生活周刊2003,6,9(23期)生活周刊2003,6,9(23期)104ARDS的治疗与循证医学课件105俯卧位通气（PronePosition）AshortfilmshowingpronepositioninSARSpatients俯卧位通气（PronePosition）Ashort106俯卧位通气（PronePosition）1976年PiehlM首次描述俯卧位可以改善ARDS的氧合

PiehlM，1976CritCareMed4：13-14随后的非控制性研究表明，60-80%的ARDS病人可以短崭地改善氧合

BlanchL，1997IntensiveCareMed23：1033-10392个前瞻性、非对照性研究表明，ARDS患者长时间（10-20h）的俯卧位通气，与其他的结果一致FeidrichP，1996AnesthAnalg83：1206-1211俯卧位通气（PronePosition）1976年Pieh107俯卧位通气（PronePosition）2001年Gattinoni完成了多中心、大样本、前瞻性、随机对照研究304例ALIorARDS,随机分为2组(各152例)俯卧位，大于6h/日,10天

俯卧位的氧合指数明显高于仰卧位衰竭器官数，病死率无显著差异(21%vs25%,PP组死亡的RR0.84通过在此之后的分层分析(Posthocanalysis)发现P/F<88,10天死亡率23%vs47%,RR=0.49需要设计另一个研究以区分PP在ARDS中的作用LucianoGattinoni,2001NEnglJMed345:568-573

俯卧位通气（PronePosition）2001年Gatt108俯卧位通气（PronePosition）Level1的研究结果提示PP对治疗ARDS无效,属于B级推荐意见,反对常规用于ALI但随后对此项研究的分层分析提出,C级推荐意见,PP仅适用于重症ARDS进一步研究应包括;PP是否重症ARDS有效?长时间应用对预后的影响?俯卧位通气（PronePosition）Level1的109体外膜氧合(ECOM)1979年Zapol,90例ARDS患者前瞻性、随机、对照研究生存率，ECMO组与常规组无显著差异（10%vs8%）阴性结果的原因可能有静脉-动脉的灌注影响到肺的灌注平均气道压过高大量血液丢失(2.5升/日)ECOM5天后,肺功能不能改善ZapolWM,1979JAMA242:2193-2196体外膜氧合(ECOM)1979年Zapol,110体外膜氧合(ECOM)1986年非随机对照研究43例ARDS静脉-静脉ECMOECMO与常规治疗相比明显提高生存率(49%)

GattinoniL，1986JAMA256：881-886

1994年前瞻性、随机、对照研究40例ARDS静脉-静脉ECMO30天生存率ECMO组33%，常规组40%无任何疗效

MorrisAH，1994AmJRespirCritCareMed149：295-305体外膜氧合(ECOM)1986年非随机对照研究111体外膜氧合(ECOM)多数采用临床准入指征的病例研究显示，ECMO增加氧合，可以提高重症ARDS的存活率（50-81%）

LewandowskiK，1997IntensiveCareMed23：819-835随机的临床研究新生儿，有准入标准，ECMO存活率明显提高但原发病与成人不同

UK-CollaborativeECMOTrailGroup，1996Lancet348：75-82体外膜氧合(ECOM)多数采用临床准入指征的病例研究显示，E112体外膜氧合(ECOM)2个Level2前瞻性、随机对照研究和准入标准，提供C级建议，不应常规使用ECMO治疗ARDS病例研究（Level5），有准入标准（PaO2<50mmHgorSaO2<90,FiO2=1,PEEP>10cmH2O)显示ECMO可以用于严重低氧血症的抢救治疗(E级)体外膜氧合(ECOM)2个Level2前瞻性、随机对照研113Recruitmentmaneuver女性32y链球菌严重感染合并ARDSPCV,FiO2=1,PEEP5-14.5cmH2OICU5days,PaO221-270mmHgRMPEEP40cmH2O，PCV20cmH2O，TotalP60cmH2O，Inspirtime3secs2min/time，视病情反复使用RMH后，PEEP维持在25cmH2O，防止肺泡再塌陷，PEEP水平明显高于PV曲线下拐点Recruitmentmaneuver女性32y链球114RecruitmentmaneuverRM后氧合明显改善VT明显增10天后脱机，16天后出院严重ARDS仅靠PEEP不能完全开放肺泡，需要高压力的RM，RM后需用高PEEP维持肺泡开放，PV曲线不能提供准确的PEEP信息

BenjaminD，CritCareMed200028：1210-1216RecruitmentmaneuverRM后氧合明显改善115Recruitmentmaneuver如何开放肺泡？正常情况下，呼吸末跨肺压（transpulmonarypressures）约10cmH2O就足以保证肺泡开放如果肺泡表面物质缺乏或受损，跨肺压需要25cmH2O，才能保持肺泡开放，意味着气道压>60cmH2O心脏增大或腹压增高时,末端的肺泡开放压更高

JeanJ,2002AmJRespirCritCareMed165:1182-1186Recruitmentmaneuver如何开放肺泡？116StrategiesofoptimizedalveolarrecruitmentSustainedhighpressurerecruitmentmaneuversGreaves.Indicatethat30cmH2OtranspulmonarypressureisneededtorecruithealthylungsthatareatelectasicGattinoni.Needed46cmH2OpeakairwaypressuretorecruitcollapsedlunginARDSSjostrand.Needed